-->
![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ВО ВРЕМЯ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ
Внезапная смерть (ВС) во время приступа стенокардии чаще всего связана с развитием фатальных аритмий, возникающих на фоне острой ишемии миокарда (ИшМ). Вследствие этого, понятен интерес многих авторов к изучению нарушений ритма (НРС) и проводимости, появляющихся на фоне транзиторной ишемии миокарда («ишемических изменений»). Исследуется их распространенность при разных формах стенокардии, характер, связь с особенностями ИшМ [3, 5, 6]. Известно, что при наличии «ишемических» аритмий значительно ухудшается прогноз заболевания [3], что делает их появление важным независимым прогностическим фактором. Значение «ишемических» НРС и проводимости заключается в том, что это один из немногих случаев, когда врачу известна этиология аритмий, что может определять тактику лечения пациента. Ряд авторов показывает, что при подобных нарушениях эффективная антиангинальная терапия может у большинства больных давать хороший антиаритмический эффект [4]. Однако, до настоящего времени неясна даже частота различных НРС при приступах стенокардии. Недостаточно изучены возможности разных методов диагностики при выявлении таких НРС. Цель работы - изучить распространенность «ишемических» нарушений ритма и проводимости при различных формах стенокардии, возможность их выявления с помощью разных методов, зависимость частоты появления от тяжести заболевания, выраженности ИшМ и патогенеза приступов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Обследована группа из 220 больных стенокардией, госпитализированных в клинику НИИ кардиологии вследствие развития дестабилизации стенокардии (140 пациентов) или для планового подбора лечения (80 больных) при стабильной стенокардии напряжения (СН). Среди пациентов было 29 женщин и 191 мужчина в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 50,6±0,7 лет). Из 140 пациентов с нестабильной стенокардией у 60 была нестабильная СН, у 50 - нестабильная стенокардия напряжения и покоя (СНП) и у 30 диагностирована изолированная стенокардия покоя (СП) без приступов СН. 115 больных перенесли в прошлом (не менее чем за 3 месяца до обследования) инфаркт миокарда, в том числе 59 -трансмуральный. У 35 больных наблюдалась умеренная артериальная гипертензия с цифрами АД не выше 180/100 мм. рт.ст. В рамках общеклинического обследования всем пациентам проведено суточное Холтеровское ЭКГ-мо-ниторирование на системе с полной записью ЭКГ («Кардиотехника-4000», фирма ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург) и велоэргометрия по ступенчато-возрастающей методике, начиная с мощности 25 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 2 мин. на системе Schiller (Швейцария). У всех больных во время мониторирования или ВЭМ наблюдались ишемические изменения ЭКГ, наличие которых определялись при появлении элевации сегмента ST или плоской и косонисходящей депрессии ST на 1 мм. и более косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм. и более длительностью не менее 1 мин. Ишемическими смещениями ST считались только те, которые появлялись без значимых изменений комплекса QRS («первично») и развивались за время не менее 10 сек. При мониторировании для выделения эпизодов ИшМ считался обязательным еще один признак - максимальная величина смещения ST в эпизоде должна была быть в 3 раза больше чем среднеквадратичное отклонение спонтанных колебаний смещения сегмента ST в течение суток. Для обнаружения НРС использовались результаты автоматического анализа данных мониторирования или ВЭМ, дополненные врачебным просмотром записи. О наличии связи НРС с эпизодами ИшМ судили при достоверном (р<0,05) увеличении числа аритмических комплексов по сравнению с периодами вне ИшМ. В настоящем исследовании для улучшения выявления НРС, связанных с эпизодами ИшМ, данные мониторирования и нагрузочных проб были повторно проанализированы независимым «экспертом» - врачом, который не проводил первичного анализа. Для диагностики вазоспастической СП использовали описанные ранее [1] признаки: появление элевации сегмента ST во время эпизода ишемии, появление ИшМ без предшествующего увеличения ЧСС, наличие «феномена прохождения через ишемию» и значительных (более 25 уд. в мин.) колебаний пороговой ЧСС или выраженных колебаний индекса Робинсона (произведения «пульс*дав-ление») при развитии эпизодов ИшМ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ «Ишемические» НРС и проводимости были обнаружены у 65 больных (29,5%). Наблюдалось два варианта связи нарушений с эпизодами ИшМ. У 31 пациента (48%) во время транзиторной ИшМ появлялись нарушения, которых не было вне эпизодов. В основном, это были пароксизмы желудочковой [3] или наджелу-дочковой (6) тахикардии, эпизоды остановки синусового узла [3] и транзиторные нарушения внутрижелу-дочкового проведения (13 случаев). У остальных 34 пациентов во время эпизодов смещения сегмента ST встречались те же нарушения, что и в остальное время суток, но во время эпизодов ишемии миокарда число этих НРС (в основном - экстрасистол) резко (в 5-27 раз) увеличивалось. С помощью ВЭМ «ишемические» нарушения ритма и проводимости были выявлены у 35 человек, а с помощью суточного мониторирования — у 64 пациентов. У одного больного желудочковые экстрасистолы высоких градаций (парные, групповые) появлялись только во время ВЭМ при нагрузке, близкой к субмаксимальной, тогда как в обычной деятельности при нагрузках меньшей интенсивности «ишемические» аритмии не были зарегистрированы. Чувствительность ВЭМ в выявлении «ишемичес-ких» нарушений ритма и проводимости составила 53,8%, а мониторирования - 98,5%. Объяснением столь низкой чувствительности ВЭМ является тот факт, что у большинства больных ишемические аритмии появляются не при каждом эпизоде ИшМ, только при некоторых, чаще всего наиболее выраженных (рис. 1). ![]() При Холтеровском мониторировании чаще всего регистрируется более чем один эпизод ИшМ, вследствие чего вероятность обнаружения «ишемических» аритмий возрастает. В среднем у каждого из 220 больных выявлено 3,65±0,23 эпизода, тогда как только 1,98±0,13 из них сопровождались появлением нарушений ритма и проводимости. При анализе данных Холтеровского мониторирования обращает внимание, что по результатам автоматического анализа суточной ЭКГ (графики смещения ST и числа аритмий) можно было выявить связь нарушений ритма с эпизодами ИшМ только в 33 случаях. У остальных больных для обнаружения «ишемических» нарушений ритма и проводимости требовался подробных визуальный просмотр ЭКГ во время эпизодов ишемии. Примечательно, что врачи, проводящие просмотр данных мониторирования, в рабочем порядке обнаружили «ишемические» аритмии только у 49 больных (75%) - у остальных 16 пациентов они были идентифицированы только при детальном повторном анализе записей. Выявленная в исследовании частота «ишемических» нарушений ритма и проводимости несколько выше обычно приводимых в литературе, что может быть связано как с более детальным анализом записей (повторный просмотр результатов двумя независимыми врачами практически исключал возможность пропуска), так и с более тяжелым контингентом больных, включенных в исследование (значительное число больных нестабильной стенокардией). Для оценки связи «ишемических» аритмий с тяжестью заболевания отдельно проанализированы данные у больных с различными клиническими формами стенокардии. Результаты приведены в табл. 1. Показано, что у больных стабильной СН они выявлялись достоверно реже - в 15% случаев, чем у больных нестабильной СН, больных СНП и СП (33,3%, 40% и 43,3% соответственно, р<0,05). Наиболее часто обнаруживались желудочковые экстрасистолы - у 36 пациентов (16,4%), причем при стабильной СН они также наблюдались достоверно реже (в 11,2% случаев, р<0,05). У трех больных зарегистрированы пароксизмы желудочковой тахикардии - все они имели приступы СП. Нарушения внутрижелудочкового проведения связанные с эпизодами ИшМ наблюдались у 14 больных (6,4%). Частота их появления была достоверно выше у больных с приступами СП (12% и 16,7% соответственно в группах СНП и СП), чем у больных стабильной СН (1,3%, р<0,05 ). Местная внутрижелудочковая блокада (уширение комплекса QRS до 0,12 с. без четких признаков блокады ножек пучка Гиса) выявлена в 3,7% случаев, блокада ножек пучка Гиса — несколько реже -в 2,7% случаев. ![]() Наджелудочковые «ишемические» аритмии встречались у 19 пациентов (8,6%). Они также значительно чаще наблюдались при нестабильной СН (10%), СНП (14%) и СП (16,6%), чем при стабильной СН (1,3%, р<0,05). Наряду с наджелудочковыми экстрасистолами у 6 больных наблюдались пароксизмы МА и наджелу-дочковой тахикардии. У трех больных во время эпизодов «ишемических» изменений ЭКГ наблюдалась остановка синусового узла с паузами более 2,5 секунд, появление выскальзывающего узлового ритма с резким падением ЧСС, то есть нарушения, характерные для дисфункции синусового узла, хотя вне эпизодов ишемии эти признаки дисфункции отсутствовали (транзиторная ишемическая дисфункция синусового узла) [2]. Большая частота «ишемических» нарушений ритма и проводимости при более тяжелых формах стенокардии - нестабильной СН и, особенно, у больных с приступами СП - может быть связана с более тяжелой ишемией миокарда, развивающейся у таких больных. Для проверки этого предположения проанализирована выявляемость нарушений во время эпизодов транзитор-ной ишемии, одинаковых по условиям возникновения (приступы СП), но отличающихся по особенностям ишемических изменений ЭКГ. Всего у 80 больных с приступами СП «ишемичес-кие» нарушения ритма и проводимости встретились у 33 (41,3%). Зависимость частоты нарушений от направления смещения сегмента ST показана на рис. 2. Можно видеть, что при приступах СП с элевацией ST (стенокардия Принцметала) «ишемические» нарушения ритма и проводимости встречаются значительно чаще (85%), чем при приступах СП с депрессией ST (26,7%, р<0,05). Достоверно чаще наблюдаются желудочковые экстрасистолы ( 45% и 8,3%, р<0,05), нарушения внутрижелудочкового проведения (45% и 3,3%, р<0,05). Пароксизмы желудочковой тахикардии встречались только при стенокардии Принцметала. Всего нарушения ритма и проводимости на уровне желудочков сердца обнаружены при стенокардии Принцметала в 80% случаев, тогда как при СП с депрессией ST только в 10% (р<0,01). ![]() У больных стенокардией Принцметала нередко каждый из многочисленных приступов сопровождался появлением нарушений ритма (рис. 3). При стенокардии Принцметала наблюдались характерные только для этой формы нарушения - появление QS-зубца в синусовых комплексах вследствие электронегативности ишемизированного участка миокарда (у 2 больных, 10%) и «реперфузионные» аритмии (у 5 больных, 25%), о наличии которых судили при появлении желудочковых аритмий перед окончанием приступа - после их появления элевация ST быстро исчезала. Наличие таких аритмий позволяет подтвердить полную транзиторную окклюзию коронарной артерии, наблюдающуюся при этой форме стенокардии [5]. ![]() Частота появления «ишемических» нарушений ритма и проводимости на уровне желудочков сердца зависела не только от направления, но и от величины депрессии сегмента ST (рис. 4). В частности, у больных, у которых приступы СП сопровождались депрессией ST на 180 мкВ и более, желудочковые аритмии наблюдались в 28,5% случаев, тогда как при меньшей величине депрессии ST - только в 12,6% (р<0,05). ![]() Можно сделать вывод, что вероятность появления «ишемических» желудочковых нарушений ритма и проводимости зависит от выраженности развивающейся ИшМ, увеличиваясь до максимума при трансмуральной ишемии, проявляющейся на ЭКГ элевацией ST. To есть, более тяжелая ишемия миокарда приводит к большей электрической нестабильности миокарда желудочков. Наджелудочковые аритмии, как экстрасистолы, так и более сложные (пароксизмы тахикардии, остановка синусового узла) при стенокардии Принцметала встречались даже чуть реже (10%), чем при приступах СП с депрессией ST (12,4%). Частота их появления не зависела и от величины депрессии сегмента ST. Удалось обнаружить зависимость выявляемое™ наджелудочковых аритмий от формы сегмента ST. При плоской или косовосходящей депрессии ST они встречались в 7,9% случаев, тогда как, если у больного при приступе СП развивалась косонисходящая депрессия ST - в 43,8% (р<0,05). Учитывая, что появление косонисходящей депрессии ST часто ассоциируется с падением АД и нарушениями гемодинамики, можно предположить, что одним из основных механизмов развития наджелудочковых «ишемических» аритмий является гемодинамическая перегрузка предсердий. Распространено мнение, что частота «ишемических» нарушений ритма и проводимости зависит от патогенеза приступов, и при вазоспастической стенокардии они развиваются значительно чаще. Это может быть связано как с появлением при вазоспастической стенокардии более тяжелой ишемии миокарда, вплоть до трансмуральной при стенокардии Принцметала, так и непосредственно с патогенетическими особенностями. Оценить вклад каждого из этих факторов можно, выделив группы больных с одинаковой выраженностью ишемии, но различным генезом приступов. Для решения этого вопроса проведено сравнение больных стабильной СН и вазоспастической СП с одинаковой выраженностью ишемических изменений ЭКГ. Из группы больных с вазоспастической СП (72) исключены пациенты стенокардией Принцметала (при стабильной СН элевация сегмента ST не наблюдалась) и лица, у которых величина депрессии ST при приступах значительно превышала таковую при стабильной СН. В результате была сформирована подгруппа из 37 больных вазоспастической СП, у которых величина депрессии ST при приступах (1,57±0,09 мм.) была сопоставима с таковой у больных стабильной СН (1,46±0,08 мм.). В данной подгруппе «ишемические» нарушения ритма и проводимости наблюдались у 6 больных (16,2%), что практически не отличалось от их выявляемое™ у больных стабильной СН (15%, н.д.). По отдельным видам нарушений ритма значимых различий в частоте встречаемости также не наблюдалось. Можно предположить, что более частое появление «ишемических» нарушений при стенокардии вазоспастического генеза зависит исключительно от формирования более тяжелой ишемии миокарда у таких больных.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |