Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ВОЗМОЖНА ЛИ НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА РЕФРАКТЕРНОСТИ МИОКАРДА ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ?

Ключевые слова
фибрилляция предсердий, рефрактерность, цикл фибрилляции, длина цикла, неинвазивный

Key words
atrial fibrillation, refractoriness, cycle length, non-invasive


Аннотация
Разработан неинвазивный метод непрямой оценки рефрактерности предсердий, основанный на определении длины цикла фибрилляции предсердий. Метод применен при исследованиях индивидуальной вариабельности, а также во время вмешательств, оказывающих общеизвестные эффекты на рефрактерность предсердий.

Annotation
We have developed a non-invasive method for indirect assessement of atrial refractoriness by estimation of atrial fibrillatory cycle length. The method is applied in studies of interindividual and interindividual variability as well as during intrventions with wellknown effects on atrial refractoriness.


Автор
Олссон, С. Б., Хольм, М., Ингеманссон, М. Ф., Мелинг, К. Д., Персон, С., Сёрнмо, Л.

Номера и рубрики
ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 5-9 /.. Передовые статьи


Версия для печати




Авторы выражают свою благодарность Б.Смидеберг за помощь в технических аспектах работы и П.Платонову, осуществившему перевод этой статьи на русский язык.

ВВЕДЕНИЕ.

Спонтанная фибрилляция предсердий (ФП) у человека поддерживается за счет множественных одновременно существующих волн re-еntry, которые часто и внешне непредсказуемо видоизменяются, однако могут проявлять и некоторую устойчивость, повторяясь цикл за циклом, с небольшими вариациями длины цикла и направления распространения возбуждения [1]. Физиология однородной и замкнутой петли re-еntry может быть охарактеризована в соответствии с концепцией длины волны [2].

Таким образом, теоретически длина замкнутой петли re-entry, находящейся под влиянием других волн возбуждения, может быть рассчитана как произведение скорости проведения (СП) на длительность рефрактерного периода (РП) при условии, что эти факторы постоянны на всем протяжении участка ткани адекватного размера. Поскольку возбуждение миокарда предсердий во время ФП всегда распространяется в направлении возбудимой ткани, вариабельность СП будет влиять на размеры замкнутого цикла re-еntry.

Таким образом, равномерное замедление СП при неизменном РП приведет к уменьшению площади, охватываемой петлей re-еntry. При этом длина цикла, зарегистрированная в любой точке такой теоретической петли, будет оставаться неизменной. Несмотря на то, что во время ФП колеблется не только длина цикла фибрилляции в разных точках предсердий, но и СП [3], а также дисперсия рефрактерности предсердий [4], объясняющая возможность регионального навязывания возбуждения во время ФП [5], в целом ряде исследований был показан параллелизм между изменениями длины локального фибрилляторного цикла и рефрактерности [6, 7, 8].

Укорочение РП, проявляющееся в ускорении реполяризации предсердного миокарда, издавна расценивается как значимый проаритмический маркер, предрасполагающий к ФП [9], однако необходимость подтверждения этого в ходе эндокардиальных исследований всегда была очевидной. Возможность использования длины фибрилляторного цикла в качестве показателя рефрактерности миокарда предсердий послужила стимулом к созданию неинвазивного метода, позволяющего идентифицировать и рассчитать длительность предсердных циклов во время ФП [10].

Метод, основанный на анализе мощностно-частотных характеристик ЭКГ-сигнала с устраненными комплексами QRS - частотный анализ фибрилляторной ЭКГ, получил название ФАФ-ЭКГ (FAF-ECG). Целью настоящей статьи является краткое описание самого метода и при использовании ЭКГ во время ФП в грудном отведении V1, демонстрация его возможностей в оценке эффекта различного рода вмешательств, заведомо изменяющих рефрактерность предсердного миокарда на синусовом ритме.

МЕТОД.

ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях регистрируется в покое и при помощи АЦП (16 бит) трансформируется в цифровую форму с частотой 1 КГц и амплитудным разрешением 0.6 мкВ. Затем производится анализ отведения V1. После низкочастотной фильтрации сигнала (0,6 Гц) производится идентификация, суммирование и исключение сигнал-усредненного (СУ) комплекса QRST. Оставшийся сигнал, таким образом, представляет собой фибрилляторную активность предсердий.

После этого исследование спектрального распределения сигнала производится с использованием метода периодограмм Уолша, обеспечивающего минимальное частотное разрешение 0,1 Гц. Мощностно-частотный спектр в диапазоне 3-12 Гц представляется затем графически и в нем выделаются максимумы мощности. Этот индекс получил название "длины доминирующего фибрилляторного цикла" (ДДФЦ) и измеряется в мс.

Более подробное описание метода регистрации и анализа ФАФ-ЭКГ уже опубликовано [10] и схематически представлено на рис. 1.


МАТЕРИАЛ.

ФАФ-ЭКГ регистрировалась в покое у 13 пациентов с индуцированной или спонтанной пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП) и у 10 пациентов с хронической фибрилляцией предсердий (ХФП). Спонтанная интраиндивидуальная вариабельность анализировалась у восьми из них в течение 1 часа регистрации. У трех пациентов с ПФП и двух с ХФП ФАФ-ЭКГ регистрировалась непрерывно в течение 5 минут до и 15 минут после начала длительного 2-минутного в/в вливания 80 мг dl-соталола.

Эффект симпатической стимуляции, индуцированной в ходе тилт-теста изучался у 12 пациентов. Эффект вагусной стимуляции наблюдался у одного пациента с ХФП в ходе ярко выраженной вагусной реакции во время тилт-теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

Интраиндивидуальная вариабельность. Анализ последовательных участков записи длительностью 10 минут в покое выявил вариабельность ДДФЦ в отведении V1 со средним коэффициентом вариации 1.7%.

Интериндивидуальная вариабельность. ДДФЦ в отведении V1, рассчитанная по 10-минутным отрезкам регистрации в покое, варьировала у пациентов с ПФП в пределах 120-180 мс (152 ± 18 мс), а у пациентов с ХФП - в интервале 120-195 мс (146 ± 21 мс).

Dl-Соталол. ДДФЦ увеличилась у всех 5 пациентов после в/в ведения 80 мг dl-соталола. Средний прирост через 15 минут после начала введения составил 31 мс, варьируя в диапазоне от 25 до 45 мс. На рис. 2 представлено изменение ДДФЦ на фоне инфузии dl-соталола.


Симпатическая стимуляция. ДДФЦ увеличилась с 160 ± 18.6 мс до 150 ± 12.8 мс (p<0.01). Одновременно частота сердечных сокращений (ЧСС) достоверно возросла с 91 до 106 ударов в минуту (p<0.01). На рис. 3 представлены значения ДДФЦ и ЧСС до и в течение 5 минут после приведения пациентов из горизонтального в положение под углом 800.


Вагусная стимуляция. В течение первых 10 минут после перевода в вертикальное положение у пациента наблюдались ожидаемые электрофизиологические и гемодинамические изменения. ЧСС варьировала между 150 и 160 уд/мин., а ДДФЦ - между 140 и 145 мс. Затем внезапно ЧСС уменьшалась до 135 - 125 уд/мин, а ДДФЦ - до 130 мс, что сопровождалось внезапной потерей сознания. Пациент, немедленно переведенный в горизонтальное положение, пришел в сознание, при этом ДДФЦ возросла до 150-155 мс, что примерно соответствовало показателям во время регистрации в покое до начала тилт-теста. На рис. 4 представлены изменения ЧСС и ДДФЦ до, во время и после вагусной реакции.


ОБСУЖДЕНИЕ.

В статье представлены электрофизиологические эффекты хорошо изученных вмешательств с использованием методики, разработанной для неинвазивной оценки длины цикла фибрилляции предсердий. Ранее была документирована высокая степень корреляции между ДДФЦ, измеренной данным методом, и длиной цикла, соответствующей результатам анализа электрограмм, синхронно записанных с эндокарда передней стенки правого предсердия [10]. Это указывает на возможность достоверной оценки наиболее часто повторяющейся длины цикла фибрилляции предсердий с использованием данного метода при регистрации из различных отведений.

Результаты, представленные в настоящей работе ограничены анализом отведения V1, отражающего фибрилляторную активность свободной стенки правого предсердия [10]. Следует, однако, отметить, существует определенная вариабельность в пределах как правого предсердия, так и между правым и левым предсердиями не только в отношении длины фибрилляторного цикла, но и ДДФЦ [10, 11].

По данным ряда работ, длина фибрилляторного цикла может быть использована в качестве индекса рефрактерности предсердного миокарда [6, 7, 8].

Как уже упоминалось, длительность цикла фибрилляции находится под влиянием целого ряда факторов, помимо рефрактерного периода ткани, с которой производится регистрация. Следовательно, длина наблюдаемых циклов либо равна, либо превышает длительность РП. Более того, непрерывно меняющаяся длина предыдущего цикла, вероятнее всего, влияет на истинный рефрактерный период вследствие физиологической [12] и патофизиологической частотной зависимости [13], а также, возможно, вследствие непостоянства, обусловленного механизмами электрической альтернации [14].

Следовательно, величина ДДФЦ должна рассматриваться не как истинная длительность рефрактерного периода, а использоваться в качестве инструмента косвенной оценки рефрактерности. Возможность такой оценки исследовалась в рамках настоящей работы посредством модификации РП методами, влияние которых на рефрактерность хорошо изучено на синусовом ритме. Известно, что dl-соталол дозозависимо удлиняет РП интактных предсердий у человека, что в клинических дозировках приводит к удлинению рефрактерности в среднем на 25 мс на синусовом ритме [15].

Хотя этот эффект может отличаться от эффектов dl-соталола на фоне очень частой стимуляции, что еще не изучено, нами документировано приблизительно такое же увеличение ДДФЦ, то есть на 22% или 31 мс. Перевод в вертикальное положение укорачивает РП приблизительно на 50 мс (p<0.05) или 15% на синусовом ритме [16], в то время как нами наблюдалось уменьшение ДДФЦ на 10 мс или 6%.

Вагусная реакция во время тилт-теста вызвала укорочение ДДФЦ на 10% (10-15 мс). Насколько нам известно, эффект выраженной вагусной стимуляции на рефрактерность интактных предсердий человека не изучен. Цервикальная вагусная стимуляция на низком и высоком уровне у собак под наркозом, однако, укорачивает эффективный рефрактерный период в среднем на 6 и 30 мс соответственно [17].

Таким образом, очевидно, что все три вмешательства вызывали ожидаемые изменения ДДФЦ как маркера предсердной рефрактерности. Более того, относительные изменения ДДФЦ приблизительно соответствовали степени изменений рефрактерного периода, наблюдаемой на синусовом ритме. В настоящей работе ДДФЦ варьировала в пределах 120 - 195 мс, что превышает вариабельность РП миокарда предсердий, изучавшуюся на синусовом ритме у здоровых субъектов [12].

Поскольку объем настоящего исследования слишком мал для разделения на подгруппы в соответствии с основным заболеванием и текущей терапией, нельзя исключить, что эти факторы могут оказывать влияние на интериндивидуальную вариабельность ДДФЦ. Так следует ожидать увеличения ДДФЦ у пациентов, принимающих антиаритмические препараты, которые удлиняют рефрактерность, хотя величина этих изменений нуждается в отдельном изучении.

В заключение, мы продемонстрировали, что индекс РП может быть оценен с использованием стандартного грудного отведения ЭКГ. Следует, однако, отметить, что несмотря на то, что рефрактерность предсердий является важным маркером нарушений ритма и настоящая работа свидетельствует о возможности использования ДДФЦ в качестве индекса рефрактерности, клиническая значимость данной методики нуждается в дальнейшем изучении.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Holm M., Johansson R., Brandt J., Luhrs C. and Olsson S.B. Epicardial right atrial free wall mapping in chronic atrial fibrillation. Documentation of repetitive activation with a focal spread - a hitherto unrecognized phenomenon in man. Europ Heart J 1997; 18: 290-310.

2. Rensma P.L., Allessie M.A., Lammers W.J.E.P., Bonke F.I.M. and Schalij M.J. Length of Excitation Wave and Susceptibility to Reentrant Atrial Arrhythmias in Normal Conscious Dogs. Circulation Research 1988; 62: 395-410.

3. Hansson A., Holm M., Blomstrom P. et al. Right atrial conduction velocity and degree of anisotropy in patients with stable sinuss rhythm studied during open heart surgery. European Heart J. In press.

4. Misier A.R.R., Opthof T., van Hemel et al. Increased Dispersion of "Refractoriness" in Patients With Idiopathic Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1531-1535.

5. Kalman J.M., Olgin J.E., Karch M.R. and Lesh M.D. Regional entrainment of atrial fibrillation in man. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7(9): 867-76.

6. Lammers W.J.E.P., Allessie M.A., Rensma P.L. and Schalij M.J. The use of fibrillatory cycle length to determine spatial dispersion in electrophysiological properties and to characterise the underlying mechanism of fibrillation. New Trends in Arrhythmias 1986; 11(1): 109-112.

7. Capucci A., Biffi M., Boriani G. et al. Dynamic electrophysiological behaviour of human atria during paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1995; 92: 1193- 1202.

8. Kim K-B., Rodefeld M.D., Schuessler R.B., Cox J.L. and Boineau J.P. Relationship between local atrial fibrillation interval and refractory period in the isolated canine atrium. Circulation 1996; 94: 2961-2967.

9. Olsson S.B., Cotoi S., Vamauskas E. Monophasic action potential and sinus rhythm stability after conversion of atrial fibrillation. Acta Med Scan 1971; 190: 381-387.

10. Holm M., Pehrson S., Ingemansson M. et al. Non-invasive assessment of the atrial cycle length during atrial fibrillation in man. Cardiovasc Res. In Press.

11. Pehrson S., Holm M., Meurling C. et al. Magnitude and dispersion of chronic atrial fibrillation cycle length. In manuscript.

12. Brorson L. and Olsson S.B. Right atrial monophasic action potential in healthy males. Acta Med Scand 1976; 199: 433-446.

13. Attuel P., Childers R.W., Cauchemcz B., Poveda J., Mugica J. and Coumel P. Failure in the rate adaptation of the atrial refractory period: its relationship to vulnerability. Int J Cardiol. 1982; 2: 179-197.

14. Pop T. and Fleischmann D. Alternans in human atrial monophasic action potential. Br Heart J 1977; 39(11): 1273-1275.

15. Nademanee K. and Singh B.N. Electrophysiologic and Antiarrhythmic effects of Sotalol with Particular Reference to the Control of Ventricular Arrhythmias. In: Control o Cardiac Arrhythmias by Lengthening Repolarization. In: Singh B N (ed): Control of cardiac arrhythmias by lengthening repolarization. New York, Futura Publishing Company, Inc, 1988; 209-244.

16. Hermiller J.B., Walker S.S., Binkey P.F. et al. The electrophysiologic effects of upright posture. Am Heart J 1984; 108(5): 1250-1254.

17. Elvan A., Pride H.P., Eble J.N. and Zipes D.P. Radiofrequency catheter ablation of the atrial reduces inducibility and duration o atrial fibrillation in dogs. Circulation 1995; 91(8): 2235-2244.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018