-->
|
ЛОЗАРТАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Среди многообразия патологических процессов, которые могут осложниться пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА), можно выделить ряд основных: ишемия миокарда, нарушение электролитного обмена, адренэргический дисбаланс, изменение геометрии сердца [1,2,3]. При артериальной гипертензии (АГ), как правило, имеется сочетание этих факторов [4], и вероятно, каждый из них способен играть существенную роль в инициации или поддержании пароксизма аритмии. Кроме того, установлено, что АГ и увеличение левого желудочка также являются факторами риска развития ПМА [3,5]. Известно, что блокада рецепторов ангиотезина II первого типа, кроме снижения артериального давления, может приводить к уменьшению ремоделирования и гипертрофии миокарда, нормализации электролитного баланса, оказывает косвенное антиишемическое и антиадренергическое действие [4,6]. Указанные свойства блокаторов АII рецепторов связывают с их положительным влиянием на течение и прогноз АГ, сердечной недостаточности, снижением риска фатальных аритмий [5,8], однако применительно к ПМА клинические эффекты этого класса препаратов не изучены. Кроме того, гипотензивный эффект блокаторов АII-рецепторов у больных с сочетанием АГ и мерцательной аритмии ранее специально не исследовался. Вышеизложенное послужило основанием для исследования влияния лозартана - блокатора рецепторов ангиотензина II - у больных с ПМА, сочетающейся с АГ. Цель исследования - изучить, уменьшает ли лозартан частоту возникновения пароксизмов мерцания предсердий, а также выраженность ремоделирования и гипертрофии миокарда левого желудочка у этой категории пациентов. Кроме того, необходимо было уточнить эффективность и переносимость лазортана у изучаемого подкласса больных с АГ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ исследование включено 40 больных, последовательно поступивших в клиническую больницу с приступом ПМА. Критерии включения: рецидивирующая ПМА, успешная кардиоверсия, мягкая или умеренная АГ по классификации ВОЗ 1993 года, возраст менее 80 лет. Критерии исключения: застойная сердечная недостаточность, кардиомегалия, пороки сердца, тяжелые некардиальные заболевания, систематический предшествующий прием основных 6 групп гипотензивных препаратов, длительность последнего пароксизма более 48 часов, возникновение ПМА реже, чем 1 раз в 3 месяца, комплаенс ниже 80%. Исследование рандомизированное, контролируемое, открытое. Протокол одобрен Комитетом по Биомедицинской Этике при СГМУ. При поступлении в качестве гипотензивного лечения назначались непролонгированные нифедипин, либо верапамил. В качестве антиаритмического средства (ААП) применялся один из препаратов 1А группы. Рандомизацию проводили через 7-10 дней после восстановления синусового ритма (СР). После рандомизации 21 пациенту как гипотензивный препарат был назначен лозартан (Козаар) в дозе 50 мг в сутки, а 19 больным контрольной группы по усмотрению лечащего врача назначался либо пролонгированный нифедипин (АдалатСЛ) по 40 мг в сутки (9 больных), либо атенолол (10 больных) в суточной дозе 100 мг. При необходимости доза препарата через 7-14 дней увеличивалась. Если монотерапия была недостаточно эффективна - добавлялся гидрохлортиазид (от 12.5 до 25 мг). Подбор терапии длился 2-4 недели. Задачей гипотензивного лечения было снижение артериального давления до уровня ниже 140 и 90 мм.рт.ст. Профилактика повторных ПМА проводилась по усмотрению лечащего врача амиодароном или препаратами 1А группы. По показаниям проводилось лечение сочетанной патологии (аспирин, нитраты и т.п.). Длительность контролируемого лечения - 3 месяца после включения в исследование. До рандомизации и в конце наблюдения по формализованному протоколу оценивалась частота рецидивов ПМА за предшествующий месяц. Кроме общеклинического обследования проводилась эхокардиография в соответствии со стандартами Американской ассоциации по эхокардиографии [9] на аппарате ACUSON 128 XP10. Масса миокарда левого желудочка определялась по формуле R.B. Devereux [10]. Анализировалась волновая структура СР [11] в покое за 5-минутный отрезок времени. Указанные методики использовались в утренние часы, не менее, чем через 24 часа после приема препаратов. Статистика. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики [12]. Изучения взаимосвязи и взаимовлияния между изучаемыми показателями выполнялось с помощью непараметрического корреляционного анализа Кендалла. При однофакторном анализе для сопоставления выделенных групп по количественным характеристикам проводилось с использованием t-критерия Стьюдента и теста Краскела-Уиллиса. Частота возникновения приступов аритмии была стратифицирована следующим образом: 1 и более приступов в неделю, 1-3 пароксизма в месяц, реже, чем 1 пароксизм в месяц. Динамика этого показателя оценивалась при помощи критерия знаков и критерия рангов для парных выборок Вилкоксона. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСредний возраст пациентов, включенных в исследование, составлял 61.4±2.3 лет, из них 22 - мужчины. 31 больной страдал также ИБС. Из табл. 1 видно, что группы лечения лазортаном и контрольной группы были сопоставимы по основным клиническим и анамнестическим показателем. Таблица 1.. Основные исходные показатели и характер дополнительного лечения у больных основной и контрольных групп
Примечания: * - число больных, ** - значение в день первого эхокардиографического обследования. В процессе исследования выбыло 6 больных по не связанным с лечением причинам, один пациент умер от инфаркта миокарда. Через 3 месяца лечения в обеих группах различий в уровне артериального давления не отмечено, и оно не превышало контрольных цифр. Лишь у четырех пациентов возникла необходимость доводить дозу лозартана до 100 мг. Побочных эффектов гипотензивного лечения не отмечено. В контрольной группе это частично может быть обусловлено элементами индивидуализации лечения. В основной группе это свидетельствовало о хорошей переносимости лозартана. По характеру антиаритмической терапии, приему других препаратов существенных отличий не было (табл. 1). Степень уменьшения частоты приступов ПМА была достоверно выше (p<0.01) в основной группе. Так, у больных, получавших лазортан, уменьшение частоты рецидивов произошло в 9 случаях, у одного пациента пароксизмы участились. В контрольной группе урежение ПМА отмечено у 4, а учащение - у 3 больных. Различий в этом отношении между принимавшими атенолол и нифедипин не выявлено. Распределение больных в зависимости от частоты ПМА представлено в табл. 2. Такое незначительное улучшение течения аритмии в контрольной группе, где был достигнут удовлетворительный гипотензивный эффект, половина больных получала атенолол, использовались ААП, можно объяснить отсутствием тесной связи степенью понижения АД (R=0.23±0.13) и уменьшением риска аритмии, а также тем, что в клинику поступают пациенты "устойчивые" к антиаритмическому лечению, проводимому на амбулаторном этапе. Как видно из табл. 2, в группе лечения лазортаном отмечена отчетливая тенденция к уменьшению диастолического размера левого желудочка и достоверно более значимое снижение его массы. Последнее, скорее всего, было обусловлено уменьшением периметра левого желудочка, так как в отношении толщины его стенок отмечалась даже противоположная тенденция. Следует отметить, что выраженная гипертрофия миокарда отмечалась отнюдь не у всех больных. Таблица 2. Частота пароксизмов мерцательной аритмии до и после 3-х месяцев лечения в основной и контрольной группах
При этом понижение массы левого желудочка произошло и у тех пациентов, у которых параметры левого желудочка находились в пределах нормы [8,9]. Вероятно, блокаду рецепторов к АII, можно считать перспективным путем для уменьшения ремоделирования левого желудочка у пациентов с сочетанием АГ и ПМА. Таблица 3. Изменения основных показателей эхокардиограммы за 3 месяца наблюдения у больных основной и контрольной групп (М±m)
Примечания: * ДЛП - диаметр левого предсердия; КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка; ФВ - фракция выброса; ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ТЗСд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, V-ef - максимальная скорость прикрытия митрального клапана; ** - достоверность различий между динамикой показателей в основной и контрольной группах, достоверных различий по исходным параметрам между группами больных, получавших лозартан и контролем, не выявлено. По характеристикам вариабельности СР межгрупповых различий замечено не было как до рандомизации, так и через три месяца. Это не позволяет считать, что имеется какая либо специфика в отношении влияния лазортана на регуляцию синусового ритма у данной категории больных. Таким образом, можно предположить, что положительное влияние лазортана на клиническое течение ПМА в большей мере обусловлено его специфическим влиянием на миокард и в меньшей - изменением гемодинамики и вегетативного статуса. Наше исследование подтверждает данные J. Mayet et al. [12] о взаимосвязи регрессии гипертрофии левого желудочка и антиаритмического эффекта гипотензивной терапии. Нельзя исключить, что это положение носит универсальный характер и справедливо в отношении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий. Очевидно, следует считать перспективным изучение действия блокаторов АII рецепторов на различные нарушения сердечного ритма. ВЫВОДЫ1. Лозартан обладает существенной эффективностью и хорошей переносимостью при лечении артериальной гипертонии у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. 2. Лечение лозартаном у пациентов с сочетанием ПМА м АГ может сопровождаться достоверным уменьшением частоты пароксизмов аритмии, в отличие от больных леченных нифедипином и атенололом. 3. Вероятным механизмом положительного влияние приема лозартана на течение ПМА является непосредственное действие на миокард, что также проявляется уменьшением массы миокарда левого желудочка. ЛИТЕРАТУРА1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) Издание 2-е. СПб, ИКР Фолиант; 1998:640с. 2. Sarubbi B, Ducceschi V, Santangelo L, Iacono A. Arrhythmias in patients with mechanical ventricular dysfunction and myocardial stretch: role of mechano-electric feedback. Can J Cardiol 1998;14:245-252 3. Levy S. Epidemiology and classification of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophys 1998; 9(suppl 8):S78-S82. 4. Pitt B. Regression of Left Ventricular Hypertrophy in Patients With Hypertension. Blockade of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Circulation 1998;98:1987-1989. 5. Dittrich HC, Pearce LA, Asinger RW, McBride R, Webel R, Zabalgoitia M, Pennock GD, Safford RE, Rothbart R, Halperin J, Hart RG. Left atrial diameter in nonvalvular atrial fibrillation: An echocardiographic study. Am Heart J 1999;137:494-499. 6. Johnstone CI. Angiotensin receptor antagonists: focus on losartan. Lancet 1995;346:1403-1407. 7. Wolny A, Clozel JP, Rein J, et al. Functional and biochemical analysis of angiotensin II-forming pathways in the human heart. Circ Res 1997:80:219-227. 8. Pitt B, Segal R, Martinez FA, on behalf of ELITE Study Investigators. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure: evaluation of losartan in the elderly study (ELITE). Lancet 1997;349:747-752. 9. Sahn D.J., De Maria A, Kisslo J, Weyman A. The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardigraphy. Recommendations regarding quantification in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978; 58: 1072-1083. 10. Detection of left ventricular hypertrophy by M-Mode echocardiography. Anatomic validation, standardization and comparison to other methods. Hypertension 1987;9(suppl II):19-26. 11. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. Москва:СарКо1998; 200с. 12. Справочник по прикладной статистике. Под ред. Э.Ллойда, У.Ледермана. Москва: Финансы и статистика 1989,1990; 748c. 13. Mayet J, Chapman N, Shahi M, et al. The effects on cardiac arrhythmias of antihypertensive therapy causing regression on left ventricular hypertrophy. Am J Hypertens 1997;10:611-618. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |