ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕЖПРЕДСЕРДНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПО КОНФИГУРАЦИИ СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОЙ Р-ВОЛНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова идиопатическая фибрилляция предсердий, Р-волновая сигнал-усредненная ЭКГ, ортогональные отведения, морфология волны P

Key words lone atrial fibrillation, P-wave signal-averaged ECG, orthogonal leads, P-wave morphology

Аннотация Р-волновая сигнал-усредненная ЭКГ выявила различия в морфологии Р-волны у пациентов с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий, в то время как стандартный критерий длительности фильтрованной в диапазоне волны Р не позволил разделить сравниваемые группы. Результаты могут быть объяснены различиями в последовательности деполяризации предсердий и локальными аномалиями проводимости, а не генерализованным замедлением проведения, хотя истинная природа этих изменений нуждается в уточнении.

Annotation P-wave signal-averaged ECG revealed significant differences in P-wave morphology in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation, while conventional filtered P-wave duration failed to discriminate the two groups. These findings may be explained by differences in routs of atrial activation in patients with lone PAF, rather than overall conduction slowing, although its nature remains to be verified.

Автор Платонов, П. Г., Карлсон, Й., Ингеманссон, М. П., Ройер, А., Ханссон, А., Чирейкин, Л. В., Олссон, С. Б.

Номера и рубрики ВА-N13 от 12/12/1999 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Несмотря на то, что пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП) остается одной из наиболее распространенных аритмий, ее патофизиологические механизмы до сих пор не вполне ясны. Считается, что нарушения межпредсердного проведения играют важную роль в генезе этого нарушения ритма. Одной из неинвазивных методик, которая активно разрабатывается в последнее время в попытке выделить группу пациентов, предрасположенных к ПФП, является сигнал-усредненная Р-волновая ЭКГ (РСУЭКГ) [1].

Среди количественных критериев, используемых для оценки предрасположенности к ПФП, используется общая длительность фильтрованной Р-волны и средний квадратный корень вольтажа ее последних 20 и 30 мс (RMS20 и RMS30) [2-4]. Однако, воспроизводимость этих "поздних потенциалов предсердий" в последнее время подвергается серьезным сомнениям и не рассматривается в качестве надежного маркера предрасположенности к ПФП [5, 6].

Таким образом, к настоящему времени только длительность фильтрованной Р-волны считается достоверным неинвазивным маркером, характеризующим межпредсердное проведение, и используется в качестве основы для суждений о риске развития ПФП [7].

Хотя фильтрация ЭКГ-сигнала позволяет частично преодолеть проблемы с определением границ Р-волны, сохраняются трудности, связанные с тем что, либо вследствие существенного замедления межпредсердного проведения, либо из-за относительно короткого интервала PQ, волна Р частично накладывается на комплекс QRS, что делает невозможным точное определение ее границ. Поскольку считается, что большинство пациентов, страдающих ПФП, имеют "длинные" волны Р, данное обстоятельство становится существенным фактором, ограничивающим применение данной методики. Пренебрежение морфологическими характеристиками Р-волны при анализе фильтрованной ЭКГ, потенциально может приводить к потере информации характеризующей распространение возбуждения по предсердиям.

Настоящее исследование проводилось с целью (1) оценить морфологию нефильтрованной сигнал-усредненной Р-волны в ортогональных отведениях в связи с наличием идиопатической ПФП и (2) сравнить полученные данные с результатами общепринятой методики фильтрации ЭКГ сигнала.

МАТЕРИАЛ

В исследуемую группу были включены 21 пациент с идиопатической ПФП (16 мужчин, 5 женщин, средний возраст 52±14 лет, в диапазоне от 23 до 77 лет). Средняя длительность анамнеза ПФП составляла 5±4 года (1-14 лет). Пятеро больных перенесли менее 5 пароксизмов ПФП (2-5), а у остальных было документировано большее число пароксизмов. Прием антиаритмических препаратов прекращался за 5 периодов полувыведения. Ни один из пациентов не получал терапию амиодароном. В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых добровольцев из сотрудников больницы, возраст которых соответствовал среднему возрасту исследуемой группы (11 мужчин, 9 женщин, средний возраст 43±13 лет, в диапазоне 25-67 лет). Все включенные в исследование предоставили информированное согласие на участие.

МЕТОДЫ

ЭКГ в ортогональных отведениях (X, Y, Z) регистрируется с частотой дискретизации 1000 Гц при разрядности 12 бит при помощи оригинального программного обеспечения и регистрационного блока (Сименс-Элема АБ, Швеция). Электроды отведения X накладываются в четвертом межреберном промежутке с обеих сторон по срединным подмышечным линиям; отведение Y регистрируется с рукоятки грудины непосредственно под грудинно-ключичным сочленением и электрода, размещаемого слева от пупка; электроды, помещенные в пятом межреберном промежутке по средне-ключичной линии спереди и на том же уровне сзади на позвоночном столбе соответствуют отведению Z.

Низко-частотные компоненты ЭКГ фильтруются на уровне 0.8 Гц для устранения медленного дрейфа изолинии. Матрица формируется путем усреднения первых 300 волн Р, идентифицированных в интервале 400 мс перед комплексом QRS. Атипичные комплексы устраняются посредством общепринятого метода матричного сравнения в каждом из отведений с использованием в качестве критерия исключения перекрестной корреляции <0.9. Матричное сравнение продолжается до тех пор, пока не закончено включение 300 комплексов.

Триггерный принцип, основанный на волне Р, реализуется посредством центрирования волн Р относительно их наивысшего пика с последующим усреднением, приводящим к формированию конечного сигнала в каждом из трех отведений. Наивысший пик определялется по локализации максимального значения сигнала, полученного суммированием сигналов всех трех отведений.

Усредненные сигналы отведений X, Y и Z просматриваются вместе с целью определения начала и конца волны Р. Эти границы определяются повторными установками вручную как для фильтрованного, так и для нефильтрованного сигнала. Нулевой уровень в каждом из трех отведений устанавливается в точке, выбранной в качестве начала волны Р в данном отведении. Сигналы всех трех отведений комбинируются в пространственную магнитуду в соответствии с формулой:

Анализ фильтрованной РСУЭКГ осуществляется в диапазоне 40-300 Гц. Качество записи расценивается как удовлетворительное при уровне шума, не превышающем 1 мкВ ни в одном из трех отведений.

Эхокардиография
Все включенные в исследование субъекты обследованы с использованием трансторакальной эхокардиографии.

Измерения и определения
Начало нефильтрованной волны Р определяется по наиболее раннему отклонению сигнала от изолинии в любом из трех отведений. Соответственно, окончанием волны Р считается самый поздний возврат к изолинии в каком-либо из отведений. Длительность нефильтрованной волны Р определялась как временной интервал между визуальным началом и окончанием волны Р.

В качестве фильтрованной Р-волны рассматривалась совокупность сигналов, устойчиво превышающих пороговое значение шума, принятое равным 1 мкВ. Ее длина, соответственно, определялась как временной интервал между началом и окончанием волны Р.

Измерялись также RMS20 и RMS30. В статистических расчетах использовалась средняя длина Р-волны, определенная в результате двукратных измерений.

Локализация максимумов определялась в мс от начала нефильтрованной сигнал-усредненной Р-волны до появления максимума в любом из ортогональных отведений. Максимумы, определяемые в пространственной магнитуде, получили название пиков. Локализация пика также измерялась в мс от начала Р-волны. Межпиковое расстояние измерялось в мс как разница между локализациями пиков в пространственной магнитуде.

Локализация надира определялась как расстояние в мс от начала Р-волны до отрицательного экстремума пространственной магнитуды, возникающего в результате пересечения изолинии сигналами каждого из трех ортогональных отведений. Надир всегда располагался непосредственно перед окончанием Р-волны, определенным визуально (рис. 1).

Рис. 1. Варианты «типичной» морфологии Р-волн. Надир пространственной магнитуды (показан стрелками) является результатом пересечения изолинии сигналами трех суммируемых отведений. Однопиковая конфигурация с преимущественно отрицательной полярностью в отведении Z оказалась характерной для контрольной группы. Наличие двух пиков с доминирующей положительной фазой отведения Z - для группы больных ПФП. (См. пояснения в тексте)

Надир всегда имеет значение, большее ноля, поскольку изолиния каждым из отведений пересекается неодновременно. Этот индекс был предложен Raitt et al., 1996 [8] в качестве альтернативной меры длительности Р-волны, позволяющей избежать ранее описанных недостатков фильтрованной и нефильтрованной РСУЭКГ.

Cтатистические методы
Результаты обрабатывались с использованием непараметрического U-теста Мэнна-Уитни для непарных переменных.

Распространенность явления в группах сравнивалась с использованием точного теста Фишера. Анализ проводился с использованием пакета статистических программ "StatView". Все результаты выражены в виде Среднего арифметического ± 1 Стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Воспроизводимость измерений.
Анализ воспроизводимости двух последовательных измерений оператором, показал высокую степень согласия в отношении определения локализации надира. Средняя разница (СР) составила 0.05±2.10 мс с диапазоном согласия (Д) 8.4 мс. Согласие в оценке длительности Р-волны было несколько ниже: СР = - 0.2±5.1 мс (Д= 20.4 мс) для нефильтрованной и СР = 0.5±4.0 мс (Д=16.0 мс) для фильтрованной сигнал-усредненной Р-волны.

Размеры предсердий и площадь поверхности тела
Передне-задний диаметр левого предсердия в парастернальной проекции, нормализованный к ППТ, не отличался между двумя группами (21±3 мм и 20±3 мм для группы ПФП и контроля соответственно).

Длительность Р-волны
Длительность нефильтрованной Р-волны была больше в группе ПФП (128±15 мс и 120±15 мс соответственно, p<0.05). Длительность фильтрованной Р-волны проявляла такую же тенденцию, однако различия между группами не достигли порога значимости (128±18 мс и 121±12 мс для группы ПФП и контроля соответственно). Другой маркер длительности, локализация надира, показал более достоверные различия между группами (114±12 мс и 104±10 мс, р<0.01, для группы ПФП и контроля соответственно). Ни один из сравнивавшихся показателей длительности Р-волны не сохранил значимости различий после нормализации по ППТ. Различий между группами по RMS20 и RMS30 также не было получено. Результаты исследования суммированы в табл. 1.

Таблица 1.

Характеристика фильтрованных и нефильтрованных сигнал-усредненных Р-волн в сравниваемых группах

Морфология Р-волны
У 19 из 20 контрольных субъектов (95%) Р-волны были положительными в отведениях X и Y и двухфазными (-/+) в отведении Z. В группе больных ПФП такая "типичная" конфигурация выявлялась лишь у 18 из 21 (86%) больных рис. 1). Двуфазные Р-волны в отведении Z различались по соотношению их положительного и отрицательного компонента, что позволило проводить сравнение длительностей фаз между группами. Конфигурация Р-волн одного из контрольных субъектов и трех больных ПФП не соответствовали выявленным закономерностям и поэтому были исключены из дальнейшего анализа.

Межгрупповые различия конфигураций Р-волн в основном проявлялись в отведениях X и Z. Так в группе больных ПФП, Р-волна в отведении X достигала максимальной амплитуды достоверно позже, чем в контрольной группе (71±17 мс и 54±10 мс соответственно, р<0.001).

В группе больных ПФП конечная положительная фаза Р-волны в отведении Z в целом доминировала над ее отрицательным компонентом. Так ее длительность была существенно больше в исследуемой группе (58±22 мс и 41±27 мс, р<0.05, для исследуемой и контрольной группы соответственно). Различия в морфологии Р-волны в отведении Z представлены на рис. 1.

Анализ морфологии Р-волны выявил две принципиально различных конфигурации пространственной магнитуды, которая может быть одно- или двухпиковой. Расстояние между пиками (межпиковое расстояние) оценивалось в мс. Несмотря на то, что средние значения межпикового расстояния достоверно не различались между группами ( 17±14 мс и 27±16 мс, р=0.05, для контрольной и исследуемой группы соответственно), представительство двухпиковой конфигурации в группе больных ПФП было достоверно выше (табл. 2). При выборе межпикового расстояния 30 мс в качестве критерия определения двухпиковой конфигурации, она выявлялась у 10 из 18 больных ПФП и только у 1 из 19 контрольных субъектов (p<0.01). "Нетипичные" волны Р были исключены из сравнительного анализа.

Таблица 2.

Распространенность одно- и двухпиковой конфигурации пространственной магнитуды Р-волны

Сопоставление одно- и двухпиковых волн Р показало наличие существенных различий в конфигурации отведения Z (табл. 3). В целом, двухпиковые волны Р характеризовались более высоким вольтажом положительной фазы, чем однопиковые (98±59 мкВ и 29±34 мкВ соответственно, p<0.01), и большей продолжительностью конечной положительной фазы (60 ±18 мс и 40±22 мс соответственно, p<0.05). "Нетипичные" волны Р также были исключены из сравнения.

Таблица 3.

Связь между различиями в морфологии пространственной магнитуды

ОБСУЖДЕНИЕ

РСУЭКГ и межпредсердное проведение
Накопленные к настоящему времени проспективные данные о прогностической ценности сигнал-усредненной Р-волны определялись практически исключительно у пациентов, госпитализированных для операции шунтирования коронарных сосудов или после перенесенного острого инфаркта миокарда [10-13]. Эти данные в подавляющем большинстве свидетельствуют о том, что больным ПФП присущи существенные нарушения межпредсердного проведения, проявляющиеся в увеличении длительности фильтрованной сигнал-усредненной волны Р.

Результаты исследований последних лет [5, 7] предполагают, что длительность Р-волны является единственным воспроизводимым индексом межпредсердного проведения, полученным при использовании усреднения фильтрованного сигнала. Ценность RMS конечной части Р-волны, таким образом, подвергается сомнению ввиду ее крайне низкой воспроизводимости. Однако роль метода в других группах пациентов с ПФП и, особенно, при идиопатической ПФП нуждается в дальнейшем исследовании.

Ряд последних сообщений, однако, свидетельствует о том, что длительность фильтрованной Р-волны не оказалась параметром, который бы идентифицировал пациентов с ПФП среди страдающих артериальной гипертензией [14] или предсказывал бы развитие ПФП после операций на открытом сердце [15]. Изучение ценности РСУЭКГ и размеров предсердий для прогнозирования развития ПФП также приводит к неоднозначным результатам [6, 14, 16, 17]. Таким образом, противоречивость выводов о значении методики до сих пор держит ее за пределами клинической практики.

Наша работа была сфокусирована на морфологии РСУЭКГ у пациентов с ПФП без органической сердечной патологии, что в значительно меньшей мере отражено в литературе. В противоположность ранее опубликованным исследованиям, мы исследовали морфологию "нефильтрованной" Р-волны после прохождения низко-частотного фильтра на уровне 0.8 Гц, позволяющего устранить дрейф изолинии, минимально затрагивая конфигурацию Р-волны. Мы также сравнивали общепринятые индексы Р-волны, фильтрованной в диапазоне 40-300 Гц, а именно общую длительность и RMS конечных 20 и 30 мс Р-волны [3, 18-20].

Трудности измерения длительности Р-волны
Временной анализ РСУЭКГ осложняется трудностями определения конца Р-волны. Фильтрованные волны Р часто сливаются с началом комплекса QRS. В нефильтрованных записях реполяризация предсердий (волна Та) скрадывает окончание волны Р. Было предложено рассматривать время от визуального начала волны Р до отрицательного экстремума пространственной магнитуды, располагающегося непосредственно перед визуально определяемым концом Р-волны, в качестве альтернативной меры ее длительности. Была продемонстрирована высокая воспроизводимость этого индекса [8], который позволяет избежать неоднозначности при определении окончания волны Р и не уступает длительности фильтрованной Р-волны в идентификации пациентов с анамнезом ПФП. В нашем исследовании этот индекс длительности показал максимальную статистическую достоверность различий между двумя исследуемыми группами (табл. 1). Он также показал выраженную положительную корреляцию с определенной вручную длительностью волны Р (r = 0.87, p<0.0001).

Поскольку этот рассчитанный компьютером индекс зависит от точности мануального определения начала волны Р (которое определяет нулевой уровень, влияющий на построение пространственной магнитуды), анализ согласия по этому показателю между независимыми наблюдателями характеризует воспроизводимость вручную установленных границ. Показанная в нашей работе высокая степень согласия по этому показателю свидетельствует о том, что низко-частотная фильтрация на уровне 0.8 Гц позволяет воспроизводимо определять начало волны Р, что ранее являлось существенным ограничением нефильтрованной методики. Очевидно, методика нуждается в дальнейшем изучении.

Длительность Р-волны у пациентов с ПФП и здоровых лиц
Интересно, что в нашем исследовании различий длительности фильтрованной Р-волны между группами выявлено не было. Мы использовали 1мкВ в качестве пограничного уровня шума, который отражается на определении границ Р-волны. Будучи принятым в ряде исследований [3, 21, 22], такая величина может недооценивать низкоамплитудные компоненты Р-волны за пределами установленных границ. В других работах также использовались значения уровня шума 0.3 и 0.5 мкВ [4, 23]. Применение критерия 0.5 мкВ в наших группах привело к исключению 2 пациентов вследствие неприемлемого уровня шума (1 в контрольной и 1 в исследуемой группе). Среди оставшихся 19 здоровых субъектов и 20 пациентов с ПФП различия в длительности фильтрованной Р-волны не могли быть подтверждены (130±15 мс и 139±20 мс, p=0.2, соответственно). Не было также выявлено различий между группами по RMS20 и RMS30.

Морфология Р-волны у больных с ПФП
Вероятно, одним из наиболее важных фактов настоящего исследования является наблюдение двух различных типов морфологии пространственной магнитуды, а именно одно- и двух-пиковой. Четыре волны Р были исключены из морфологического анализа ввиду нетипичной конфигурации сигнала в каком-либо из ортогональных отведений, позволяя предположить нетрадиционное происхождение синусового ритма.

Результаты предполагают существование связи между двухпиковой конфигурацией пространственной магнитуды и наличием идиопатической ПФП. Выбранное в качестве критерия межпиковое расстояние 30 мс продемонстрировало специфичность 91% и чувствительность 95% в определении пациентов с ПФП в анамнезе. Поскольку иные общепринятые характеристики Р-волны, а именно длительность фильтрованной Р-волны и RMS конечных 20 и 30 мс, не позволили разграничить две сравниваемые группы, можно предположить, что у пациентов с идиопатической ПФП аритмия может быть обусловлена не удлинением межпредсердного проведения в целом, отражающимся на длительности Р-волны, а местными дефектами внутрипредсердного проведения. Однако точный физиологический смысл и практическая значимость этих находок нуждаются в изучении.

Наличие отдельного второго пика в пространственной магнитуде может отражать степень, в которой возбуждение распространяется по левому предсердию в передне-заднем направлении. В противоположность исследованиям Bayes de Luna et al. [24, 25], описавшим межпредсердную блокаду Бахмана, проявляющуюся в ретроградном возбуждении левого предсердия и, соответственно, двуфазной конфигурации Р-волны в отведении Y, ни у одного из наших пациентов не было выявлено такого феномена.

С другой стороны, электрофизиологический смысл двуфазной конфигурации отведения Z, в котором конечная положительная фаза доминирует в группе пацентов с ПФП и связана с двухпиковой конфигурацией пространственной магнитуды (табл. 3), требует уточнения.

Что же касается различий в конфигурации Р-волны в отведении Х, проявившихся в более позднем достижении максимальной положительной амплитуды в группе больных с идиопатической ПФП (табл. 2), то этот факт был ранее зафиксирован в группе больных со стенозом митрального клапана, хотя адекватного объеснения ему дано не было [22]. Можно предположить, что он является проявлением замедления проведения по предсердиям, не отражающимся существенно на общем времени межпредсердного проведения и длительности волны Р.

Морфология Р-волны и возбуждение предсердий
Имеется очевидный недостаток эндокардиально полученной информации относительно соответствия распространения возбуждения по предсердиям и морфологии Р-волны в ортогональных отведениях. Доступные данные свидетельствуют о том, что в конечную фазу деполяризации предсердий нижная часть левого предсердия вероятно активируется двумя противоположно направленными сливающимися волнами возбуждения. Одна из них движется со стороны ушка левого предсердия, а другая достигает левого предсердия ниже легочных вен, двигаясь через интеркавальную зону правого предсердия. Самым последним активируемым участком предсердий является небольшая область на задней поврехности левого предсердия ниже устья левой нижней легочной вены [26]. Таким образом, можно предположить, что у здоровых лиц при синусовом ритме левое предсердие активируется двумя сбалансированными волнами деполяризации, распространяющимися спереди через пучок Бахмана и сзади через интеркавальную зону, приводя к преимущественной ориентации вектора деполяризации области коронарного синуса справа налево и спереди назад, что проявляется преимущественно отрицательной полярностью Р-волны в отведении Z. При ухудшении проведения по интеркавальному пути, область коронарного синуса будет активироваться за счет волны деполяризации, двигающейся со стороны ушка левого предсердия, приводя к более или менее выраженному задне-переднему распространению возбуждения. Учитывая ориентацию отведения Z, это приведет к более положительной ориентации конечного вектора деполяризации, соответствующему находкам в группе больных с ПФП. Безусловно, эти теоретические объяснения необходимо верифицировать в серии эндокардиальных электрофизиологических исследований, чтобы прояснить связь между данным феноменом и наличием идиопатической ПФП.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования были бы более исчерпывающими, если бы имелась возможность сравнить данные, полученные эндокардиально с морфологией синхронно зарегистрированной Р волны. Мы можем лишь показать, что корреляция между эндограммами и морфологией сигнал-усредненной волны Р у пациентов с идиопатической ПФП является неизученной областью требует изучения.

Нами введены новые параметры фильтрации (низко-частотный фильтр на уровне 0.8 Гц) для оценки морфологии Р-волны и исследования недавно предложенного альтернативного маркера ее длительности - локализации надира. Несмотря на то, что полученные данные сравнимы с результатами применения общепринятой методики фильтрации в диапазоне, новый метод нуждается в дальнейшем изучении на большем материале, в том числе с проведением анализа воспроизводимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Р-волновая сигнал-усредненная ЭКГ выявила существенные различия в морфологии ортогональных отведений у пациентов с идиопатической ПФП, предполагая наличие местных нарушений межпредсердного проведения, не отражающихся на общей длительности волны Р. Общепринятая методика анализа длительности Р-волны, а именно фильтрация усредненного сигнала в диапазоне, не смогла помочь в разграничении сравниваемых групп пациентов. Очевидна необходимость продолжения работы над методом морфологического анализа нефильтрованной сигнал-усредненной Р-волны для уточнения ее практической значимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rosenheck, S., Signal-averaged P wave in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 1997. 20(10 Pt 2): p. 2577-86.

2. Ehlert, F.A., N. Zaman, and J.S. Steinberg, Immediate and short-term reproducibility of the P wave signal-averaged electrocardiogram. Pacing Clin Electrophysiol, 1997. 20(6): p. 1636-45.

3. Fukunami, M., et al., Detection of patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by P wave-triggered signal-averaged electrocardiogram [see comments]. Circulation, 1991. 83(1): p. 162-9.

4. Michelucci, A., et al., Influence of age, lead axis, frequency of arrhythmic episodes, and atrial dimensions on P wave triggered SAECG in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 1996. 19(5): p. 758-67.

5. Stafford, P.J., J. Cooper, and D.M. Garratt, Reproducibility of the signal averaged P wave. Pacing Clin Electrophysiol, 1996. 19, Pt II: p. 586.

6. Stafford, P.J., et al., Signal averaged P wave compared with standard electrocardiography or echocardiography for prediction of atrial fibrillation after coronary bypass grafting. Heart, 1997. 77(5): p. 417-22.

7. Stafford, P.J., et al., Reproducibility of the signal averaged P wave: time and frequency domain analysis. Heart, 1997. 77(5): p. 412-6.

8. Raitt, M.H. and K.D. Ingram, A new method for measuring signal averaged P wave duration. Pacing Clin Electrophysiol, 1996. 19, Pt II: p. 586.

9. Bland, J.M. and D.G. Altman, Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet, 1986. 1(8476): p. 307-10.

10. Klein, M., et al., Use of P-wave-triggered, P-wave signal-averaged electrocardiogram to predict atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery [see comments]. Am Heart J, 1995. 129(5): p. 895-901.

11. Steinberg, J.S., et al., Value of the P-wave signal-averaged ECG for predicting atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation, 1993. 88(6): p. 2618-22.

12. Dimmer, C., et al., Analysis of the P wave with signal averaging to assess the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Cardiology, 1998. 89(1): p. 19-24.

13. Gjogrov, N., et al., Analysis of the P-wave duration with signal averaging to assess the risk for atrial fibrillation after coronary bypass surgery. Pacing Clin Electrophysiol, 1996. 19, Pt II: p. 586.

14. Voigman A., et al., Identification of hypertensive patients with atrial fibrillation: left atrial size, signal averaged P-Wave, or both? J Am Coll Cardiol, 1998. 31(2[Suppl.A]): p. 184A.

15. Frost L., et al., Re-evaluation of the role of P-wave duration and morphology as predictors of atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery. Eur Heart J, 1996. 17: p. 1065-1071.

16. Ishimoto, N., et al., Signal averaged P wave duration rather than atrial size predicts atrial fibrillation in idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 1998. 21[Pt.II]: p. 835.

17. Stafford, P.J., et al., The signal averaged P wave is better than clinical, standard electrocardiographic or echocardiographic variables for predictioin of atrial fibrillation after coronary bypass grafting. (Abstract). Pacing Clin Electrophysiol, 1996. 19, Pt II: p. 585.

18. Michelucci, A., et al., P-wave signal averaging. Cardiac Electrophysiology Review, 1997. 1(3): p. 325-328.

19. Yasushi, A., et al., Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography. Prospective study. Circulation, 1997. 96: p. 2612-2616.

20. Gondo, N., et al., The best criterion for discrimination between patients with and without paroxysmal atrial fibrillation on signal-averaged electrocardiogram. Am J Cardiol, 1995. 75: p. 93-95.

21. Abe, Y., et al., Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal-averaged electrocardiography: a prospective study. Circulation, 1997. 96(8): p. 2612-6.

22. Sgrigna, V., et al., Automatic analysis of high resolution atrial activation in mitral valve stenosis. Int J Cardiol, 1993. 42(1): p. 63-70.

23. Guidera, S.A. and J.S. Steinberg, The signal-averaged P wave duration: a rapid and noninvasive marker of risk of atrial fibrillation [see comments]. J Am Coll Cardiol, 1993. 21(7): p. 1645-51.

24. Bayes de Luna, A., et al., Electrocardiographic and vectorcardiographic study of interatrial conduction disturbances with left atrial retrograde activation. J Electrocardiol, 1985. 18(1): p. 1-13.

25. Bayes de Luna, A., et al., Interatrial conduction block and retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia. Eur Heart J, 1988. 9(10): p. 1112-8.

26. Boineau, J.P., et al., Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart. Circulatioin, 1988. 77(6): p. 1221-37.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru