РOЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ И КОРРЕКЦИИ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА В ТЕРАПИИ ТАХИСИСТОЛИЧЕСКОЙ ФОРМЫ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Аннотация Представлены данные о роли транквилизаторов и коррекции электролитного баланса при лечении больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии на догоспитальном этапе.

Annotation The data on the effect of tranquilizers and of the correction of electrolyte pattern in the course of ambulatory treatment of patients with atrial fibrillation with tachysystolia are given.

Автор Власенко, С. А., Васильев, А. А.

Номера и рубрики ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 61-63 /.. Заметки из практики

Версия для печати

Нарушения ритма сердца (НРС) являются частым проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ). По данным статистического анализа станции скорой медицинской помощи (СМП) г.Челябинска до 80% вызовов к больным с НРС приходится на мерцательную аритмию (МА). Несмотря на достижения современной кардиологии и фармакологии проблема эффективной и безопасной терапии МА сохраняет свою актуальность, так как отсутствуют чёткие диагностические критерии, позволяющие в условиях догоспитального этапа дифференцировать патогенетические механизмы аритмий, что имеет большое значение для выбора эффективной и безопасной терапии.

Индивидуальная чувствительность больных к антиаритмическим препаратам (ААП) различна и практически непредсказуема. Антиаритмический эффект обычно достигается при достаточно высокой концентрации ААП в крови, в связи с чем могут появиться побочные реакции и аритмогенные эффекты. Кроме того, все ААП обладают проаритмогенной активностью даже в средних терапевтических дозах.

Это заставляет тщательно взвешивать пользу и потенциальный риск специфической антиаритмической терапии (ААТ) и побуждает к поиску других методических подходов к проблеме патогенетической терапии МА. Существуют некоторые общие вопросы, которые необходимо уяснить для проведения эффективной и безопасной терапии МА:

а). Целесообразность немедленного восстановления синусового ритма (СР).

б). Необходимость парентерального применения транквилизаторов.

в). Перевод в нормосистолическую форму мерцания тахисистолическую форму МА.

г). Методика восстановления СР при фибрилляции предсердий.

Значительную роль в терапии тахисистолической формы МА играют применение транквилизаторов и коррекция электролитного баланса. Практически 100% больных, страдающих пароксизмами аритмий в течение года и более, имеют выраженные нарушения психоэмоциональной сферы, а развитие синдрома психоэмоционального перенапряжения с нарушением симпато-адреналовой системы ведет к развитию электрической нестабильности миокарда.

Помимо основного седативного действия, применение транквилизаторов обосновано и их гипотензивным действием (при в/в введении они вызывают снижение системного АД при исходно повышенном его уровне). Транквилизаторы обладают способностью урежать частоту сердечных сокращений (ЧСС) при склонности к тахикардии, а также сосудорасширяющим эффектом, антигипоксическим действием, наличием собственной антиаритмической активности.

Необходимость коррекции электролитного баланса обусловлена тем, что в патогенезе МА значительную роль играют гипокалиемия и гипомагниемия, даже при отсутствии сердечной недостаточности (СН). Снижение концентрации ионов калия и магния в сыворотке крови приводит к увеличению эктопической активности, дополнительному уменьшению эффективного рефрактерного периода миокарда желудочков и, следовательно, к учащению пароксизмов аритмии, снижению толерантности к гликозидам, уменьшению эффективности специфических ААП, усугублению их проаритмогенного действия и побочных эффектов. Причем эффективная коррекция электролитного баланса достигается только при одновременном применении препаратов калия и магния в достаточных дозах.

Материалы и методы.

Обследовано 200 больных с МА (80 мужчин и 120 женщин, средний возраст 59,3 года). В исследование вошли больные, страдающие тахисистолической формой МА, неоднократно обращавшиеся к услугам СМП. Длительность заболевания составляла более полугода. НРС не являлись осложнением острой патологии сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, гипертонический криз и другие). МА являлась следствием ИБС у 75% больных, ревматических пороков сердца - у 21% больных, другой патологии сердца - у 4% больных.

Первая стадия хронической СН диагностирована у 32% больных, 2 стадия - у 48,5% больных, 3 стадия - у 5,5% больных. Пароксизмальная форма МА была зарегистрирована у 82% больных, постоянная форма - у 18%. Пациенты были обследованы с целью изучения эффективности введения транквилизаторов и препаратов калия и магния в комплексной терапии МА.

Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 50% больных, которым вводились транквилизаторы (реланиум в дозе 10 мг в/в, препараты калия и магния (панангин в дозе 40 - 80 мл в/в струйно, или 4% раствора хлорида калия 40 - 80 мл и 10 мл 25% раствора сульфата магния в/в капельно на 5% растворе глюкозы. Во вторую группу вошли 50% больных, которым введение транквилизаторов и коррекция электролитного баланса не производилась (46 больных) или вводился панангин в дозе не более 10 мл (54 больных).

Из ААП применялись изоптин, обзидан, новокаинамид, кордарон. ААП вводились в первой группе 59 больным, а во второй группе 97 больным. Для восстановления синусового ритма (СР) применялись новокаинамид и кордарон в первой группе у 34 (57,6%) больных, во второй группе - у 91 (93,8%) больного. То есть во второй группе значительно чаще применялись ААП.

Результаты и их обсуждение.

В первой группе применение препаратов калия и магния в вышеуказанных дозах привело к урежению ЧСС до нормосистолии без дополнительного назначения ААП в 65% случаев. Во второй группе введение панангина в дозе 10 мл привело к урежению ЧСС до нормальных значений лишь у 24,1% больных. Купирование приступа МА после введения транквилизаторов и препаратов калия и магния произошло у 11% больных первой группы.

У больных второй группы случаев самостоятельного купирования МА не было. Для восстановления СР оказались достаточными следующие дозы ААП:

а) купирующая доза 10% раствора новокаинамида составила: в первой группе - менее 5 мл у 12 (35,3%) больных; 5 мл - у 17 (50%); введения новокаинамида в дозе более 5 мл больным первой группы не потребовалось. Во второй группе у большего числа больных требовались значительные дозы новокаинамида. Так, 5 мл новокаинамида купировали приступ МА лишь у 8,8% больных; 10 мл - у 80,2%; 15 мл - у 3,3% больных. То есть применение электролитов и транквилизаторов позволило уменьшить дозы ААП.

б) купирующая доза кордарона составила в первой группе - 150 мг у 14,7% больных, введение кордарона в дозе более 150 мг больным первой группы не потребовалось. Во второй группе - 150 мг вводилось 2,2% больным, 300 и более мг - 5,5% больных.

Для восстановления СР потребовалось комбинированное применение ААП у больных второй группы в 19,6% случаев. Больным первой группы комбинированного введения ААП не потребовалось. Для купирования или предупреждения артериальной гипотензии, вызываемой применением ААП, использовалось введение мезатона 16,9% больным первой группы и 61,9% больны второй группы.

Осложнения ААТ зарегистрированы у 20 больных, то есть у каждого пятого больного второй группы. Среди них были медикаментозная гипотензия, синусовая брадикардия с АВ-блокадой, нарушения внутрижелудочковой проводимости, пароксизмальное учащение ЧСС. У больных первой группы осложнений ААТ не наблюдалось. Процент направленных для госпитализации больных составил в первой группе - 5%, а во второй группе - 23%.

Совместная работа на вызове двух бригад (линейной и кардиологической): в первой группе была необходимой у двух больных, а во второй группе - у 24 пациентов. Процент повторных вызовов в течение суток составил в первой группе - 3%, во второй группе - 29%. СМП вызывали неоднократно в течение месяца в первой группе - 9% больных, а во второй группе - 31% больных.

Таким образом, применение транквилизаторов и эффективная коррекция электролитного баланса у больных с тахисистолической формой МА привели к урежению ЧСС до нормосистолии без дополнительного применения ААП в большинстве случаев, а у ряда больных к самостоятельному купированию приступа аритмии. Усилился антиаритмический эффект, что позволило снизить дозу ААП, необходимую для восстановления синусового ритма.

Кроме того улучшилась субъективная переносимость ААП. Не было необходимости в комбинированной антиаритмической терапии. Уменьшилась потребность в применении симпатомиметиков для профилактики и купирования медикаментозной гипотензии, вызываемой применением ААП. Введение симпатомиметиков неблагоприятно влияет на больных пожилого и старческого возраста, составляющих большинство вызовов к больным с МА. Предварительное введение препаратов калия уменьшает гипотензивный эффект от введения ААП. Приведенная схема оказания помощи позволила избежать осложнений, возникающих во время терапии ААП. Улучшилась переносимость сердечных гликозидов и снизился риск развития гликозидной интоксикации. Снизилась частота возникновения повторных пароксизмов аритмий, что привело к значительному уменьшению частоты вызовов к данной группе больных. Уменьшился процент больных, направленных на госпитализацию. Тем самым снизилась стоимость лечения данной категории больных.

Выводы.

1. Эффективным, безопасным и рациональным методом в комплексной терапии тахисистолической формы мерцательной аритмии на догоспитальном этапе является применение транквилизаторов и достаточная коррекция электролитного баланса.

2. Предлагаемый подход к лечению тахисистолических форм мерцательной аритмии на догоспитальном этапе позволил уменьшить применение ААП, частоту возможных осложнений и улучшить течение и прогноз заболевания.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru