РОЛЬ ПОСТОЯННОЙ СТИМУЛЯЦИИ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ПЕРВЫЙ ОПЫТ)

Аннотация Приведен первый опыт профилактики фибрилляции предсердий постоянной стимуляцией межпредсердной перегородки с использованием варианта ПЭКС.

Annotation The first experience with atrial fibrillation prevention by means of chronic interatrial septal pacing using implantable cardiac pacemaker.

Автор Перчаткин, Д. И., Выговский, А. Б., Чирейкин, Л. В., Платонов, П. Г., Ретнев, С. В., Соловьева, В. Г., Павлов, А. В.

Номера и рубрики ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 60-62 /.. Клинические наблюдения

Версия для печати PDFs

Фибрилляция предсердий (ФП) до настоящего времени остается самой распространенной тахиаритмией, практически всегда требующей лечения. Несмотря на более чем значительное число отечественных и зарубежных работ, посвященных мерцательной аритмии, патогенез ее возникновения недостаточно изучен. Принято считать, что в ее основе лежит механизм микро- и макро-реентри. Активно исследуется связь между индуцируемостью пароксизмов ФП и состоянием симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В последнее время особое место в патогенезе ФП отводится эктопической предсердной активности. Однако электрофизиологические особенности проводящей системы сердца, предрасполагающие к формированию ФП, все еще остаются во многом неясными.

В этой связи особый интерес представляет изучение роли нарушений внутрипредсердного проведения возбуждения в патогенезе пароксизмальной мерцательной аритмии у пациентов без структурной патологии сердца. До сих пор остается неясным, вызвано ли это замедление проведения гомогенным ухудшением проводящих свойств предсердий, или оно обусловлено локальными нарушениями проведения на пути прохождения волны возбуждения. До недавнего времени большая часть опубликованных исследований не демонстрировала попыток локализовать такую "зону медленного проведения" сосредотачивая основное внимание на таком грубом показателе как время межпредсердного проведения (ВМПП), удлинение которого ассоциировалось с наличием у пациента ПМА.

Однако, недавно опубликованное сообщение [1] позволило предположить наличие особых анизотропных проводящих свойств, присущих задней части треугольника Коха, связанных с повышенной индуцируемостью ПМА. В другой работе этой же группы исследоватетей [2] устранение локальной задержки проведения возбуждения к области проксимального коронарного синуса предотвращало индуцируемость ФП. Эти находки подтверждаются исследованиями с применением одновременной двухкатетерной стимуляции области проскимального коронарного синуса и верхне-латерального отдела правого предсердия (HLRA) [3], в которых за счет уменьшения общего времени возбуждения предсердий предотвращалась индукция фибрилляции или трепетания предсердий, вызываемые идентичным протоколом общепринятой стимуляции верхне-латерального отдела правого предсердия. В 1996 году Saskena et al. [4] показал наличие замедления проведения в задне-септальном и проксимальном КС регионах, сопровождающее индукцию ПМА.

Значение нарушений внутрипредсердного проведения в патогенезе изолированной ФП подкрепляется целым рядом как неинвазивных, так и инвазивных электрофизиологических исследований у больных с пароксизмальной ФП. Так, в нашей работе [5] было установлено, что как на синусовом ритме, так и при стимуляции дистальных отделов коронарного синуса, группа пациентов с пароксизмальной ФП характеризовалась более длинным ВМПП преимущественно за счет более медленного проведения возбуждения на участке между областью синусового узла и устьем коронарного синуса. Достоверных различий по времени "левостороннего" проведения вдоль коронарного синуса выявить не удалось. Суммируя результаты этих работ, в которых преимущественно изучались пациенты после ОИМ или АКШ, было показано, (1) что нарушения внутрипредсердного проведения, оцененного по длине волны Р и результатам эндо-ЭФИ, коррелируют с индуцируемостью ФП; (2) у пациентов с ПФП увеличение длины Р-волны является предиктором трансформации ПФП в постоянную форму; (3) стимуляция предсердий в двух точках как в ходе эндо-ЭФИ, так и в результате работы имплантируемого ПЭКС со специальными электродами существенно уменьшает общее время активации предсердий и у отдельных больных приводит к достверному уменьшению (вплоть до полного исчезновения) пароксизмов ФП. Такой же рузультат может достигаться постоянной стимуляцией межпредсердной перегородки одним электродом. Однако на сегодняшний день опыт такого рода вмешательств еще не накоплен, а показания к немедикаментозному лечению четко не определены.

В настоящее время в нескольких центрах разрабатываются и апробируются различные методы двупредсердной стимуляции: 1) двумя электродами из дистальной области коронарного синуса и HLRA [6], 2) одним электродом - из различных областей межпредсердной перегородки [7, 8, 9].Как показали предварительные результаты технические парпаметры стимуляции из межпредсердной перегородки (величина А спайка на эндограмме, сопротивление, порог стимуляции) существенно не отличаются от параметров при стандартной локализации электрода в ушке правого предсердия ни в момент имплантации, ни при дальнейшем наблюдении в различные сроки.

В кардиохирургическом отделении Покровской больницы получены начальные результаты наблюдения за постоянной стимуляцией из межпредсердной перегородки. Нами прооперировано 4 больных в возрасте от 68 до 74 лет (ср. возраст 70±1,75 лет) все четверо женщины. Все больные с СССУ, синусовой брадикардией. Из них у 2 больных отмечались эпизоды СА блокады (см. табл. 1). 3 больных страдали бради-тахи формой СССУ, из них у 2 больных отмечались пароксизмы ФП, у 2 больных пароксизмы предсердной тахикардии. У 1 больной отмечалось патологическое количество предсердных экстрасистол (6200 в сутки), у 1 больной отмечалась АВ блокада 1 степени. У 2 пациентов по данным ЧП ЭФИ выявлены нарушения автоматизма СУ, у 2 других больных автоматизм синусового узла был в пределах нормы, однако имели место эпизоды СА блокады. Нарушений АВ проводимости выявлено не было. Только у 1 больной до операции по данным ЭхоКГ выявлено увеличение размеров левого предсердия (45 мм), что не позволяет рассматривать этот критерий как предикт возникновения ФП в анализируемой группе.

Таблица 1..

Результаты обследования и лечения больных с пароксизмами ФП и/или предсердной тахикардии

Всем больным в нижнюю часть межпредсердной перегородки выше устья коронарного синуса был имплантирован электрод ЭКППР-2 с активной фиксацией. Величина А спайка на ЭГ, измеренная в ходе операции составила в среднем 4 мВ, интраоперационный порог находился в пределах 0,8 - 1,4 мА (в среднем 1,15±0,23 мА). Сроки наблюдения составили от1 до 4,5 мес. (в среднем 3±1,75 мес.). За время нашего наблюдения не зарегистрировано ни одного эпизода предсердной тахиаритмии. У больной с патологическим количеством предсердных экстрасистол получено достоверное уменьшение их количества (38 в сутки). После операции больные не получали антиаритмтической терапии.

Полученные данные позволяют судить о высокой эффективности этого метода лечения для профилактики пароксизмов ФП при условии купирования нарушения внутрипредсердного проведения. При этом сокращается эктопическая активность (предсердные тахикардии, предсердные экстрасистолы). Предполагается увеличить количество наблюдений с оценкой результатов в отдаленном периоде для более достоверной оценки эффективности метода лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. P.Papageorgiou, K.Monahan, N.G.Boyle, et al., Site-dependent intra-atrial conduction delay.Relationship to initiation of atrial fibrillation. Circulation, 1996. 94(3): p. 384-9.

2. P.Papageorgiou, F.Anselme, C.J.Kirchhof, et al., Coronary sinus pacing prevents induction of atrial fibrillation. Circulation, 1997. 96(6): p. 1893-8.

3. A.Prakash Saksena, S.Hill, et al., Acute effects of dual-site right atrial pacing in patients with spontaneous and inducible atrial flutter and fibrillation. J Am Coll Cardiol,1997. 29(5): p. 1007-14.

4. S.Saksena, I.Giorgberidze, A.Prakash, et al., Endocardial mapping during induced atrial fibrillation.Circulation, 1996. 94(8[Suppl.I]): p. 3249.

5. P.G.Platonov, S.Yuan, E.Hertervig, et al., Presence of right atrial conduction disturbance in patients with lone atrial fibrillation. Eur Heart J, 1998. 19 [Abstr. Suppl.]: p. 666

6. A.Kutarski, K.Poleszak, K.Oleszak, et al., XIII th World Congress of Cardiology, 26-30.04.1998 Rio de Janeiro, Brazil [Abstr.Suppl.].

7. L.Padeletti, M.C.Porciani, A.Michelucci, et al., Interatrial septum pacing: a new approach to prevent paroxysmal atrial fibrillation. G Ital Cardiol., Vol 28 1,1998

8. A.Katsivas, A.G.Manolis, E.Lazaris, et al., XX th congress of European Society of Cardiology 22-26.08.1998 Vienna, Austria) [Abstr.Suppl.]

9. W.H.Spencer III, D.W.X.Zhu, T.Markowitz, et al., Atrial septal pacing: a method for pacing both atria simultaneously. PACE, Vol.20 November 1997

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru