Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

О НАРУШЕНИЯХ «ЗАКОНА КРАТНОСТИ» ИЛИ ПРАВИЛА ОБЩЕГО ДЕЛИТЕЛЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРАСИСТОЛИИ

Ключевые слова
электрокардиография, желудочковая парасистолия, "закон кратности"

Key words
electrocardiography, ventricular parasystoles, "general interectopic interval rule"


Автор
Пармон, Е. В., Капанадзе, С. Т., Кушаковский, М. С., Трешкур, Т. В.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 14-19 /.. Оригинальные исследования


Версия для печати
PDFs




В диагностике желудочковой парасистолии (ПС) ведущее место принадлежит электрокардиографическому методу. Еще совсем недавно эта форма аритмии считалась редкой и была изучена недостаточно. Публикации 70-80-х годов внесли определенную ясность во многие сложные вопросы ПС. Однако за последнее десятилетие интерес к проблеме постепенно угас, несмотря на то, что ряд моментов так и остаются спорными. В частности, до сих пор вопрос о частоте встречаемости желудочковой ПС - предмет дискуссии. Во многом это связано с трудностями диагностики ПС.

Так, известно, что для получения первых двух диагностических признаков желудочковой ПС, коими являются колебания предэктопических интервалов больше 0,10 секунд и сливные комплексы, необходима лишь более длительная запись ЭКГ. Для определения же третьего признака ПС - так называемого «закона кратности», или общего делителя (ОД), означающего, что длина кратчайшего интервала между двумя парасистолами находится в простом математическом соотношении с другими более продолжительными межэктопическими интервалами, зачастую требуется кропотливый анализ электрокардиограммы.

По сути, - это вычисление частоты, с которой работает или способен функционировать желудочковый парацентр. С определением ОД тесно связаны такие явления, как модулирование парасистолии, наличие неполной блокады входа в парацентр, определение блокады выхода из парацентра II степени типа I, а также интермиттирование парасистолии [2, 5, 11].

Теперь, когда мы не ограничиваемся съемкой короткого отрезка ЭКГ и случайностью регистрации того или иного фрагмента аритмии, когда суточное монито-рирование ЭКГ прочно вошло в практическую кардиологию, необходимы знания «законов» такого достаточно распространенного нарушения ритма, как желудочковая парасистолия. К сожалению, пока не существует автоматизированных программ, способных полностью заменить высокую компетенцию врача кардиолога-функционалиста.

Грамотная интерпретация аритмии, которая определенно может добавить информацию о причинах и механизме ее возникновения, не должна подменяться расхожей формулировкой «сложные нарушения ритма», что часто встречается не только во врачебном обиходе, но и на страницах печати.

Судя по литературным данным, нарушение ОД -довольно частое явление. Только в 45% случаев Y.Watanabe нашел полную кратность длинных межэктопических интервалов наименьшему базальному [13]. Это же подтвердил З.И.Янушкевичус, обнаружив нарушение кратности у 66% больных с ПС [5]. В исследованиях Л.М.Макарова при холтеровском мониторировании ЭКГ не было получено ни в одном случае воспроизводимой единой кратности минимального межэктопического интервала. Многие годы занимаясь суточным монитори-рованием ЭКГ, автор связывает этот факт в основном с суточной вариабельностью автоматизма парацентра [4].

Среди основных причин отсутствия правила ОД в литературе приводятся следующие: аритмия парацентра, блокада выхода из парацентра II степени I типа, неполная блокада входа в парацентр, модулированная ПС [1, 2, 6, 7, 10, 11]. Вместе с тем нет единой методики анализа ПС и алгоритма нахождения ее признаков.

Целью данного сообщения является выяснение диагностической ценности одного из трех признаков желудочковой парасистолии, так называемого общего делителя, или «закона кратности», определение частоты и причин его нарушения, а также распространение приобретенного методического опыта анализа различных форм парасистолии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ многочисленных электрокардиограмм 200 случаев желудочковой парасистолии у пациентов, наблюдаемых на протяжении от одного года до 10 лет. 178 больным выполнены пробы с физической нагрузкой (ФН) на велоэргометре В-380 фирмы «Сименс-Элема», 120 пациентам проводилась суточная регистрация ЭКГ с помощью монитора фирмы «Ин-карт» (Кардиотехника-4000).

Среди 200 больных, чьи ЭКГ рассматриваются в данном сообщении, было 136 женщин и 64 мужчины в возрасте от 17 до 77 лет. Более чем у половины больных (54%) диагностирована ИБС, у 32% - гипертоническая болезнь, у 8% - пролапс митрального клапана и у 6% больных органические заболевания сердца не были найдены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате анализа электрокардиограмм 200 случаев желудочковой ПС нарушения ОД - третьего диагностического признака парасистолии были обнаружены у 71% больных (142 пациента).

Определить базальный парасистолический интервал (или частоту парацентра), как правило, было достаточно просто, если на ЭКГ удавалось зарегистрировать две подряд (и больше) ПС. Для иллюстрации приводится такой пример, представляющий последовательную запись фрагмента ЭКГ (см. рис. 1).



С первого же взгляда на эту ЭКГ видны все три диагностических признака «классической» желудочковой парасистолии:

  1. колебания предэктопических интервалов более 0,10 сек, что означает отсутствие связи ПС с предшествующими им синусовыми сокращениями;
  2. сливные желудочковые комплексы, когда сокращения сердца происходят одновременно пришедшими синусовыми и парасистолическими импульсами;
  3. расстояние между двумя парными парасистолами (Х-Х) и есть та частота, с которой работает парацентр, и, следовательно «общий делитель», кратный для интервалов более длинных, разделенных синусовыми комплексами.

Стрелки сверху показывают реальные ПС, стрелки внизу фиксируют место, где должны быть парасистолы, но отсутствуют из-за рефрактерности миокарда после синусового сокращения. На средней строке удалось зарегистрировать три подряд ПС, последняя из которых представляет из себя сливной комплекс, или комбинированное сокращение сердца. Таким образом, на ЭКГ представлена характерная картина ПС без блокады выхода из парацентра, сопровождающаяся AV диссоциацией.

Все ЭКГ на рисунках демонстрируются на скорости 25 мм/сек.)

В тех случаях, когда частота синусового ритма намного преобладает над частотой работающего парацентра, две подряд ПС, естественно, зарегистрировать невозможно. Иллюстрацией служит ЭКГ на рис. 2.



На двух фрагментах одной ЭКГ общий делитель - наикратчайший интервал между двумя парасистолами. Такое расстояние должно вполне «укладываться» в другие более длинные межэктопические промежутки. Как и в первом примере нереализованность ПС связана с рефрактерным периодом. Разница между этими двумя вариантами ПС обусловлена лишь соотношением частот синусового и парасистолического ритмов.

В обоих случаях налицо все три диагностических признака «классической» желудочковой парасистолии, поэтому, особенных сложностей диагноз ПС не представляет.

Трудности диагностики возникают, когда мы не находим 3-го признака - «закона кратности», или «общего делителя».

Мы обнаружили 7 основных причин его нарушения.

1. Одной из таких причин (5,5% наблюдений) была блокада выхода из парацентра II степени I типа, которая проявлялась в характерной периодике Самойлова-Вен-кебаха. Электрокардиографическая картина при этом напоминала синоатриальную блокаду II степени I типа: в классическом варианте - наблюдалось прогрессивное укорочение парасистолических интервалов от комплекса к комплексу [2], заканчивающееся паузой, в атипичном - удлинение этих интервалов (рис. 3).



На рис. 3 демонстрируются 2 фрагмента последовательной записи ЭКГ, на которых обнаруживается сочетание блокады выхода из парацентра II степени II типа 3:2 (первые три парасистолы) с блокадой выхода II степени I типа 3:2 (последующие три парасистолы). Если при II типе блокады выхода общий делитель 0,70 сек в паузе 1,40 сек не нарушался, то при блокаде I типа определение его представляло сложность - взятый за основу общий делитель (0,70) подтверждался лишь расчетным способом и был кратным интервалу 2,1 сек. Для наглядности под первой строкой ЭКГ изображены стрелки с кружками, соответствующими разрядам парацентра. Второй фрагмент ЭКГ точно повторяет первый.

Также как и синоатриальная блокада, блокада выхода из парацентра II степени I типа в ряде наблюдений сопровождалась разнообразными атипичными перио-диками, что в целом еще больше создает сложности при расчетах ОД.

Рис. 3. Классическая желудочковая парасистолия с интермиттирующей блокадой выхода (II степени типа II и II степени типа 1-3:2). Объяснение в тексте.

2. Еще одной причиной нарушения «закона кратности» в длинных межэктопических интервалах в 6% случаев оказалась неполная блокада входа в парацентр.

Как пример, на рис. 4 демонстрируется неполная блокада входа в парацентр II степени, сосредоточенная в первую половину цикла. Анализ данной ЭКГ показал, что наименьшее расстояние между ПС, а на ЭКГ - это расстояние между 2, 3 и 4-ой парасистолами - и есть длина парасистолического цикла, которая является ОД для большинства длинных межэктопических интервалов. Однако было замечено, что в некоторых интервалах такая кратность нарушалась. Так, в длинном интервале между 1 и 2-ой парасистолами, равном 6,40 сек, правило общего делителя не соблюдается. Расчет всех постэктопических интервалов (X-R) обнаружил, что парацентр уязвим в первые 0,65 с. парацикла (равного в среднем 1,33 с), когда блокада входа исчезает и, следовательно, все суправентрикулярные импульсы, приходящие в этот период, способны проникнуть в него и разрядить. Возобновление активности парацентра (2-ая парасистола) становится возможным после того, как очередной суправентрикулярный импульс, пришедший с интервалом в 0,70 сек наталкивается уже на полную блокаду входа в парацентр. Таким образом, исчезновение ПС в период тахисистолии желудочков (основной ритм - фибрилляция предсердий), равно как и нарушение ОД, объясняется ничем иным, как временным снятием защитной блокады входа в парацентр и его разрядкой.



Неполная, или временная блокада входа в парацентр, встречается на самом деле гораздо чаще, чем это принято считать, а в некоторых случаях блокада входа вообще отсутствует, что рассматривается на рис. 5, на котором представлен фрагмент ЭКГ синхронно записанных I и II отведений. На фоне синусового ритма с частотой 88 в 1 мин регистрируется периодически возникающий ускоренный идиовентрикуляр-ный парасистолический ритм с частотой 68 в 1 мин. Парасистолический ритм закономерно появляется через интервал времени несколько больший, чем синусовый цикл. Такая возможность предоставляется ему только в связи с разрядкой и некоторым угнетением активности синусового узла предсердными эктопическими экстракомплексами, которые на ЭКГ обозначены вертикальными стрелками. В первом случае - это проведенная предсерд-ная экстрасистола (ПЭ), во втором - блокированная (БПЭ). Следует обратить внимание, что расстояние RX, -время от последнего суправентрикулярного импульса, возбудившего миокард, до первой ПС в цепи парасистолического ритма чуть больше, чем длина парацикла (напоминает ускоренное выскальзывание).



Если учесть, что расстояние Х-Х (0,88 сек) всегда стабильно, то в длинных межэктопических интервалах (на этом фрагменте ЭКГ — 3,26 сек) очевидны нарушения кратности (3,26:0,88=3,7). Дальнейший анализ показал, что во всех длинных межэктопических интервалах, несмотря на отсутствие рефрактерное™, парасистолы отсутствуют. В целом это может свидетельствовать об отсутствии защитной блокады входа в парацентр, регулярной его разрядке всеми суправенрикулярными импульсами и возобновлении его активности только через интервал времени, равный (или чуть больший) его автоматизму.

3. Одним из первых сообщений о модулированной желудочковой ПС, как одной из причин нарушения регулярности работы парацентра, было сделано Мое G. с соавт. (9). После того, как стало известно, что непарасистолические импульсы, чаще синусовые, способны проникать в желудочковый парацентр и своеобразным образом влиять на его активность, категоричность суждения о независимости существования двух водителей ритма была пересмотрена.

В зарубежной литературе этой проблеме уделено достаточно много внимания, в отечественной - сообщения на эту тему носят лишь единичный характер [1, 2]. Основные фундаментальные свойства модулированной ПС - это удлинение и укорочение парацикла, временное подчинение и даже устранение парасистолического ритма вследствие влияния суправентрикулярных импульсов [6, 1, 2]. Однако встреченные нами случаи выходят за рамки уже известных. Поэтому необходимо дополнить главу о модулированной парасистолии не описанными в литературе вариантами.

Одно из таких явлений мы демонстрируем на рис. 6, где представлена «сцепленная» форма желудочковой парасистолической аллоритмии. Интерполированные ПС перемежаются с парасистолами с компенсаторной паузой. Закономерно, что вслед за интерполированными ПС парацикл длиннее, а там, где имеется компенсаторная пауза, - он укорочен. Объяснением этому служит факт проникновения синусового импульса в парацентр и удлинение парацикла до 1,30—1,36 с. Истинной длиной парацикла, вероятно, является интервал 1,16-1,20 с, где синусовый импульс не проникает в желудочек из-за рефрактерности, образуя компенсаторную паузу. Этот вариант ПС только наполовину соответствует модулированной ПС, когда проникновение другого, непарасистолического, импульса в первую половину цикла удлиняет его.



На рис. 7 мы показываем еще одну разновидность модулирования длины парасистолического цикла суправентрикулярными (синусовыми и из AV соединения) импульсами. По сути на этом фрагменте ЭКГ работают три автоматических центра: 1) синусовый; 2) атриовен-трикулярный, который представляет из себя явно ускоренное выскальзывание из AV соединения во время компенсаторной паузы после ПС; 3) желудочковый парасистолический.



Интервал сцепления или предэктопический интервал (расстояние R-X) является постоянным, колебания касаются главным образом постэктопического интервала, который и определяет, какая же длина будет у следующего за ним парасистолического цикла (Х-Х). Это четко можно увидеть на графике зависимости парасистолического цикла (Х-Х) от постэктопического интервала (X-R). Чем длиннее X-R, тем продолжительнее па-расистолический цикл. Труднее объяснить межэктопический промежуток, равный 2,04 сек со вклинившимися двумя AV сокращениями. Если исходить из графической зависимости, то интервал Х-Х после 1-ой ПС во второй строке ЭКГ должен быть равным 1,22 сек и регистрироваться на месте, обозначенном обращенной вертикально вверх стрелкой с темным кружком. Но ПС там нет. Если допустить, что она попала в рефрактерный период, следует обратиться к последующему периоду X-R - 0,36 сек, который должен определить выход очередной ПС. По графику зависимости эта ПС должна находиться в интервале 0,82 сек от невышедшей из-за рефрактерности предыдущей ПС, что вполне соответствует действительности.

«Классическое» модулирование парацентра суп-равентрикулярными импульсами оказалось причиной нарушения закона кратности в 11% случаев и этому были специально посвящено одно из наших сообщений [1]. Помимо удлинения или укорочения парацикла, модулирование парасистолии может проявляться еще двумя феноменами: временным устранением активности парасистолического водителя ритма и временным подчинением (entraiment) парацентра (без его подавления) более быстрому синусовому ритму.

В одной из наших публикаций [3] мы продемонстрировали случай учащения парасистолического ритма во время ФН, тем самым подтвердив возможность электротонического взаимодействия двух ритмов, показанную в эксперименте группой исследователей во главе с G. Мое [9]. Они считают, что такое взаимодействие приводит к возникновению зоны подчинения (entraiment), внутри которой парасистолические разряды становятся простой фракцией более частого непарасистолического ритма.

На рис. 8 представлено такое наблюдение. На фрагменте А на 1-ой минуте восстановительного периода пробы с ФН после предсердной экстрасистолы зарегистрировано появление идиовентрикулярного парасистолического ритма с частотой, равной синусовому ритму - 100 в 1 минуту. По мере замедления синусового ритма на 3-ей минуте (фрагмент Б) в унисон с ним происходит замедление и парасистолического ритма.



В последующем при проведении нагрузочных проб больным с желудочковой ПС такое явление мы наблюдали достаточно часто. Мы не можем полностью исключить феномен «entraiment», то есть навязывание парацентру более частого синусового ритма [6], однако на этот счет существует и другая точка зрения. ФН, активирующая симпатическую нервную систему, в свою очередь способствует усилению автоматической активности желудочкового парацентра [12]. В своих публикациях S.Kinoshita с соавт. [7, 8] сообщают о снижении частоты парасистолического ритма при ФН. В нашем исследовании из 178 проведенных ВЭМ в половине случаев (50%) можно было судить об учащении работы парацентра, в 48% нагрузочных проб количество ПС значительно уменьшилось или они исчезли во время нагрузки и определить частоту парацентра не представилось возможным. И лишь при 3-х пробах с ФН (2%) частота парацентра (ускоренного парасистолического ритма) не изменилась. В любом случае, необходимо учитывать, что частота желудочкового парацентра, также как и других автоматических водителей ритма, способна изменяться под влиянием различных условий [1,3].

4. С позиций знания «законов» модулирования могут быть объяснены многие сложные моменты аритмии. Однако, в отличие от общепринятого мнения, что проникновение непарасистолического импульса в первую половину парасистоличесого цикла удлиняет па-рацикл, мы встретились с противоположным явлением, когда парацикл укорачивался. Иллюстрацией тому служит рис. 9.



На рис. 9 представлены два фрагмента последовательной записи ЭКГ желудочковой ПС без блокады выхода. Частота работающего парацентра - 0,92-1,00 сек и есть «общий делитель» для длинных межэктопических интервалов, когда ритм парацентра прерывается более частым конкурирующим с ним синусовым ритмом. И лишь иногда эта закономерность нарушается. Случается это тогда, когда отдельные синусовые импульсы, приходящиеся на вторую половину парасистолического цикла, вклиниваясь, удлиняют его продолжительность до 1,36-1,38 сек. Это происходит вопреки законам модулированной ПС, когда импульс, приходящийся на вторую половину парацикла, укорачивает его.

5. Аритмия парацентра (в пределах от 5 до 20%) была, по нашим данным, самой частой из всех причин нарушения правила общего делителя и встретилась в 30% случаев. Характерной особенностью и своеобразным доказательством, что это именно аритмия парацентра, а ничто иное, явилось сочетание ее с синусовой аритмией. Для распознавания аритмии парацентра, однако, необходимо исключить все другие причины, которые могут привести к изменениям ОД. Тем более что есть сообщения, что синусовый узел и парацентр не всегда испытывают параллельные влияния [8].

Таким образом, нарушение правила общего делителя встретилось в нашем исследовании в 71 % наблюдений. Из них:

  1. Блокада выхода из парацентра II степени I типа - в 14,5%;
  2. Неполная блокада входа в парацентр - в 10%;
  3. «Классическая» модулированная желудочковая ПС - в 25,5%: а - модулирование цикла парацентра - в 11%; б - временная аннигиляция (устранение) парацентра - в 7%; в - навязывание (entraiment) парацентру частоты синусового ритма - 7,5%;
  4. Атипичное модулирование цикла парацентра - в 3,7%;
  5. Аритмия парацентра - в 38,3% случаев; Необходимо отметить, что в 8% наших наблюдений истинная причина нарушения ОД осталась не ясной.
Следовательно, учитывая ненадежность такого признака желудочковой ПС как «общий делитель», для диагностики этой аритмии в практической работе вполне достаточно двух других - колебания предэктопических интервалов и образование сливных комплексов. Однако не следует отказываться от поиска причин нарушения третьего признака, ибо это «проливает свет» на сложные взаимоотношения водителей ритма. Мы надеемся, что представленная нами методика анализа ЭКГ при желудочковой парасис-толии и алгоритм поиска нарушения ее третьего диагностического признака помогут в правильной трактовке этой аритмии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кушаковский М.С., Трешкур Т.В. О модулированном типе желудочковой парасистолии. // Кардиология. 1991, №6.-С. 19-22.
  2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - С.-Пб. «Гиппократ», 1992. - С. 481-504.
  3. Кушаковский М.С, Трешкур Т.В. Об ускоренных парасистолических ритмах и парасистолических тахикардиях. // Вестник аритмологии. 1994. № 2. - С. 46-52.
  4. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М. 2000,-С. 120-124.
  5. Янушкевичус З.И, Бредикис Ю.Ю., Лукошявичюте А.Й., Забела П.В. нарушения ритма и проводимости сердца. // М. Медицина, 1984. - С. 287.
  6. Castellanos A., Luceri RM., Moleiro F. et al. Annihila tion, entraiment and modulation of ventricular parasystolic rhythms. // Amer. Heart Cardiol. 1984. Vol. 54. - 317-322.
  7. Kinoshita S., Shinsaku O., Mitsuoka T. Reverse Effect of the sinus and parasystolic cycle length. // J. of Electrocardiology. Vol. 29. N 2. 1996. - 131-137.
  8. Kinoshita S., Mitsuoka T. Effect of standing on ventric ular parasystole: shortening of the parasystolic cycle length. //Heart. 1997. Vol. 77. - 133-137.
  9. Мое G, Jalife J, Muller W.S., Мое В. A mathematical model parasystole and its application to clinical arrhythmias. // Circulation. 1977. Vol. 56. - 968-979.
  10. Oreto G., Satullo G., Luzza F. et al. «Irregular» ventricular parasystole: the influense of sinus rhythm on parasys tolic focus.//Amer. Heart J. 1988. Vol. 115.N l,Pt. 1,-P. 11211-133.
  11. Pick A., Langendorf R. Parasystole and its variants. // Med. Clin. N. Am., 1976. Vol. 1, - 125-147.
  12. Vassalle M., Stuckey J.H., Levine MJ. Sympathetic control of ventricular automaticity: role of the adrenal medulla. // Amer. J Physiol. 1969. Vol. 217. - 930.
  13. Watanabe Y. Reassessment of parasystole. // Amer. Heart J. 1971, 81, Vol. 4.-461-466.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018