Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

Случай успешного лечения пароксизмальной мерцательной аритмии с помощью радиочастотной абляции АВ соединения и последующей постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции

Ключевые слова
фибрилляция предсердий, двухкамерная электрокардиостимуляция, радиочастотная аблация АВ соединения, двухкамерная электрокардиостимуляция

Key words
atrial fibrillation, Dual-chamber pacing, radiofrequency ablation, DDD pacing


Аннотация
В наблюдении сообщается о лечении больного с пароксизмальной мерцательной аритмией с помощью радиочастотной аблации АВ соединения и двухкамерной электрокардиостимуляции с режимом защиты от предсердной тахикардии.

Annotation
The case study of a patient with paroxysmal atrial fibrillation treated with radiofrequency ablation of AV junction and dual-chamber cardiac pacing with atrial tachycardia protecting mode is presented.


Автор
Выговский, А. Б., Перчаткин, Д. И., Павлов, А. В., Ретнев, С. В., Узилевская, Р. А., Хмельницкая, Т. О.

Номера и рубрики
ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 71-72 /.. Клинические наблюдения


Версия для печати




В последние годы для лечения резистентных форм фибрилляции-трепетания предсердий с успехом применяется метод радиочастотной аблации АВ соединения(АВС) в сочетании с постоянной электрокардиостимуляцией [1, 2, 3, 4].

С утратой гемодинамической функции предсердий сердечный выброс может уменьшиться на 15-30% (Бредикис Ю.Ю.,1984 ), что у ряда больных с искусственной полной АВ блокадой(ПАВБ) и кардиостимуляцией в режиме VVI после операции может привести к увеличению недостаточности кровообращения, требующей медикаментозной коррекции.

Больной З., 56 лет поступил на 5 КХО больницы 23.05.97 с жалобами на участившиеся повторные приступы частого сердцебиения, сопровождающиеся падением АД, нитевидным пульсом, чувством нехватки воздуха, туманом перед глазами.

Больной страдал пароксизмальной мерцательной аритмией, тахисистолическая форма с 1988г. Приступы возникали в среднем 1 раз в год. Все приступы сопровождались выраженными гемодинамическими нарушениями и купировались только электроимпульсной терапией(ЭИТ). После ЭИТ наблюдались признаки левожелудочковой недостаточности (гипокинезия ЛЖ по данным ЭХО-КГ, застой в малом круге по данным рентгенографии, влажные хрипы в легких при аускультации). Всего зарегистрировано 14 пароксизмов МА каждый из которых купировался в реанимационных условиях с помощью 14 ЭИТ. Несмотря на прием антиаритмических препаратов МА оставалась рефрактерной к лечению.

Учитывая неэффективность консервативного лечения и опасность тяжело протекающих пароксизмов мерцательной аритмии были определены показания к оперативному лечению. Было решено выполнить радиочастотную абляцию АВС с постоянной электрокардиостимуляцией. Учитывая активный образ жизни больного, редкие приступы, а также целесообразность сохранения предсердного вклада в гемодинамику было решено имплантировать двухкамерный, частотно-адаптирующий электрокардиостимулятор с функцией защиты от наджелудочковых тахиаритмий.

27.05.97 первым этапом была выполнена трансвенозная, трансартериальная радиочастотная абляция АВ соединения (см. рис. 1). Под контролем эндограммы тестирующими импульсами была локализована зона АВС. Выполнено 4 воздействия радиочастотным (РЧ) током 25 Вт по 20 сек. после чего развилась АВ блокада 1 ст. (PQ - 0,32 сек.). Дальнейшие аппликации РЧ тока на степень блокады воздействия не оказывали, что свидетельствовало о большой глубине залегания АВС. По данным ряда авторов [5] в 5 -10 % случаев вызвать ПАВБ из правых камер не удается. Было решено выполнить абляцию АВС из левостороннего доступа.


Трансаортально в полость левого желудочка введен дополнительный управляемый электрод и расположен вблизи зоны АВС. 3 воздействия РЧ током в монополярном режиме эффекта не оказали. Произведена аппликация РЧ тока (25 Вт, 50 сек.) между дистальными контактами обоих электродов в биполярном режиме, после чего была вызвана ПАВБ с замещающим ритмом из проксимальных отделов АВС с узкими комплексами QRS с ЧСС - 40 уд/мин. В течении 30 минут наблюдения сохранялась стойкая полная АВ блокада. Далее была выполнена постоянная физиологическая, двухкамерная электрокардиостимуляциия (DDDR). Больному был имплантирован частотно-адаптирующий, двухкамерный электрокардиостимулятор Trilogy DR+ (Pacesetter, USA) в режиме DDDR. Данный ЭКС имеет алгоритм защиты от наджелудочковой тахиаритмии с автоматическим переключением в режим DDIR при возникновении предсердной тахисистолии, превышающей запрограммированную частоту детекции. С момента обнаружения тахикардии до момента переключения режима проходит 5-10 сек., причем субъективно момент переключения больной не ощущает. При восстановлении синусового ритма ЭКС автоматически возобновлял стимуляцию в режиме DDD/DDDR.

Длительность вмешательства и электровоздействия в раннем послеоперационном периоде обусловили у больного явления кардиодепрессии в виде слабости, чувства дискомфорта в грудной клетке, умеренной гипотонии, выслушивалось ослабленное дыхание, в задненижних отделах выслушивались немногочисленные мелкопузырчатые хрипы, а также шум трения перикарда. Подобные явления наблюдались ранее после повторных ЭИТ. Через 10 дней после операции все жалобы были купированы, шумы в сердце и хрипы в легких не выслушивались. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Срок наблюдения за больным составил один год в течение которого пациент чувствовал себя удовлетворительно, вел активный образ жизни, интенсивно работал. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде оценивалась гемодинамика миокарда с помощью ЭХО-КГ. На фоне нормальной систолической функции левого желудочка было отмечено преходящее снижение диастолической функции левого желудочка, связанное с кардиодепрессивным влиянием вмешательства. Размеры камер существенно не изменились (см. табл. 1).

Таблица 1.

Результаты эхокардиографии больного З. до и после операции.

 

До операции

На 3 сутки после операции

Через 2 недели после операции

Через 1,5 месяца после операции

Через 1 год после операции

ПЖ

2,0

2,3

2,3

2,2

2,1

МЖП

1,4

1,2

1,2

1,2

1,1

ЗС

1,4

1,2

1,1

1,2

1,2

ЛП

4,4

4,7

4,7

4,8

4,9

ЛЖд

4,8

5,6

5,1

5,3

5,4

ЛЖс

3,0

3,5

3,2

2,9

3,2

ФВ %

68

68

69

75

71

ФУ %

38

38

39

44

41

ДТ

192

240

242

228

212

Е/А

1,3

0,80

0,88

0,85

1,02

Сразу после операции, а также через год проводилось программирование оптимальной АВ задержки под контролем ЭХО-КГ. Результаты сразу после операции были таковы: оптимальная АВ задержка составила 175мс (ФВ-71%). Через год после операции: оптимальная АВ задержка 150мс (ФВ-71%).

Через год после операции 20% времени наблюдения ЭКС работал в режиме DDIR, а в остальное время (80%) в режиме DDDR , что позволило сохранить предсердный вклад в гемодинамику в отсутствии фибрилляции-трепетания предсердий. В настоящее время проводится регулярная терапия ингибиторами АПФ (престариум 4 мг в сутки).

Таким образом нам представляется, что у больных с редкими и тяжело протекающими пароксизмами мерцательной аритмии операция радиочастотной абляции АВС с имплантацией двухкамерного ЭКС, имеющего защиту от тахикардии, гемодинамически эффективна и позволяет в значительной степени сохранить вклад предсердий в гемодинамику.

Литература

1.  Бокерия Л.А. Хирургическое лечение тахтаритмий: опыт и перспектива // Кардиология.-1990.- Т.30.- N 11.- С. 35-41.

2.  Егоров Д.Ф. Перспективы развития немедикаментозных способов лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии.- 1997.- N 6.- С. 68-78.

3. Huang S.K., Bharhti S., Graham A.R., et all. Closet chest catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy - a new method of catheter ablation // J Am Coll Cardiol.- 1987.- V. 9.- P. 349-358.

4. Olgin J., Scheinman M. Comparison of high energy direct current and radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction // J Am Coll Cardiol.- 1993.- V. 21.- P. 557-564.

5. Sousa J., EL-Atassi R., Rosenhech S., et all. Radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction from the left ventricle // Circulation.- 1991.- V. 84.- P. 567-571.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020