|
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, ИНДУЦИРОВАННОЙ СВЕРХЧАСТОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС И/ИЛИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
ВВЕДЕНИЕС внедрением в клиническую практику метода холтеровского мониторирования ЭКГ (ДЭКГ) и более широким использованием электрофизиологического исследования (ЭФИ), диагностика различных нарушений ритма сердца (НРС) и проводимости значительно упростилась. Не являются исключением и пароксизмальные тахикардии. Но до сих пор остается проблемой верификация пароксизмальной формы фибрилляции (ФП) и трепетания предсердий (ТП). Исходя из понятия о патологической и "физиологической" уязвимости предсердий большинство исследователей в этой области при определении клинической значимости индуцированной ФП и ТП ориентируется на их различную длительность [2, 5, 7]. В связи с вышеуказанными причинами частота индуцирования ФП и ТП, среди лиц, страдающих этими НРС, значительно колеблется, по данным литературы от 24 до 100% [1, 2, 4, 5, 7]. Отсутствуют данные по клинической значимости ФП и ТП, индуцированных на фоне полной фармакологической вегетативной блокады сердца. Целью исследования явилось изучение диагностической значимости ФП и ТП, индуцированной в ходе ЧП ЭКС при применении одного из способов провокации, с учетом длительности приступа и использования однородных по нозологической принадлежности основной и контрольной групп. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИз обследованных в клинике в период с 1996 по 1998 г. 70 больных с ФП и ТП, у 19 (27%) больных диагноз был установлен методом исключения других НРС, так как спонтанный приступ ФП и ТП подтвердить электрокардиографически не удалось. Сохранение проблемы диагностики ФП и ТП связано вероятно с двумя причинами. Первая из них - сложность регистрации приступа на ЭКГ у пациентов с редкими пароксизмами ФП и ТП, в том числе с помощью ДЭКГ, вторая - трудность интерпретации результатов ЭФИ при постановке клинического диагноза ФП и ТП, так как нередко во время ЭКС удается спровоцировать ФП или ТП у лиц, не страдающих этими нарушениями ритма сердца [1, 2, 4]. Ранее уже оценивалась возможность клинического использования результатов провокации ФП и ТП в ходе ЭФИ, например, ЧП ЭКС и эндокардиального ЭФИ [1, 2, 4, 5]. Частота провокации этой аритмии зависит от патологии, которая приводит к ее развитию, инвазивности ЭФИ и от агрессивности режимов электростимуляции (ЭКС), использующихся для её индуцирования [1, 2, 4, 7]. Исследованные 75 пациентов, были разделены на две группы. Из них 45 пациентов (1-я группа) страдали ФП и ТП на фоне ИБС и/или эссенциальной гипертензии (АГ), а другие 30 представили контрольную группу (2-я группа), состоявшую из больных ИБС и/или АГ, не осложненных ФП и ТП. В 1-ю группу вошло 33 мужчины и 12 женщин, в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 46,35±7,95 лет), страдавших ФП и ТП на фоне ИБС - 6 человек (13%), АГ - 28 (62%), сочетания ИБС и АГ- 11 (25%). 2-ю контрольную группу составили 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 25 до 66 лет (43,03±8,44 года) с ИБС (3 человека- 10%), АГ - 24 (80%), сочетания ИБС и АГ - 3 (10%), не осложненных ФП и ТП. ИБС в обеих группах была представлена стенокардией I или II функционального класса; АГ у всех пациентов не превышала II стадию по классификации ВОЗ и имела легкое или среднетяжелое течение. В исследование не включались пациенты с сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA, и при этом не более IIA стадии по классификации Стражеско-Василенко, а также пациенты с наличием дополнительных путей проведения. Обе группы не различались по возрасту, полу, соотношению нозологических форм, тяжести АГ и стенокардии. Клинический диагноз ФП и ТП устанавливался на основании документированных клинических, спонтанных приступов ФП и ТП. Так у 40 пациентов были зафиксированы приступы ФП, у 5 - трепетания предсердий I типа. Ни у одного из пациентов контрольной группы не было приступов сердцебиения в анамнезе и не регистрировались пароксизмальные тахикардии в ходе 24-часовой ДЭКГ. Пациентам обеих групп была проведена ЧП ЭКС на исходном фоне и на фоне фармакологической денервации сердца (обзидан - 0,2 мг/кг, атропин - 0,04 мг/кг). ЧП ЭКС проводилась на аппарате УЭКС "Восток" (Россия), электродами ПЭДСП-2 с длиной импульса 15 мс, прямоугольной формой импульса, с напряжением минимально эффективным для навязывания ритма (от 16 до 24 В). Регистрация ЭКГ проводилась на шестиканальном электрокардиографе "Shiller" (Швейцария). В ходе ЧП ЭКС определялись показатели пейсмекерной функции СУ и атриовентрикулярной проводимости, проводилась для провоцирования ФП и ТП сверхчастая ЧП ЭКС левого предсердия с частотой 600 имп/мин и длительностью 5 сек до 3 раз, на исходном фоне и на фоне фармакологической денервации сердца (обзиданом - 0,2 мг/кг и атропином - 0,04 мг/кг). Все пациенты были информированы о сути и риске исследования. При индуцировании ФП или ТП, которые не купировались спонтанно в течение 10 мин, вводили 1,0 грамм новокаинамида в/в (22 пациента - 29% от общего числа обследованных). Лишь у одного пациента основой группы восстановление синусового ритма (СР) потребовало плановой наружной кардиоверсии. У остальных пациентов ритм восстанавливался спонтанно. По результатам сверхчастой ЭКС в основной и контрольной группах рассчитывали показатели диагностической значимости индуцированной ФП и ТП - чувствительность (sensitivity- Se%), специфичность (specificity-Sp%) и индекс диагностической значимости (ИДЭ). ИДЭ рассчитывали по формуле: где ЧПРо - число положительных результатов в основной группе, ЧОРк - число отрицательных результатов в контрольной группе, ОЧО - общее число обследованных. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕСреди показателей диагностической значимости ФП и ТП индуцированной в ходе ЧП ЭКС, обращает на себя внимание достаточно высокие Se и Sp ФП и ТП индуцированные на фоне фармакологической денервации вне зависимости от длительности приступа (табл. 1). Таблица 1.. Диагностическая значимость индуцированной ФТП, вне зависимости от продолжительности приступов
При оценке индуцированной ФП и ТП, имеется ввиду развитие приступа ФП или ТП после сверхчастой ЭКС любой длительности. Большинство же исследователей в этой области предлагает при диагностике патологической уязвимости предсердий учитывать приступы ФП и ТП лишь определенной длительности [2,5,7]. Чтобы оценить влияние длительности индуцированной аритмии на диагностическую значимость теста мы ввели временные критерии: 15 сек, 30 сек, 1 мин и 2 мин и рассчитали для них аналогичные показатели (табл. 2). Наибольшую диагностическую значимость показали индуцированные на исходном фоне приступы ФП и ТП, длившиеся более 15 сек. Диагностическая значимость индуцированной ФТП, в зависимости от длительности приступа
где 1 - в ходе ЧПЭФИ (в целом), 2 - до ФБС, 3 - после ФБС Нозологическая принадлежность ФП и ТП была выбрана не случайно. По результатам Фремингемского исследования [6] самыми частыми заболеваниями, приводящими именно к пароксизмальной форме ФП и ТП, являются АГ и ИБС. Контрольную группу тоже составили лица с ИБС и/или АГ. Следует учесть, что данные литературы по индуцируемости ФП и ТП у больных с ИБС и/или АГ, не осложненными ФП и ТП немногочисленны. Так, в работе Гроссу А.А. с соавт. [2] исследовалась частота провоцирования ФП и ТП у лиц с факторами риска развития ФП и ТП. Необходимо отметить, что в нашей работе мы оценивали диагностическую значимость одного режима ЭКС для провокации ФП, ТП - сверхчастую ЭКС. Обычно же в целях индуцирования ФП и ТП используют различные режимы: конкурирующую, парную, ступенчато- и плавно нарастающую по частоте ЭКС, сверхчастую ЭКС [1,2]. Чаще всего у каждого отдельного пациента эти режимы используются последовательно и провокация аритмии в целом в исследуемой группе осуществляется разными способами, поэтому оценить диагностическую значимость каждого конкретного метода невозможно. В результатах представленной работы обращает внимание большая диагностическая значимость ФП и ТП, индуцируемых на фоне фармакологической денервации. Вероятно эта чувствительность и специфичность связана, в первую очередь, с низкой частотой положительных результатов в контрольной группе, то есть с большей Sp на фоне фармакологической денервации. Этот феномен скорее всего объясняется относительным устранением вегетативных влияний на электрическую стабильность миокарда предсердий после фармакологической денервации при сохранении субстрата аритмии, имеющегося практически только у лиц с клинической ФП и ТП. На исходном фоне учет в качестве положительного результата только приступов ФП и ТП более 15 сек дает повышение Sp признака до необходимых цифр, дальнейшее увеличение длительности диагностически значимого приступа (30 сек, 1 мин или 2 мин) минимально повышает Sp, но при этом в значительной степени страдает чувствительность (табл. 2). В реальных условиях при постановке клинического диагноза ФП и ТП у пациентов с незафиксированными на ЭКГ приступами сердцебиения, в оценке результатов ЧП ЭКС важны различные характеристики признака. При отрицательном исходе сверхчастой ЭКС - чувствительность, как показатель обратно пропорциональна вероятности ложноотрицательного результата, при положительном- специфичность, которая позволяет оценить возможность ложноположительного результата. На основе этих принципов с учетом показателей диагностической значимости, полученных в нашем исследовании, мы разработали возможную схему диагностического поиска ФП и ТП у пациентов, страдающих ИБС и/или АГ с жалобами на приступы сердцебиения (при исключении других пароксизмальных тахикардий) (схема 1). Схема 1. Алгоритм диагностического поиска ПФТП у пациентов с недокументированными приступами сердцебиения на фоне ИБС и/или ЭГ. Если на исходном фоне результат сверхчастой ЭКС отрицательный, то следует продолжать исследование далее, несмотря на отсутствие значительного прироста Se на фоне фармакологической блокады (с 75,6 до 80%). Это связано с тем, что у пациентов с ФП и ТП индуцируемость НРС на различном фоне имеет индивидуальный характер. Из 9 лиц основной группы с исходно отрицательным результатом сверхчастой ЭКС, у 6 (66%) удалось спровоцировать приступ ФП различной длительности на фоне фармакологической блокады. При положительном исходе сверхчастой ЭКС необходимо ориентироваться на длительность спровоцированного пароксизма, так как специфичность индуцированной до фармакологической блокады без учета времени невысока (60%). Если пароксизм ФП длится более 15 сек, то этого достаточно для постановки диагноза ФП и ТП, вероятность того, что этот результат ложноположительный лишь в 10%. Если же пароксизм меньше 15 сек., то необходимо проведение сверхчастой ЭКС на фоне фармакологической блокады. На этом фоне и отрицательный и положительный результаты позволяют сделать окончательное суждение об отсутствии или наличии ФП у пациента, так как даже без учета длительности пароксизма Se и Sp достаточно высоки (80% и 79,3%,соответственно). ВЫВОДЫ1. Метод сверхчастой ЭКС может использоваться для диагностики фибрилляции и трепетания предсердий у пациентов с ИБС и/или артериальной гипертензии, когда спонтанные эпизоды аритмии зафиксировать не удается. 2. Приступы фибрилляции и трепетания предсердий, индуцируемые методом сверхчастой электрокардиостимуляции, имеют различное значение в постановке клинического диагноза этих нарушений ритма сердца, в зависимости от фона (исходной или фармакологической блокаде сердца), на котором провоцируется аритмия и от её длительности. 3. Высокой диагностической значимостью обладают приступы ФП, на фоне фармакологической блокады сердца, а также пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, индуцированные на исходном фоне, длительностью более 15 секунд. ЛИТЕРАТУРА1. Гросу А.А., Соколов С.Ф., Голицин С.П.. Возможности и ограничения чреспищеводной электростимуляции сердца в диагностике наджелудочковых аритмий. // Тер. арх.- 1985.- том 57.- N9.- с.83-87. 2. Гросу А.А., Шевченко Н.М., Жасан С.И. и др. Клиническое значение мерцания-трепетания предсердий, индуцируемого электрической стимуляцией сердца через пищевод.// Тер. арх.-1989.- том.61.- N4.- с.75-79. 3. Кушаковский М.С. "Аритмии сердца'': Руководство для врачей.- Санкт-Петербург., Гиппократ, 1992, глава 17, стр.447-481. 4. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Дзяк В.Г. О возможности устранения мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW. // Вестник аритмологии.- 1998.- том 7.- стр. 36-41. 5. Соколов С.Ф. Функциональное состояние проводящей системы сердца и электрофизиологические механизмы нарушений ритма у больных с наджелудочковыми тахикардиями и пароксизмальной мерцательной аритмией.// Автореферат канд. дисс.- Москва, 1982. 6. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Epidemiologic features of atrial fibrillation. The Framingham Study. // New. England J.of Med.- 1982.- V.306.- p.1018-1022. 7. Watson R.W., Josephson M.E. Atrial flutter .I. Electrophysiological substrate and modes of initiation and termination. // Amer.J.Cardiol.-1980.- Vol 45.- N4.- p.732-741. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |