-->
|
Анализ вариабельности сердечного ритма больных ишемической болезнью сердца при физической нагрузке
Чувствительность нагрузочных тестов с регистрацией ЭКГ в диагностике ИБС, колеблется от 55 до 60%, при высокой спецефичности [2]. При этом, в зависимо сти от тяжести поражения коронарных артерий сердца и интенсивности нагрузки, частота возникновения приступов стенокардии при проведении пробы с нагрузкой у больных ИБС варьирует от 30 до 70%, но примерно у 1/3 больных с подтвержденным коронарографически стенозирующим коронаросклерозом приступ стенокардии во время нагрузки не развивается [1]. Вместе с тем, отрицательный результат нагрузочной пробы не исключает наличие у больного ИБС [2]. В последние годы нашел подтвеждение тот факт, что патогенез ИБС определяется наряду с поражением коронарного русла миокарда и состоянием нейро-гумо ральной регуляции [10]. Изучение вариабельности сердечного ритма показало, что нейро-гуморальный регуляция удовлетворительно описывается статистически ми характеристиками вариабельности ритма. Парасим патическая часть вегетативного тонуса нервной системы организма находит косвенное отражение в показателях высокочастотной периодики сердечного ритма. Низкочастотные колебания в большей степени характериризуют симпатический тонус и гуморальные влияния [3,7]. Сердечный ритм оказался чувствительным индикатором миокардиального статуса как при острой окклюзии коронарных артерий, так и при наблюдении за больными с хронической ИБС [7, 11]. Целью настоящего исследования было изучение связи клинических проявлений ИБС (стенокардии, изменений сегмента ST-T ЭКГ с характеристиками вариабельности сердечного ритма в ходе пробы с физической нагрузкой. Материал и методы.В исследование включены 43 больных (все мужчины от 34 до 65 лет) хронической ИБС. Контрольную группу составили 35 человек, не имевших признаков ИБС. Диагноз ИБС и функциональный класс стенокардии определялся на основе данных анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных методов. Эхокардиогафическое исследование проводилось аппаратом SONOLINE SI-450 фирмы "SIEMENS" с определением параметров насосной и сократительной функций левого желудочка сердца. Всем 43 больным ИБС проведена селективная коронароангиография (КАГ) и вентрикулография. По методике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани [5] определялось суммарное поражение коронарного русла (СПКР в %) на аппаратуре POLIDIAGNOST-C фирмы PHILIPS. Вэлоэргометрическая проба (ВЭП) выполнялась на аппарате ES-1200 фирмы "HELLIGE". Статистический анализ вариабельности ритма сердца проводился по результатам спектрального анализа последовательнос ти RR-интервалов ЭКГ в ходе нагрузочной пробы c использованием цифровых электрокардиографов VDS-804 фирмы "ВОЛГОТЕХ" (г.Саратов) и ЕК-53R фирмы "HELLIGE". Методика и оценка результатов ВЭП проводились по стандартной методике [1]. По результатам ВЭП все больные ИБС разделены на две группы (табл. 1). Первая группа составлена из 25 больных ИБС которые в ходе ВЭП показали положительный результат пробы (причина прекращения нагрузки - приступ стенокардия и/или депрессия сегмента ST-Т). Среди этих больных у 23 имела место стенокардия II-III функционального класса, у 2-х - стенокардия I-II класса; 18 человек ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) давностью более 3 мес.; 8 пациентов имели сопутствующую гипертоническую болезнь II стадии. Таблица 1. Основные характеристики групп обследованных
а - достоверность отличий параметра от контрольной группы (р<0,05), в - достоверность отличий параметра между I и II группами (p<0,05) Вторая группа включала 18 больных ИБС которые при ВЭП показали отрицательный результат - критерием прекращения пробы послужило достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС). В этой группе у 16 человек была диагностирована стенокардия II-III функционального класса, а у 2-х - I-II класса; 10 пациентов ранее перенесли ИМ; 5 больных имели сопутствующую гипертоническую болезнь II стадии. Учитывая отрицательный результат ВЭП у этой группы больных функциональный класс стенокардии определялся на основании клинико-анамнестических данных. Такой подход представляется правомочным, поскольку у всех больных было выявлено поражение коронарных артерий при КАГ. Проба с физической нагрузкой для анализа вариабельности сердечного ритма была малой интенсивнос ти и состояла из двух ступеней нагрузки - 25 и 50 Вт. Проведенные нами исследования показали, что выбор нагрузки большей мощности не оправдан, так как вариабельность сердечного ритма становится неинформативной. Значения RR-интервалов записывались в покое и через 1,5 мин после начала каждой ступени нагрузки. Тем самым исключались из записи переходные процесы адаптации сердечной деятельности. Продолжительность регистрации RR-интервалов составила 7 мин. как в состоянии покоя, так и на каждом уровне нагрузки. Полученные массивы значений RR-интервалов подвергались спектральному анализу для получения значений частотной мощности. Использован ный нами спектроанализатор реализован пакетом программ разработанных в нашем институте на основе программных продуктов фирмы "MIСROSOFT" и имел разрешение по частоте 0,0015 Гц; частотный диапазон от 0,0002 Гц до 0,5 Гц; период квантования массива RR-интервалов - 500 мс [8, 9]. Вычисление спектра проводилось классическим методом - через автокорреляционную функцию. Предварительная процедура подготовки сигнала включала исключение выбросов, удаление тренда, центрирование значений RR-интервалов [4]. Полученные, таким образом спектры, основывались на нормированных значениях автокорреляционной функции (в диапазоне от -1 до +1), что позволяло сравнивать спектры RR-интервалов у разных пациентов и исключало влияние изменений дисперсии RR-интервалов на полученные значения частотных мощностей. Для дальнейшего анализа выделялись три частотных диапазона [4,6]: НЧ - низкочастотный(0,002 - 0,04 Гц), СЧ - среднечастотный (0,05 - 0,19 Гц) и ВЧ - высокочастотный (0,2 - 0,31 Гц) в которых и вычислялась частотная мощность спектра. Все расчеты проводились на ПЭВМ 486-серии фирмы IBM. Статистический анализ результатов включал использование параметрических критериев: t-критерия и F-критерия. Результаты и обсуждение.Анализ значений частотной мощности спектра RR-интервалов в диапазонах НЧ, СЧ, ВЧ показал достоверные отличия между контрольной группой и группами больных ИБС с положительной и отрицательной реакцией при ВЭП. Причем разница наблюдалась как в состоянии покоя, так и в ходе нагрузочного теста. (табл. 2). В контрольной группе физические нагрузки уровня 25 и 50 Вт не вызывали достоверного изменения частотных мощностей во всех диапазонах спектра. Мощность НЧ-диапазона составляла от 41 до 45 условных единиц (у.е.), в СЧ-диапазоне колебания мощности также были невелики - от 51 до 47 у.е., ВЧ-диапазон изменялся от 21 до 23 у.е.. Таблица 2. Значения частотной мощности в группах обследованных в покое и при разных уровнях физической нагрузки малой интенсивности.
а - достоверность отличий параметра от контрольной группы (р<0,05), в- достоверность отличий параметра между I и II группами (p<0,05), с - достоверность отличий параметра от состояния покоя (р<0,05) У больных ИБС, давших положительную реакцию при ВЭП (I группа), спектр RR-интервалов отличался от показателей контрольной группы в состоянии покоя и существенно менялся при физической нагрузке. Увеличенная доля НЧ-компонент (до 69 у.е.), снижение мощности ВЧ-компонент (до 7 у.е.) отмечались уже в покое. При выполнении физической нагрузки эта тенденция усугублялась. Мощность НЧ-диапазона сохраняла высокий уровень (до 70 у.е. при нагрузке 50 Вт); Частотная мощность ВЧ-диапазона, увеличиваясь при нагрузке 25 Вт до 14 у.е., при нагрузке 50 Вт возвращалась к значениям состояния покоя. При переходе к нагрузке 50 Вт наблюдалось снижение мощности СЧ-компонент (до 38 у.е.), которая была достоверно ниже значений II группы (48 у.е.) и контрольной группы (49 у.е.). Таким образом, физическая нагрузка приводила к перераспределению мощности спектра между частотными диапазонами в сторону увеличения мощности НЧ-компонент при выраженном падении мощности ВЧ-компонент спектра, что отражает увеличение экстракардиального симпатического влияния и падение автономной парасимпатической реактивности сердечного ритма при физической нагрузке у данной группы больных ИБС. У больных ИБС II-ой группы, состоящей из лиц, давших отрицательный результат при ВЭП, отличие от I группы становится особенно заметным при физической нагрузке. Так, доля НЧ-компоненты увеличилась при переходе от состояния покоя к физической нагрузке 50 Вт (от 46 до 58 у.е.), но сохраняя меньший уровень относительно I группы (60-70 у.е.). В СЧ-диапазоне частотная мощность имела тенденцию к снижению (от 54 до 48 у.е.), превышая таковую I группы как при 25 Вт (45 у.е.), так и при 50 Вт нагрузки (38 у.е.), однако достоверно не отличаясь от значений контрольной группы (51 - 49 у.е.). В ВЧ-диапазоне частотная мощность достоверно возрастала при физической нагрузке 25 Вт (от 10 до 14 у.е.), недостоверно снижаясь при 50 Вт-нагрузке (до 12 у.е.). При этом мощность ВЧ-диапазона была меньше показателей контрольной группы как в покое, так и при нагрузке. Таким образом, переход к нагрузке 50 Вт вызвал изменения частотных мощностей диапазонов СЧ и ВЧ, которые отличали больных II группы от контрольной группы и от больных с положительной ВЭП. Можно полагать, что больные ИБС давшие отрицательный результат при ВЭП, имеют отличающийся от I группы вегетативный баланс автономной нервной системы организма. Симпатический компонент регуляции сердечного ритма оказывает меньшее влияние, а парасимпатическая реактивность сохраняется устойчивой и при физической нагрузке 50 Вт. Выводы.
Литература.1. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. "Функциональные пробы в кардиологии. Лекции III, IV". Кардиология, 1995, 12, c.83-93. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |