Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ОТЧЕТ О РЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ"



Номера и рубрики
ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 73-77 /.. Научная жизнь


Версия для печати
PDFs




3-4 июня 1999 г. в Томске состоялась III региональная научно-практическая конференция "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий". В работе конференции приняли участие известные отечественные и иностранные специалисты, а также ученые и практики из городов Сибири и Дальнего Востока. В рамках конференции была развернута выставка производителей медицинской техники и лекарств: "Biotronik", "Medtronic", "Sulzer-Intermedics", "Электропульс", "Элестим-кардио", "Биоток", "Sanofi".

Обсуждались вопросы патогенеза и клинической электрофизиологии фибрилляции предсердий (ФП), различные аспекты эффективности фармакотерапии и катетерной аблации, имплантируемых антитахиаритмических устройств и хирургии этой формы нарушений ритма сердца.

В лекции С.В.Попова (Томск) были отражены основные этапы развития представлений о природе и клинической значимости ФП, современное состояние вопроса изучения электрофизиологии и эффективности основных методов лечения этой формы аритмии.

Лекция В.А.Сулимова была посвящена медикаментозному лечению ФП и содержала основные принципы и тактику различных подходов к проведению купирующей и профилактической фармакотерапии.

В рамках конференции состоялся симпозиум фирмы "Biotronik", в ходе которого обсуждались возможности немедикаментозных методов лечения ФП. В лекции М.Шальдаха (Германия) рассматривались основные концепции электротерапии сердца.

При обсуждении проблемы ФП внимание все в большей степени фокусируется на понимании патофизиологических механизмов возникновения и выработке современной концепции ее предупреждения, нежели на методах лечения. В центре современных разработок должно быть предотвращение ФП в связи с высоким риском эмболий при возникновении ее персистентных форм.

Представлен обзор различных подходов к предупреждению ФП с помощью пейсмекеров. Биатриальная стимуляция может превентивно воздействовать на ряд механизмов, лежащих в основе ФП, таких как, нарушение межпредсердной проводимости или неоднородная рефрактерность миокарда предсердий. Кроме того, большим аритмогенным потенциалом обладает симпато-вагальный дисбаланс контроля сердца автономной нервной системой. Поэтому подход к электростимуляции сердца, основанный на воссоздании замкнутого контура регуляции частоты сердечных сокращений у больных с хронотропной недостаточностью, позволяет предотвратить ФП благодаря сохранению сократительных резервов миокарда.

В лекции Л.А.Бокерия (Москва) представлены основные гемодинамические формы ФП и подходы к их лечению. Важно сочетать медикаментозные и хирургические методы купирования и предупреждения ФП. Эффективность хирургических методов на современном этапе не превышает 50%. Наилучшие результаты хирургической изоляции как правого, так и левого предсердия прослеживаются у пациентов без органической патологии сердца. Развитие техники картирования, радиочастотная аблация с использованием новых катетеров, а также миниторакоскопическая техника позволят значительно увеличить эффект лечения ФП. Операция "лабиринт" с использованием Port Access с видеоподдержкой может привести к значительно более простой и менее инвазивной операции при ФП, нежели той, которая применялась в течение первых 10 лет.

А.Ш.Ревишвили (Москва) в своей лекции остановился на интервенционных методах лечения ФП. Каждые 5-7 лет происходит пересмотр подходов к методам лечения ФП. Биатриальная электростимуляция позволяет предупредить пароксизмы ФП у 90% пациентов при наблюдении в течение одного года. Этот метод показан в первую очередь пациентам с бради-тахиаритмией.

Ближайшей перспективой в развитии метода лечения ФП с помощью имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов является создание приборов с полностью автоматизированной терапией наджелудочковых тахиаритмий, в том числе с использованием минимально- энергетических воздействий на предсердия при ФП, что потребует создания новых электродов, их конфигураций и соответствующего электрического импульса между ними.

Представлен опыт первого применения в клинике новой конфигурации электродов для дефибрилляции с использованием шоковой катушки в коронарном синусе для дефибрилляции предсердий. Обращено внимание на необходимость улучшения качества электрофизиологических исследований, расширения применения в клинической практике нефлюороскопической техники для увеличения эффективности радикального устранения ФП. В ходе последующих секционных заседаний обсуждались различные аспекты диагностики и лечения ФП.

В лекции Д.Ф.Егорова (Ст-Петербург) обобщены результаты многолетних исследований по эффективности различных нефармакологических, а именно, катетерных методов лечения ФП. Использование индивидуального подхода к выбору метода лечения позволяет значительно увеличить успех лечения тахисистолических форм ФП. Этому же вопросу был посвящен целый блок докладов.

В сообщениях И.В.Антонченко с соавт.(Томск), Э.А.Иваницкого с соавт. (Красноярск) показано, что метод радиочастотной модификации АВ соединения сердца у больных с ФП позволяет эффективно контролировать частоту желудочковых сокращений без применения медикаментозных средств, улучшая качество жизни пациентов. Положительный эффект радиочастотной модуляции АВ соединения проявляется в уменьшении функционального класса стенокардии, отсутствии необходимости медикаментозного купирования и электроимпульсной терапии у пациентов с ФП.

Л.А.Бокерия с соавт. (Москва) считают, что радикальные операции протезирования митрального клапана с изоляцией обоих предсердий (хирургической и радиочастотной) показаны пациентам, у которых размеры левого предсердия менее 55 мм и фракция выброса более 55%, что дает возможность сохранения синусового ритма в 75% случаев. Операции протезирования митрального клапана в сочетании с искусственной AВ-блокадой и имплантацией частотно- адаптивного электрокардиостимулятора являются операциями выбора у больных, которым выполнение изолирующих операций на предсердиях невозможно.

По мнению С.А.Ковалева с соавт. (Воронеж), больные с митральным пороком сердца, имеющие длительный анамнез ФП, требуют коррекции тахиаритмии для контроля частоты сокращения желудочков.

Целесообразность сроков выполнения зависит от длительности ФП и размеров левого предсердия. По опыту А.И.Оферкина с соавт. и А.И.Петша с соавт. (Томск) модификацией АВ проведения при ФП удается достичь клинического эффекта менее чем у половины пациентов. В большинстве случаев в ходе воздействия приходится наносить радиочастотные аппликации в области "медленного" и "быстрого" путей. Даже в случае достижения эффекта после данной процедуры необходима медикаментозная терапия. В связи с агрессивным характером радиочастотного воздействия в области АВ соединения и необходимостью приема препаратов, угнетающих АВ проведение, таким пациентам имплантируют электрокардиостимулятор.

Д.Н.Дерманский с соавт. (Магнитогорск) указывают на оптимизацию частоты сердечных сокращений после радиочастотной аблации при тахисистолической форме ФП, что сопровождается улучшением параметров центральной гемодинамики.

Уязвимость предсердий у больных с манифестирующим синдромом WPW, вероятно, определяется свойствами дополнительного АВ соединения (С.А.Ковалев с соавт., Воронеж), при этом исходное состояние гемодинамики (системное артериальное давление, фракция выброса, размер левого предсердия) имеют меньшее значение.

Для больных с ФП на фоне манифестирующего синдрома характерно более высокое значение рефрактерного периода дополнительного АВ пути и точки Венкебаха, что является предрасполагающим фактором. Для больных с ФП с проведением возбуждения по дополнительному пути типична более тяжелая клиническая картина, при этом ФП может манифестировать у больных в те же сроки, что и ортодромная тахикардия.

Наличие у пациента синдрома тахи-брадикардии (С.А.Зенин с соавт., Новосибирск) является весьма убедительным показанием к имплантации кардиостимулятора в предсердном или двухкамерном вариантах, что способствует стабилизации ритма сердца. Следует отметить, что перед принятием решения об имплантации электрода в предсердие необходима тщательная оценка АВ проведения и влияние на нее антиаритмических препаратов.

А.Ш.Ревишвили с соавт. (Москва) обращают внимание на то, что несмотря на положительные результаты лечения ФП методом радиочастотной аблации, всем больным необходим индивидуальный подбор режима электрокардиостимуляции.

В.В.Алеев с соавт. (Томск) по результатам электрофизиологических данных делают вывод от том, что, во-первых, в появлении ФП играет роль не только левое, но и правое предсердие (увеличение времени межпредсердного проведения как в "антеградном", так и "ретроградном" направлениях, а также изменение амплитуды предсердного потенциала). Во-вторых, во время проведения программированной стимуляции прогрессивное удлинение времени межпредсердного проведения с появлением зоны уязвимости подтверждает волновую теорию ФП.

В-третьих, на фоне проводимой временной биатриальной электростимуляции нормализуются некоторые электрофизиологические параметры (увеличение рефрактерного периода, отсутствие его дисперсии, исчезновение зоны уязвимости), что доказывает эффективность метода в поддержании синусового ритма и профилактике рецидивов тахиаритмии.

Л.А.Бокерия с соавт.(Москва) полагают, что основными преимуществами двухмерных имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов являются: возможность дифференцированной электрокардиотерапии, отсутствие немотивированных разрядов на синусовую тахикардию, ФП, возможность проведения двухкамерной физиологической электрокардиостимуляции, особенно у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и расширение возможности подбора антиаритмической терапии. У значительного числа больных хронической (84%) и пароксизмальной (47%) ФП (А.Н.Сумин с соавт., Ленинск-Кузнецкий) отмечается спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия. При этом тромбы ушка левого предсердия регистрировались у 22% больных с хронической ФП, что подчеркивает необходимость использования чреспищеводной эхокардиографии для выявления больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений для проведения профилактической антикоагулянтной терапии.

Один из разделов программы конференции был посвящен теоретическим вопросам. Доклад Л.Н.Маслова (Томск) был посвящен перспективам создания новых антиаритмических препаратов, не относящихся к четырем известным классам антиаритмиков. Охарактеризованы работы в этом направлении, предпринимаемые зарубежными коллегами, а также результаты собственных исследований, касающихся антиаритмических эффектов опиоидов и активаторов АТФ-зависимых К+-каналов.

Б.Ю.Кондратьев с соавт. (Томск) определили, что при моделировании ФП в остром эксперименте нарушается нормальный процесс обратного захвата катехоламинов адренергическими терминалями и поступления их непосредственно в миокард, что нарушает адекватную сократимость миокарда за счет сенсибилизации избытком катехоламинов адренергических рецепторов, а также снижает защитную функцию адренергических волокон от избытка катехоламинов, циркулирующих в крови.

Моделирование ФП у крыс в остром опыте характеризуется выбросом катехоламинов и повышением активности гликоген-фосфорилазной системы миокарда, эти изменения могут быть расценены как необходимые адаптивные меры для поддержания функционирования предсердий в более энергоемком режиме сокращений. При этом отмечается феномен падения функционального объема капилляров, что ведет к ишемизации миокарда и поддержанию ФП.

По мнению Л.А.Маймескуловой (Томск), антиаритмический эффект растительных адаптогенов можно расположить в следующей последовательности: экстракт левзеи - экстракт родиолы - экстракт элеутерококка - настойка женьшеня.

Обсуждались некоторые аспекты вегетативной регуляции сердечного ритма. Так, О.Н.Миллер с соавт. (Новосибирск) полагают, что при отсутствии структурных нарушений и геометрии камер сердца снижение показателей вариабельности синусового ритма может являться независимым предиктором возникновения ФП. Холтеровское мониторирование с определением вегетативных влияний на сердце (И.Г.Плеханов с соавт., Томск) играет существенную роль в подборе антиаритмической терапии в сочетании с традиционным электрофизиологическим исследованием. Вне зависимости от типа ФП (И.А.Гусева с соавт., Новосибирск) у этих пациентов регистрируются электрофизиологические "факторы риска".

Складывается впечатление, что тип вегетативной нервной системы оказывает влияние на вариант возникновения (провоцирующий фактор) пароксизма ФП, поэтому одним из направлений медикаментозной терапии должно быть предупреждение изменения тонуса вегетативной нервной системы для снижения тем самым, вероятности развития пароксизмальных нарушений сердечного ритма.

В лекции В.А.Шульмана (Красноярск) обращено внимание на необходимость внимательного анализа генетических аспектов нарушений ритма сердца, в том числе ФП. Важное значение имеет использование в клинике высокоинформативных электрофизиологических методов исследования для выявления скрытых нарушений ритма и проводимости сердца.

У группы исследователей из Томска (Г.М.Савенкова с соавт.) сложилось мнение, что подбор профилактического лечения, основанного на повторном индуцировании пароксизмов ФП, достаточно "жесткий" метод в связи с неприятными (болевыми) ощущениями, возникающими у многих пациентов при проведении чреспищеводного электрофизиологического исследования, которые необходимо проводить повторно, достаточно частой трудностью купирования тахиаритмии; угрозой возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца в виде фибрилляции желудочков при манифестирующем синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, угрозой возникновения тяжелых тромбоэмболий, которые возвели пароксизмальную форму ФП в ранг жизнеугрожающих; усилением тревожно-депрессивного состояния, которое сопровождает многие соматические заболевания, а у больных с аритмиями встречается практически всегда.

Авторы полагают, что метод чреспищеводного электрофизиологического исследования может быть приемлем в случаях не тяжело и не длительно протекающих пароксизмов ФП (самостоятельно купирующихся) у достаточно хорошо обследованных (чреспищеводное эхокардиографическое исследование для исключения наличия тромбов в предсердиях) и подготовленных (назначение антикоагулянтов или антиагрегантов пациентам после оперативных вмешательств, а также с варикозной болезнью) больных.

А.А.Селиверстов с соавт. (Магнитогорск) изучили динамику эхокардиографических показателей систолической и диастолической функции левого желудочка и размеров левого предсердия у больных с идиопатической пароксизмальной ФП. При этом через сутки после успешной кардиоверсии рост фракции выброса происходил за счет увеличения конечно-диастолического давления левого желудочка и улучшения профиля трансмитрального кровотока с увеличением пиковой скорости раннего диастолического наполнения. Через 7 суток отмечался дальнейший менее выраженный прирост фракции выброса, что объясняется уменьшением конечно-систолического при незначительном уменьшении конечно-диастолического давления левого желудочка. При использовании стресс-эхокардиографии с применением высокой дозы дипиридамола возникает вопрос безопасности проведения данного вида исследования. Для изучения влияния дипиридамола в ходе стресс-эхокардиографии выполнено чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

А.Б.Тривоженко, Томск. Выявлено увеличение частоты сердечных сокращений, умеренное увеличение точки Венкебаха, уменьшение рефрактерного периода АВ соединения. У всех пациентов со снижением АВ проводимости выявлена скрытая коронарная недостаточность региона миокарда, кровоснабжаемого правой коронарной артерией, ветви которой снабжают и АВ соединение.

У больных с идиопатической формой ФП (В.А.Кузнецов, Тюмень) значение дополнительной хорды левого желудочка преобладает над значением диаметра левого предсердия, тогда как в группе больных с ишемической болезнью сердца отмечается противоположная ситуация. Проведенное исследование позволило высказать предположение о наличии взаимосвязи так называемой идиопатической формы ФП и дополнительной хордой левого желудочка.

Е.В.Борисова с соавт. (Томск) считают, что корданум 100 является эффективным и удобным препаратом (прием 1 раз в сутки), одновременно действует на три синдрома, которые часто встречаются совместно (артериальная гипертензия, нарушение ритма сердца, коронарная болезнь сердца).

И.И.Ивановым с соавт. (Магнитогорск) в результате лечения выявлено, что частота ФП у больных, получавших соталекс уменьшается на 34%. В 89% случаев пароксизмы ФП заканчиваются спонтанно в среднем через 23 мин. В остальных случаях синусовый ритм восстанавливается с помощью фармакологической кардиоверсии. Полученные результаты свидетельствуют о высокой антиаритмической эффективности соталекса по сравнению с кордароном и беталоком. Это связано с удачным сочетанием в препарате свойств бета-блокатора и антиаритмика III класса по классификации Вильямса с потенцированием непосредственно антиаритмических свойств с его положительным влиянием на центральную и внутрисердечную гемодинамику у больных с хронической сердечной недостаточностью.

При сравнении долговременной эффективности антиаритмических препаратов I, II и III классов (С.В.Попов с соавт., Томск) наилучшие результаты были получены при лечении больных с пароксизмальной формой ФП препаратами III класса (кордароном), его эффективность составила 78%. Следующими по эффективности оказались препараты I класса (67%). В проспективном наблюдении (0,5-6 лет) кордарон оказался эффективным у 37 больных, что составило 78%. За период наблюдения кордарон был отменен у 11 (22%) больных в связи с неэффективностью, осложнениями и побочными действиями.

В.В.Потапов с соавт. (Омск) предложили диагностический алгоритм, который позволяет определить тактику ведения и лечения пациентов с ФП. На основании клинического и трансторакального допплер-эхокардиографического исследования отбиралась группа больных, которым показано восстановление синусового ритма. Следующим этапом проводилась чреспищеводная эхокардиография, по результатам которой выделялись три группы пациентов: а) больные с наличием тромба в ушке левого предсердия; б) больные, у которых определяется эффект спонтанного контрастирования в полости левого предсердия, что является одним из важнейших предикторов тромбообразования; в) пациенты без вышеперечисленных проявлений. Лечебная тактика различна в каждой подгруппе. В первой группе - восстановление синусового ритма не проводилось, а назначалось консервативное лечение. Во второй группе начинали с антикоагулянтной и антиагрегантной терапии с последующим срочным электроимпульсным или медикаментозным восстановлением синусового ритма. Пациентам третьей группы нормализация ритма осуществлялась в плановом порядке.

Ю.М.Янкин с соавт. (Новокузнецк) оценили эффективность и безопасность комбинированной терапии ФП. Побочные эффекты чаще наблюдали при старт-терапии кордароном (27,7%), чем новокаинамидом (25,5%) и ритмиленом (18,3%). В результате комбинированной терапии синусовый ритм восстановлен в 67,7% случаев, нормосистолия достигнута еще в 19,3%. Высокой оказалась эффективность сочетанного применения не только мембраностабилизаторов с бета-блокаторами и изоптином, но и новокаинамида и ритмилена, а также кордарона. При совместном применении двух последних удавалось добиться удовлетворительного стопроцентного результата. Включение в комбинированную терапию кордарона чаще приводит к нормосистолии, но увеличивает затраты времени на лечение, использование ритмилена может вести к синусовому ритму. Комбинация мембраностабилизаторов действовала в среднем быстрее, чем комбинация с кордароном. Во всех случаях нормосистолия достигалась раньше синусового ритма. Комбинированная антиаритмическая терапия, с одной стороны, превосходит монотерапию по купирующему действию, с другой, ведет к повышению риска развития осложнений в ходе лечения и к увеличению его продолжительности. Использование чреспищеводной эхокардиографии для определения оптимальной тактики лечения больных пароксизмальной мерцательной аритмии позволяет свести к минимуму число тромбоэмболических осложнений (Д.Н.Кинев с соавт., Ленинск-Кузнецкий).

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (А.Ю.Рычков с соавт., Тюмень) представляет возможность определить у большинства больных механизм тахиаритмии с нормальной шириной комплексов QRS, быстро подобрать ААП эффективный при курсовом применении, выявить аритмогенное действие, получить данные о функции СУ и антеградном АВ проведении, сопоставимые с результатами инвазивного электрофизиологического исследования.

В сообщении И.О.Курлова (Томск) обобщены данные по распространению и социальному значению ФП, которая развивается у 0,3-0,4% взрослой популяции, ее распространенность увеличивается с возрастом, достигая 10-11% в старших возрастных группах. До настоящего времени не проводилось крупных исследований, которые бы ответили на вопрос, как часто ФП сопровождает ИБС, гипертоническую болезнь, ревматическое поражение сердца или другую патологию, а также насколько часто ФП развивается без поражения сердца (идиопатическая ФП).

Более чем в половине случаев эти больные нуждаются в длительном наблюдении и лечении в специализированном кардиологическом учреждении, каким является кардиологический диспансер. Однако, для трети больных с пароксизмальной ФП достаточно медицинской помощи, оказываемой участковым терапевтом. Учитывая достаточно высокий образовательный уровень больных, возможно применение таких методов лечения, как самостоятельное купирование приступов.

Последние несколько лет характеризуются значительным увеличением интереса к проблеме обследования и лечения пациентов с ФП, которая является наиболее частым из всех подтвержденных нарушений ритма сердца. Эта аритмия имеет также первостепенное значение для развития серьезных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, таких как, ишемический инсульт или застойная сердечная недостаточность.

Варианты лечения ФП, основанные на приеме лекарственных препаратов, остаются доминирующими. Тем не менее, ее лечение находится в центре пристального внимания и дополняется новыми нефармакологическими методами. Поэтому не случайно программа настоящей конференции включала в себя вопросы патогенеза и клинической электрофизиологии, различные аспекты эффективности фармакотерапии и катетерной аблации, имплантируемых антитахиаритмических устройств и хирургии ФП.

Объединение усилий ученых и практиков позволит в более короткие сроки решить насущные проблемы улучшения качества оказания помощи больным с ФП. Важнейшим звеном в развитии соответствующей медицинской техники являются клинические и лабораторные исследования, проводимые врачами и ее разработчиками. Публикация результатов этих исследований, обмен научными мнениями по этой проблеме в рамках прошедшей конференции несомненно послужат дальнейшему усовершенствованию методов лечения и распространению передовых медицинских технологий.

Руководитель отделения нарушений ритма сердца НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН,
доктор мед. наук С.В.Попов

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020