-->
|
УЧАЩАЮЩАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Течение послеоперационного периода больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, по данным различных источников до 50% случаев осложняется различными нарушениями ритма и проводимости сердца [4, 6, 9, 21]. Причинами аритмий ряд авторов считает механическое повреждение миокарда, медикаментозное воздействие на функцию синусового или атриовентрикулярного узлов и/или нарушение кровотока в артериях, питающих эти образования [4, 6, 9]. В число самых неотложных целей при лечении аритмий входит сохранение и/или восстановление последовательного сокращения камер сердца, а также эффективная синхронизация возбуждения кардиомиоцитов в течение сердечного цикла [1, 4, 10, 11, 13, 18, 21]. Нередко нарушения ритма сердца резистентны к медикаментозной терапии, существуют противопоказания к применению антиаритмических препаратов, поэтому наряду с попытками применения новых лекарственных препаратов ведутся поиски путей подбора оптимальных режимов временной электрокардиостимуляции (ЭКС) [4, 9, 12, 16, 18, 21]. Современные универсальные системы ЭКС обеспечивают такой набор параметров стимуляции и детекции, которые могут видоизменяться в соответствии с индивидуальными потребностями организма больного в каждом конкретном случае, что дает возможность их широкого применения в практике отделений кардиореанимации и интенсивной терапии. При достаточной изученности принципов лечение нарушений ритма, до настоящего времени нет единого подхода к решению этой проблемы. Целью работы стало изучение влияния различных режимов учащающей электрокардиостимуляции сердца на гемодинамику и кислородтранспортную функцию крови в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Настоящее исследование основано на клиническом анализе применения ЭКС, выполненных в отделе кардиохирургии РНЦХ РАМН у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Обследовано 145 пациентов, 99 мужчин (68%) и 46 (32%) женщин в возрасте от 5 до 75 лет (средний возраст составил 42±7 лет). Подавляющему большинству наблюдаемых больных были выполнены сложные реконструктивные операции на сердце: 142 с использованием искусственного кровообращения, 3 больным - без. Наиболее представительными были группы больных с ишемической болезнью сердца (29%), с врожденными (22%) и приобретенными (38%) пороками сердца. В 13 случаях (8%) ЭКС проводилась на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации. ЭКС выполняли двухкамерными мультипрограммируемыми стимуляторами через электроды, подшитые к миокарду правых отделов сердца во время операции либо через эндокардиальные [14] или чреспищеводные [5] электроды, установленные в отделении кардиореанимации. В нескольких случаях стимуляция выполнялась через сочетание мио- и эндокардиальных электродов. Стимуляция проводилась в асинхронном режиме и в режиме «по требованию» с частотой на 23±4,5% превышающей исходную величину [8, 12, 18]. Оценка показателей гемодинамики (ГД) и кислородтранспортной функции крови (КТФК) проводилась в процессе мониторно-компьютерного наблюдения [3] непосредственно перед ЭКС и через 30 минут после начала процедуры. 125 больным исследования проводились с использованием метода термодилюции, 20 - с использованием метода разведения электроимпедансных индикаторов, разработанным в отделении кардиореанимации РНЦХ РАМН [7]. Дозы кардиотонической поддержки, фракция ингалируемого кислорода, гемоглобин, температура тела больного во время исследования не изменялись. Электролитный состав плазмы крови находился в пределах нормы. Показаниями к проведению учащающей ЭКС у кардиохирургических больных явились различные виды брадикардий и атриовентрикулярных (АВ) блокад со снижением ЧСС менее 50 уд/мин, сопровождающиеся различными нарушениями гемодинамики (табл. 1). Таблица 1. Распределение режимов стимуляции при различных видах брадикардий.
здесь и далее ЭКС ж, ЭКСп и ЭКСд - желудочковая, предсердная и двухкамерная электрокардиостимуляция, соотвественно, * - некоторым пациентам проводились различные виды ЭКС ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Для определения оптимального режима ЭКС в зависимости от вида аритмии мы сравнили показатели ГД и КТФК на фоне собственного ритма и различных видов ЭКС, исключив группы больных с бради-систолической формой фибрилляции (ФП) или трепетания предсердия (ТП) и с АВ-блокадой II-III степени, т.к. в этих случаях проведение предсердной стимуляции невозможно [9, 11] (табл. 2). Результаты сравнения изменений параметров ГД и КТФК при однокамерной стимуляции желудочков и предсердий с одной частотой представлены в табл. 3. Таблица 2. Распределение больных с брадикардиями при сравнении ЭКСж и ЭКСп.
Таблица 3. Показатели ГД и КТФК на фоне ЭКСп и ЭКСж у больных с синусовой и узловой брадикардией (M±m).
здесь и далее, САД - систолическое АД, ПАД - пульсовое АД, ДПП - давление в правом предсердии, ДЗЛК - давление закрытия легочных капилляров, СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс, НКПЖ, НКЛЖ, ИУРПЖ и ИУРЛЖ - насосные коэффициенты и индексы ударной работы правого и левого желудочков, соответственно, pO2 и sO2 - парциальное давление и насыщение кислородом крови, АВРО2 - аретриовенозная разница по кислороду, ТО2 и ПО2 - транспорт и потребление кислорода, * - достоверные (p<0,05) изменения по сравнению с исходным состоянием. Применение учащающей ЭКС предсердий у больных с нарушением функции синусового узла при сохраненной АВ проводимости приводило к достоверному увеличению практически всех параметров ГД и КТФК. В этих случаях отмечается лучшая производительность ЛЖ, увеличение насосного коэффициента на 50%, ударной работы на 22%, что проявляется более высокими значениями сердечного и ударного индексов, среднего и пульсового АД, снижением величины давления в правом предсердии (на 20%) и давления заклинивания легочных капилляров (на 20%). Отражением улучшения гемодинамики служат показатели КТФК. При ЭКСп достоверно (p<0,05) снижается артериовенозная разница по кислороду (на 10%), и на 25% возрастает доставка кислорода тканям. При любых брадикардиях, исключая ФП и ТП, возможна синхронизация работы предсердий и желудочков методом двухкамерной ЭКС (ЭКСд) [9, 11]. Распределение пациентов для сравнения ЭКСж и ЭКСд в зависимости от нозологических форм представлено в табл. 4. Изменение показателей ГД и КТФК при проведении ЭКСж и ЭКСд представлено в табл. 5. Таблица 4. Распределение больных с брадикардиями при сравнения ЭКСж и ЭКСд.
Таблица 5. Показатели ГД и КТФК на фоне ЭКСж и ЭКСд у больных с синусовой, узловой брадикардией и АВ-блокадой II-III степени (M±m).
При учащающей ЭКСд у больных с нарушением АВ проводимости по сравнению с ЭКСж отмечается улучшение производительности ЛЖ (насосного коэффициента на 37%, ударной работы на 15%), что проявляется более высокими величинами сердечного и ударного индексов, среднего и пульсового АД, снижением величин давления в правом предсердии (на 18%) и давления заклинивания легочных капилляров (на 14%). Интегральным отражением улучшения гемодинамики при ЭКСд являются показатели КТФК: артериовенозная разница по кислороду снижается на 21% и доставка кислорода тканям возрастает на 14%. Так же как ЭКСп, ЭКСд нормализует порядок возбуждения и сокращения камер сердца, что приводит к улучшению параметров ГД и КТФК. Этого не происходит на фоне применения учащающей ЭКСж, ухудшающей состояние больного. В качестве иллюстрации приводим клинический пример: Б-ная Л., 35 лет, и/б № 447439. Д-з. Врожденный порок сердца, АВК. Была выполнена радикальная коррекция порока. В раннем послеоперационном периоде у больной развилась АВ блокада III степени. Начата ЭКСд в режиме DDD с частотой 90 в минуту. На этом фоне показатели гемодинамики и кислородтранспортной функции крови в пределах нормы. Было выполнено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование функции сердца при различных режимах ЭКС (двухкамерной и желудочковой). По данным ЭхоКГ во время проведения ЭКСж и ЭКСд на фоне полной поперечной блокаде после операции радикальной коррекции тетрады Фалло. На рис. 1а хорошо виден поток регургитации (Р) на митральном клапане, сниженный объем ЛЖ во время ЭКСж и нормальная функция сердца во время ЭКСд (рис. 1б). Через сутки больная была переведена в хирургическое отделение на фоне ЭКСд.
Рис. 1. Регургитация (Р) на митральном клапане при проведении ЭКСж (а) и ЭКСд (б). При сравнении параметров гемодинамики и кислородтранспортной функции крови при проведении учащающей ЭКС для купирования брадикардий различного генеза отмечено, что на фоне ЭКСп увеличивается производительность сердца, в результате чего возрастает сердечный индекс, пульсовое и среднее АД, снижается преднагрузка. Стабилизация гемодинамики улучшает показатели КТФК: уменьшается артериовенозная разница по кислороду, улучшается доставка кислорода к тканям и повышается его потребление, возрастают показатели pO2 и sO2 смешанной венозной крови. Двухкамерная стимуляция, хотя и в меньшей степени, чем предсердная, приводит к улучшению показателей общей гемодинамики, увеличивает производительность сердца и улучшает доставку кислорода тканям. В обоих случаях стимуляция правого предсердия или синхронизация возбуждения желудочков с собственной активностью предсердий восстанавливает нормальную последовательность сокращения миофибрилл камер сердца. Это увеличивает силу сокращений миокарда и увеличивает вклад предсердий в заполнение желудочков кровью. На фоне желудочковой стимуляции при узловой и синусовой брадикардии отмечается снижение производительности сердца, что приводит к падению сердечного и ударного индексов снижению пульсового АД. Возрастает преднагрузка, ухудшаются показатели транспорта кислорода. Эти выводы хорошо иллюстрируют графики сравнения изменений сердечного индекса (рис. 2) и насосного коэффициента левого желудочка (рис. 3) при различных видах ЭКС с этими показателями на фоне собственного ритма. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Одной из причин ухудшения гемодинамики при проведении ЭКСж является наличие ретроградного вентрикулоатриального (ВА) проведения возбуждения, в результате чего нарушается последовательность возбуждения и сокращения миокарда желудочков и предсердий. Это в свою очередь сопровождается ненормальным и недостаточным заполнением желудочков кровью в диастолу. Отсутствие вклада синхронизированной систолы предсердий в работу желудочков снижает работу сердца почти на 25% и более [15, 17]. В некоторых случаях при ЭКСж, когда навязанная частота приближается к частоте собственного ритма, может возникнуть явление альтернации ритма. Это явление характеризуется неравномерностью сокращений желудочков от цикла к циклу, что в конечном итоге отрицательно влияет на работу сердца в целом. Обусловлено оно сменой водителя ритма и проявляется в виде изменения силы сокращений - непостоянстве ударного выброса и неравномерной амплитуде систолического АД. Поэтому коррекция ритма ЭКС в первую очередь должна быть направлена на оптимизацию хронотропии и величины сердечного выброса. Другая причина ухудшения гемодинамики при ЭКСж - аномальное распространение возбуждения в миокарде желудочков от очага эктопического возбуждения, где фиксирован стимулирующий электрод, диссоциацией и интерференцией ритма предсердий и желудочков, и, как следствие этого, рассогласованием фаз систолы и диастолы предсердий и желудочков. Применение ЭКСп при дисфункции синусового узла или синусовой брадикардии с нормальным АВ проведением и ЭКСд в случае нарушения нормальной функции синусового узла в сочетании с АВ блокадой в широкой практике ограничивается малым использованием мио- или эндокардиальных электродов, а также отсутствием наружных клинических двухкамерных мультипрограммируемых стимуляторов. Поэтому на практике чаще всего применяется ЭКСж, хотя общеизвестно, что применение этого вида ЭКС при скомпрометированном миокарде может способствовать снижению сократительной функции миокарда (что в специальной в литературе описывается как «pacemaker syndrome»), а также быть причиной возникновения пароксизмов суправентрикулярных или желудочковых тахикардий. В тоже время появление при ЭКС отрицательной внутрисердечной гемодинамики может быть диагностическим критерием выраженного повреждения миокарда и значительного снижения его резервных возможностей и сократительной функции [15, 19, 20]. При сравнении параметров гемодинамики и кислородтранспортной функции крови при проведении учащающей ЭКС при брадикардиях различного генеза отмечено, что на фоне ЭКСп увеличивается производительность сердца, в результате чего возрастает сердечный индекс, пульсовое и среднее АД, снижается преднагрузка. Стабилизация гемодинамики улучшает показатели КТФК: уменьшается артериовенозная разница по кислороду, улучшается доставка кислорода к тканям и повышается его потребление, возрастают показатели pO2 и sO2 смешанной венозной крови [19]. ВЫВОДЫ 1. Временная электрокардиостимуляция - метод выбора при лечении нарушений ритма и проводимости сердца у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. 2. Положительными качествами электрокардиостимуляции являются: быстрота воздействия, хорошая переносимость, отсутствие аллергических реакций, неограниченность времени проведения, возможность сочетания ее с медикаментозной терапией и различными методами вспомогательного кровообращения. 3. Наиболее эффективным режимом учащающей электрокардиостимуляции сердца при сохраненной атриовентрикулярной проводимости является предсердная стимуляция, приводящая к возрастанию сердечного индекса на 30%, увеличению ударной работы правого и левого желудочков на 15%, снижению преднагрузки сердца и нормализации кислородтранспортной функции крови. 4. Желудочковая электрокардиостимуляция оказывается эффективной при атриовентрикулярных блокадах II-III степени, брадисистолической форме фибрилляции предсердий. При синдроме слабости синусового узла (узловой или синусовой брадикардии) ее следует использовать кратковременно, в связи с отрицательным воздействием на функцию миокарда, приводящем к снижению ударного индекса на 15-20%, работы желудочков сердца и возрастанию давления их наполнения. 5. Двухкамерные режимы электрокардиостимуляции позволяют синхронизировать ритм электрокардиостимулятора с собственной активностью предсердий, проводить коррекцию ритма сердца при наличии сложных патологических изменений в проводящей системе сердца и является методом выбора при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости. ЛИТЕРАТУРА 1. Антюфьев В.Ф. Гемодинамика неритмично работающего сердца (механизмы сердечной недостаточности при аритмиях). – М: Виктор 1995 г. 2. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. и др. Применение электрической стимуляции сердца при синдроме слабости синусового узла: достижения и дискутабельные вопросы // Кардиология, 1987, №7. 3. Еременко А.А. Мониторнокомпьютерное наблюдение за состоянием гемодинамики больных после операций на открытом сердце. Дисс. к.м.н. М., 1982. 4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца С-Пб: Гиппократ, 1992. 5. Римша Э.Д., Киркутис А.А. Методика чреспищеводной электрической стимуляции желудочков в клинике // Кардиология, 1984, №12. 6. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца, М: Медицина, 1972. 7. Чаус Н.И. Клиническая значимость метода разведения электроимпедансных индикаторов в оценке системной и внутрисердечной гемодинамики у больных, оперированных на открытом сердце. Дисс. к.м.н. М., 1994 г. 8. Шальдах М. Электрокардиотерапия. С-Пб, 1992. 9. Barold S.S. Cardiac pacing in special and complex situation. Indications and modes of stimulation. // Cardial Clin (US), №v. 1992, 10(4) p.573-91. 10. Benchimol A. Cardiac functions during electrical stimulation of the heart: Effect of exercise and drugs in patients with permanent pacemaker // Amer.J.Cardiol. 1966, Vol.17, p. 27-42. 11. Bernstein A.D, Parsoune T.V. Strategies for mode selection in antybradyarrhythmia pacing // Cardiol Clin (US), №v 1992 10(4) p.719-34 12. Furman S., Escher D.J. Principles and techniques of cardiac pacing - NY etc. (US)/ Harper & Row, 1970. 13. Fyke FE. Why not simple ventricular pacing? The hemodinamics of cardiac pacing for non cardiologists. - Miss State Mad Assoc(US), №v.1992, 3 (11), p.385-91. 14. Jafri S.M., Kruse J.A. Temporary transvenous cardiac pacing // Crit. Care Clin (US) Oct. 1992, 8(4), p.713-25... 15. Kargul W, Gasior Z, Zojac T, Pruski M. Effect of ventricular and sequential stimulation on the left-ventricular function // Kardiol Pol.(Poland), Jul.1992, 37(7), p.8-12. 16. Kusumoto Fred M., Goldschlager N. Pacemakers: Types, Function, and Indications // Seminars in Cardiothwacic and Vascular Anesthesia, Vol 4, No 3 (September), 2000: pp 122-137 17. Machejek J. Occurence of retrograde conduction after ventricular stimulation with the VVI pacemaker // Wiad Lek (Poland) May 1992, 45/9-19, p.32 18. Markewitz A., Hemmer W. Manual of Pacemaker Therapy - Munchen, Verlagsgeellschaft mbH. 19. Samet P., Castillo C., Bernstein W.H. Hemodynamic consequences of atrial and ventricular pacing in subjects with normal hearts // Amer. J.Cardiol. 1966 Vol.18, N 4, p.522-525. 20. Samet P., Castillo C., Bernstein W.H. Hemodynamic consequences of sequential atrioventricular pacing in cardiac pacing // Amer. J. Cardiol 1968. Vol.21.,N.2, p.207-212. 21. Trankina Mark F. Temporary Pacemakers // Seminars in Cardiothoradc and Vascular Anesthesia, Vol 4, No 3 (September), 2000: pp 152-161. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |