НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ВО ВРЕМЯ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

Ключевые слова нарушения ритма сердца, ишемия миокарда, холтеровское мониторирование ЭКГ

Key words cardiac arrhythmias, myocardial ischemia, Holter monitoring of ECG

Аннотация Изучены возможности Холтеровского мониторирования в диагностике нарушений ритма сердца, связанных с ишемией миокарда

Annotation The potentialities of Holier monitoring in the diagnostics of cardiac arrhythmias due to myocardial ischemia are studied.

Автор Тихоненко, В. М.

Номера и рубрики ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 27-32 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Внезапная смерть (ВС) во время приступа стенокардии чаще всего связана с развитием фатальных аритмий, возникающих на фоне острой ишемии миокарда (ИшМ). Вследствие этого, понятен интерес многих авторов к изучению нарушений ритма (НРС) и проводимости, появляющихся на фоне транзиторной ишемии миокарда («ишемических изменений»). Исследуется их распространенность при разных формах стенокардии, характер, связь с особенностями ИшМ [3, 5, 6].

Известно, что при наличии «ишемических» аритмий значительно ухудшается прогноз заболевания [3], что делает их появление важным независимым прогностическим фактором. Значение «ишемических» НРС и проводимости заключается в том, что это один из немногих случаев, когда врачу известна этиология аритмий, что может определять тактику лечения пациента. Ряд авторов показывает, что при подобных нарушениях эффективная антиангинальная терапия может у большинства больных давать хороший антиаритмический эффект [4].

Однако, до настоящего времени неясна даже частота различных НРС при приступах стенокардии. Недостаточно изучены возможности разных методов диагностики при выявлении таких НРС.

Цель работы - изучить распространенность «ишемических» нарушений ритма и проводимости при различных формах стенокардии, возможность их выявления с помощью разных методов, зависимость частоты появления от тяжести заболевания, выраженности ИшМ и патогенеза приступов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследована группа из 220 больных стенокардией, госпитализированных в клинику НИИ кардиологии вследствие развития дестабилизации стенокардии (140 пациентов) или для планового подбора лечения (80 больных) при стабильной стенокардии напряжения (СН). Среди пациентов было 29 женщин и 191 мужчина в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 50,6±0,7 лет). Из 140 пациентов с нестабильной стенокардией у 60 была нестабильная СН, у 50 - нестабильная стенокардия напряжения и покоя (СНП) и у 30 диагностирована изолированная стенокардия покоя (СП) без приступов СН.

115 больных перенесли в прошлом (не менее чем за 3 месяца до обследования) инфаркт миокарда, в том числе 59 -трансмуральный. У 35 больных наблюдалась умеренная артериальная гипертензия с цифрами АД не выше 180/100 мм. рт.ст.

В рамках общеклинического обследования всем пациентам проведено суточное Холтеровское ЭКГ-мо-ниторирование на системе с полной записью ЭКГ («Кардиотехника-4000», фирма ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург) и велоэргометрия по ступенчато-возрастающей методике, начиная с мощности 25 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 2 мин. на системе Schiller (Швейцария).

У всех больных во время мониторирования или ВЭМ наблюдались ишемические изменения ЭКГ, наличие которых определялись при появлении элевации сегмента ST или плоской и косонисходящей депрессии ST на 1 мм. и более косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм. и более длительностью не менее 1 мин.

Ишемическими смещениями ST считались только те, которые появлялись без значимых изменений комплекса QRS («первично») и развивались за время не менее 10 сек. При мониторировании для выделения эпизодов ИшМ считался обязательным еще один признак - максимальная величина смещения ST в эпизоде должна была быть в 3 раза больше чем среднеквадратичное отклонение спонтанных колебаний смещения сегмента ST в течение суток.

Для обнаружения НРС использовались результаты автоматического анализа данных мониторирования или ВЭМ, дополненные врачебным просмотром записи. О наличии связи НРС с эпизодами ИшМ судили при достоверном (р<0,05) увеличении числа аритмических комплексов по сравнению с периодами вне ИшМ.

В настоящем исследовании для улучшения выявления НРС, связанных с эпизодами ИшМ, данные мониторирования и нагрузочных проб были повторно проанализированы независимым «экспертом» - врачом, который не проводил первичного анализа. Для диагностики вазоспастической СП использовали описанные ранее [1] признаки: появление элевации сегмента ST во время эпизода ишемии, появление ИшМ без предшествующего увеличения ЧСС, наличие «феномена прохождения через ишемию» и значительных (более 25 уд. в мин.) колебаний пороговой ЧСС или выраженных колебаний индекса Робинсона (произведения «пульс*дав-ление») при развитии эпизодов ИшМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

«Ишемические» НРС и проводимости были обнаружены у 65 больных (29,5%). Наблюдалось два варианта связи нарушений с эпизодами ИшМ. У 31 пациента (48%) во время транзиторной ИшМ появлялись нарушения, которых не было вне эпизодов. В основном, это были пароксизмы желудочковой [3] или наджелу-дочковой (6) тахикардии, эпизоды остановки синусового узла [3] и транзиторные нарушения внутрижелу-дочкового проведения (13 случаев). У остальных 34 пациентов во время эпизодов смещения сегмента ST встречались те же нарушения, что и в остальное время суток, но во время эпизодов ишемии миокарда число этих НРС (в основном - экстрасистол) резко (в 5-27 раз) увеличивалось.

С помощью ВЭМ «ишемические» нарушения ритма и проводимости были выявлены у 35 человек, а с помощью суточного мониторирования — у 64 пациентов. У одного больного желудочковые экстрасистолы высоких градаций (парные, групповые) появлялись только во время ВЭМ при нагрузке, близкой к субмаксимальной, тогда как в обычной деятельности при нагрузках меньшей интенсивности «ишемические» аритмии не были зарегистрированы.

Чувствительность ВЭМ в выявлении «ишемичес-ких» нарушений ритма и проводимости составила 53,8%, а мониторирования - 98,5%. Объяснением столь низкой чувствительности ВЭМ является тот факт, что у большинства больных ишемические аритмии появляются не при каждом эпизоде ИшМ, только при некоторых, чаще всего наиболее выраженных (рис. 1).

При Холтеровском мониторировании чаще всего регистрируется более чем один эпизод ИшМ, вследствие чего вероятность обнаружения «ишемических» аритмий возрастает. В среднем у каждого из 220 больных выявлено 3,65±0,23 эпизода, тогда как только 1,98±0,13 из них сопровождались появлением нарушений ритма и проводимости.

При анализе данных Холтеровского мониторирования обращает внимание, что по результатам автоматического анализа суточной ЭКГ (графики смещения ST и числа аритмий) можно было выявить связь нарушений ритма с эпизодами ИшМ только в 33 случаях. У остальных больных для обнаружения «ишемических» нарушений ритма и проводимости требовался подробных визуальный просмотр ЭКГ во время эпизодов ишемии. Примечательно, что врачи, проводящие просмотр данных мониторирования, в рабочем порядке обнаружили «ишемические» аритмии только у 49 больных (75%) - у остальных 16 пациентов они были идентифицированы только при детальном повторном анализе записей.

Выявленная в исследовании частота «ишемических» нарушений ритма и проводимости несколько выше обычно приводимых в литературе, что может быть связано как с более детальным анализом записей (повторный просмотр результатов двумя независимыми врачами практически исключал возможность пропуска), так и с более тяжелым контингентом больных, включенных в исследование (значительное число больных нестабильной стенокардией). Для оценки связи «ишемических» аритмий с тяжестью заболевания отдельно проанализированы данные у больных с различными клиническими формами стенокардии. Результаты приведены в табл. 1. Показано, что у больных стабильной СН они выявлялись достоверно реже - в 15% случаев, чем у больных нестабильной СН, больных СНП и СП (33,3%, 40% и 43,3% соответственно, р<0,05). Наиболее часто обнаруживались желудочковые экстрасистолы - у 36 пациентов (16,4%), причем при стабильной СН они также наблюдались достоверно реже (в 11,2% случаев, р<0,05). У трех больных зарегистрированы пароксизмы желудочковой тахикардии - все они имели приступы СП. Нарушения внутрижелудочкового проведения связанные с эпизодами ИшМ наблюдались у 14 больных (6,4%). Частота их появления была достоверно выше у больных с приступами СП (12% и 16,7% соответственно в группах СНП и СП), чем у больных стабильной СН (1,3%, р<0,05 ). Местная внутрижелудочковая блокада (уширение комплекса QRS до 0,12 с. без четких признаков блокады ножек пучка Гиса) выявлена в 3,7% случаев, блокада ножек пучка Гиса — несколько реже -в 2,7% случаев.

Наджелудочковые «ишемические» аритмии встречались у 19 пациентов (8,6%). Они также значительно чаще наблюдались при нестабильной СН (10%), СНП (14%) и СП (16,6%), чем при стабильной СН (1,3%, р<0,05). Наряду с наджелудочковыми экстрасистолами у 6 больных наблюдались пароксизмы МА и наджелу-дочковой тахикардии. У трех больных во время эпизодов «ишемических» изменений ЭКГ наблюдалась остановка синусового узла с паузами более 2,5 секунд, появление выскальзывающего узлового ритма с резким падением ЧСС, то есть нарушения, характерные для дисфункции синусового узла, хотя вне эпизодов ишемии эти признаки дисфункции отсутствовали (транзиторная ишемическая дисфункция синусового узла) [2].

Большая частота «ишемических» нарушений ритма и проводимости при более тяжелых формах стенокардии - нестабильной СН и, особенно, у больных с приступами СП - может быть связана с более тяжелой ишемией миокарда, развивающейся у таких больных. Для проверки этого предположения проанализирована выявляемость нарушений во время эпизодов транзитор-ной ишемии, одинаковых по условиям возникновения (приступы СП), но отличающихся по особенностям ишемических изменений ЭКГ.

Всего у 80 больных с приступами СП «ишемичес-кие» нарушения ритма и проводимости встретились у 33 (41,3%). Зависимость частоты нарушений от направления смещения сегмента ST показана на рис. 2. Можно видеть, что при приступах СП с элевацией ST (стенокардия Принцметала) «ишемические» нарушения ритма и проводимости встречаются значительно чаще (85%), чем при приступах СП с депрессией ST (26,7%, р<0,05). Достоверно чаще наблюдаются желудочковые экстрасистолы ( 45% и 8,3%, р<0,05), нарушения внутрижелудочкового проведения (45% и 3,3%, р<0,05). Пароксизмы желудочковой тахикардии встречались только при стенокардии Принцметала. Всего нарушения ритма и проводимости на уровне желудочков сердца обнаружены при стенокардии Принцметала в 80% случаев, тогда как при СП с депрессией ST только в 10% (р<0,01).

У больных стенокардией Принцметала нередко каждый из многочисленных приступов сопровождался появлением нарушений ритма (рис. 3). При стенокардии Принцметала наблюдались характерные только для этой формы нарушения - появление QS-зубца в синусовых комплексах вследствие электронегативности ишемизированного участка миокарда (у 2 больных, 10%) и «реперфузионные» аритмии (у 5 больных, 25%), о наличии которых судили при появлении желудочковых аритмий перед окончанием приступа - после их появления элевация ST быстро исчезала. Наличие таких аритмий позволяет подтвердить полную транзиторную окклюзию коронарной артерии, наблюдающуюся при этой форме стенокардии [5].

Частота появления «ишемических» нарушений ритма и проводимости на уровне желудочков сердца зависела не только от направления, но и от величины депрессии сегмента ST (рис. 4). В частности, у больных, у которых приступы СП сопровождались депрессией ST на 180 мкВ и более, желудочковые аритмии наблюдались в 28,5% случаев, тогда как при меньшей величине депрессии ST - только в 12,6% (р<0,05).

Можно сделать вывод, что вероятность появления «ишемических» желудочковых нарушений ритма и проводимости зависит от выраженности развивающейся ИшМ, увеличиваясь до максимума при трансмуральной ишемии, проявляющейся на ЭКГ элевацией ST. To есть, более тяжелая ишемия миокарда приводит к большей электрической нестабильности миокарда желудочков.

Наджелудочковые аритмии, как экстрасистолы, так и более сложные (пароксизмы тахикардии, остановка синусового узла) при стенокардии Принцметала встречались даже чуть реже (10%), чем при приступах СП с депрессией ST (12,4%). Частота их появления не зависела и от величины депрессии сегмента ST. Удалось обнаружить зависимость выявляемое™ наджелудочковых аритмий от формы сегмента ST.

При плоской или косовосходящей депрессии ST они встречались в 7,9% случаев, тогда как, если у больного при приступе СП развивалась косонисходящая депрессия ST - в 43,8% (р<0,05). Учитывая, что появление косонисходящей депрессии ST часто ассоциируется с падением АД и нарушениями гемодинамики, можно предположить, что одним из основных механизмов развития наджелудочковых «ишемических» аритмий является гемодинамическая перегрузка предсердий.

Распространено мнение, что частота «ишемических» нарушений ритма и проводимости зависит от патогенеза приступов, и при вазоспастической стенокардии они развиваются значительно чаще. Это может быть связано как с появлением при вазоспастической стенокардии более тяжелой ишемии миокарда, вплоть до трансмуральной при стенокардии Принцметала, так и непосредственно с патогенетическими особенностями. Оценить вклад каждого из этих факторов можно, выделив группы больных с одинаковой выраженностью ишемии, но различным генезом приступов.

Для решения этого вопроса проведено сравнение больных стабильной СН и вазоспастической СП с одинаковой выраженностью ишемических изменений ЭКГ. Из группы больных с вазоспастической СП (72) исключены пациенты стенокардией Принцметала (при стабильной СН элевация сегмента ST не наблюдалась) и лица, у которых величина депрессии ST при приступах значительно превышала таковую при стабильной СН. В результате была сформирована подгруппа из 37 больных вазоспастической СП, у которых величина депрессии ST при приступах (1,57±0,09 мм.) была сопоставима с таковой у больных стабильной СН (1,46±0,08 мм.).

В данной подгруппе «ишемические» нарушения ритма и проводимости наблюдались у 6 больных (16,2%), что практически не отличалось от их выявляемое™ у больных стабильной СН (15%, н.д.). По отдельным видам нарушений ритма значимых различий в частоте встречаемости также не наблюдалось. Можно предположить, что более частое появление «ишемических» нарушений при стенокардии вазоспастического генеза зависит исключительно от формирования более тяжелой ишемии миокарда у таких больных.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения ритма и проводимости, связанные с эпи зодами ишемии миокарда, у большинства пациентов развиваются не при каждом приступе стенокардии, вследствие чего Холтеровское мониторирование явля ется более чувствительным методом их диагностики, чем нагрузочные пробы.
2. Транзиторная ишемия миокарда, развивающаяся при приступах стенокардии, нередко (29%) приводит к по явлению нарушений ритма и проводимости, которые при невнимательном анализе данных мониторирования могут пропускаться и для выявления которых необходимо детально оценивать ЭКГ во время эпизодов смещения сегмента ST.
3. Частота развития нарушений ритма и проводимости, связанных с эпизодами ишемии миокарда, достоверно увеличивается (с 15 до 43%) при более тяжелых формах стенокардии, что связано с развитием более выраженной ишемии миокарда.
4. «Ишемические» нарушения ритма и проводимости на уровне желудочков сердца обнаруживают достоверную связь с выраженностью ишемических изменений ЭКГ, тогда как частота наджелудочковых нарушений не связа на с величиной и направлением смещения сегмента ST.
5. При одинаковой выраженности ишемических изме нений ЭКГ нарушения ритма и проводимости, связан ные с эпизодами ишемии миокарда, встречаются оди наково часто независимо от генеза приступов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тихоненко В.М., Гусаров Г.В. Определение вазоспастического генеза приступов стенокардии по данным суточного мониторирования ЭКГ. // Кардиология. - 1989.-Nl.-c. 52-56.
2. Тихоненко В.М., Кулешова Э.В., Медведев М.М. и др. Результаты комплексного обследования больной с «ишемической» дисфункцией синусового узла. // Вестник аритмологии. - 1998. - N 10. - с.73-79.
3. Трешкур Т.В., Тихоненко В.М, Ермилов Л.П., Велоэргометрия в диагностике и оценке клинического значения желудочковой парасистолии. // Клиническая медицина. - 1988. - N 8. - с. 84-87.
4. Juul-Moller S., Hedblad В., Janzon L., Johansson B.W. Increased occurrence of arrhythmias in men with ischaemic type ST-segment depression during long-term ECG recording. Prognostic impact on ischaemic heart disease: results from the prospective population study «Men bora in 1914», Malmo, Sweden. // J. Intern. Med. - 1991. - V. 230. -N2.-p. 143-149.
5. Klootwijk P., Langer A., Meij S., Green C, Veldkamp R.F., Ross A.M., Armstrong P.W., Simoons MX. Non-invasive prediction of reperfusion and coronary artery patency by continuous ST segment monitoring in the GUSTO-I trial. // Eur. Heart J. 1996. - V. 17. - N 5. - p. 689-698.
6. Previtali M., Salerne J.A., Chemienti M., Montemartini C, Bobba P. Occlusion and reperfusion as possible different mechanisms of ventricular tachyarrhythmias in Prinzmetal's variant angins. // Europ. Heart J. - 1985. - V. 6. - N 9. - p. 795-799.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru