ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРИРОВАНИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ПРОЦЕССЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Ключевые слова холтеровское мониторирование, реабилитация, инфаркт миокарда

Key words Holter monitoring, rehabilitation, myocardial infarction

Аннотация Показано, что физическая реабилитация у больных инфарктом миокарда уменьшает число желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол, эпизодов ишемии миокарда.

Annotation It has been shown that the physical rehabilitation of the patients with myocardial infarction decreases the number of ventricular and supraventricular extrasystoles, and episodes of myocardial ischemia.

Автор Трухина, Е. А., Ефремушкин, Г. Г., Мельников, С. А.

Номера и рубрики ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 56-58 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Аритмии занимают одно из первых мест среди предвестников неблагоприятного прогноза после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Связь между диагностированными с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) желудочковыми экстрасистолами (ЭСж) высоких градаций и наступлением внезапной смерти (ВС) подтверждается у людей, перенесших ИМ [4, 6].

Группу высокого риска составляют больные с депрессией сегмента ST или ЭСж, возникающими на фоне низкой толерантности к физической нагрузке. [2]. При медикаментозном лечении аритмий нередко аритмогенный эффект лекарственных препаратов превышает их лечебные свойства, поэтому физические тренировки являются неотъемлемым методом лечения в процессе реабилитации [1].

Проведенные исследования позволили установить, что физические тренировки способствуют повышению электрической стабильности миокарда сердца в условиях гипоксии, уменьшают вероятность развития фибрилляции миокарда (ФЖ) [3].

В настоящее время не разработаны многие вопросы применения физических тренировок у больных ИМ с нарушениями ритма сердца (НРС). Поэтому представляет интерес изучение с помощью ХМ ЭКГ динамики изменений ЭКГ в процессе физической реабилитации у больных ИМ.

Целью исследования было изучение влияния нагрузок, проводимых в режиме свободного выбора (СВН) на динамику НРС и показателей ишемии у больных ИМ на санаторном этапе реабилитации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 51 больной ИМ на санаторном этапе реабилитации. Все больные - мужчины в возрасте от 33 до 61 года (средний возраст 50,9±1,0). Крупноочаговый ИМ зарегистрирован у 45 (88%) человек, мелкоочаговый - у 6 (12%). Больные с нижним ИМ составили 21 (41%), заднебазальным - 17 (33%), передним - 6 (12%), переднебоковым - 5 (10%), заднебоковым - 2 (4%).

Все больные были разделены на 2 группы: в 1 (основную) вошли 40 пациентов, использующих в процессе реабилитации СВН, во 2 (сравнения) - 11 пациентов, у которых велотренировки (ВТ) в лечении не использовались. ВТ проводились в режиме СВН [5] под контролем АД и ЧСС 5-6 раз в неделю, 10-15 раз на курс лечения, длительностью 5-30 мин.

В процессе лечения использовались также и другие компоненты программы реабилитации: дозированная ходьба, подъемы по лестнице, лечебная физкультура. ХМ ЭКГ всем больным проводилось дважды: первое исследование - при поступлении в санаторий и второе - через 2-3 недели (при выписке). Исследование проводилось в динамике на фоне традиционной терапии ИМ, в условиях повседневной физической активности больных.

Использовался кардиомониторный комплекс «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с регистрацией в трех отведениях. ЖЭ оценивали по классификации B.Lown и М.Wolf [7]. При анализе сегмента ST оценивали смещение уровня сегмента ST с отклонением от среднесуточного на 1 мм и более в соответствующем отведении, число и продолжительность таких эпизодов.

Фиксировали суммарное значение интеграла смещения ST (площадь ишемии) за весь период мониторинга. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 40 больных 1 группы при поступлении редкая ЖЭ была зарегистрирована у 34 (79%) пациентов, частая - у 6 (21%). Политопная ЖЭ регистрировалась у 18 (62%) больных, парная - у 17 (59%), эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) - у 2 (7%). Редкая ЖЭ, но с эпизодами ЖЭ градации 4а (парная ЖЭ) была выявлена у 12 (40%) человек. При выписке наблюдалось снижение градаций ЖЭ: редкая ЖЭ была у 37 (93%) пациентов, частая - у 3 (7%), политопная - у 9 (23%), парная - у 11 (28%), редкая с эпизодами парной ЖЭ у 6 (15%), эпизодов ЖТ выявлено не было.

В зависимости от частоты ЖЭ пациенты 1 группы были разделены на 2 подгруппы: 1А - с частотой ЖЭ 10 и более в час (11 человек), 1В - с частотой ЖЭ до 10 в час (29 человек). После курса реабилитации наблюдалось снижение средней частоты одиночной ЖЭ в подгруппе 1А в 2 раза (с 1154,6±418,5 до 554,2±212,6 в сутки), парной ЖЭ в 2,7 раза (с 42,8±14,2 до 16,0±3,5 в сутки), число эпизодов желудочкового ускоренного ритма уменьшилось с 10 до 2, исчезли эпизоды неустойчивой ЖТ (при первичном обследовании - 2 эпизода).

В подгруппе 1В значительной динамики не наблюдалось: при первичном обследовании средняя частота ЖЭ составила 15,0±4,6 в сутки, после курса реабилитации 14,7±4,8 в сутки (табл.1). Таким образом, к моменту выписки в 1 группе уменьшилось как общее количество ЖЭ, так и частота выявления ЖЭ высоких градаций.

Таблица 1.

Средняя частота желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по данным суточного мониторирования

Примечание: числитель - исходные данные, знаменатель - к моменту выписки.

Из 11 пациентов 2-й группы при поступлении и при выписке редкая ЖЭ выявлена у 10 (90%), частая - у 1 (10%), политопная - у 2 (18%). При выписке количество пациентов с редкой и частой ЖЭ не изменилось, политопная ЖЭ была у 1 (9%) пациента, появилась парная ЖЭ у 3 (27%) больных. Во 2 группе при выписке наблюдалось увеличение средней частоты одиночной ЖЭ в 2,2 раза: с 7,9±0,2 до 17,5±8,7 в сутки, количество сложных форм ЖЭ значительно не изменилось.

Динамика наджелудочковой экстрасистолии (НЭ) характеризовалась большей нестабильностью. В 1 группе при поступлении редкая НЭ была выявлена у 39 (97%) пациентов, частая - у 1 (3%), парная - у 12 (30%), групповая - у 8 (20%), пароксизмы наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и эпизоды наджелудочкового ускоренного ритма (НУР) - у 9 (22%). При выписке редкая НЭ наблюдалась у 38 (95%) больных, частая - у 2 (5%), парная - у 11 (28%), групповая - у 10 (25%), ПНТ и эпизоды НУР - у 5 (13%).

Средняя частота общего количества НЭ в 1 группе уменьшилась в 1,7 раза (табл. 2). Средняя частота одиночной НЭ уменьшилась в 1,7 раза, групповой в 1,8 раза (4,0±1,0 до 2,2±0,1 в сутки), эпизодов НТ и НУР в 1,6 раза (с 2,8±0,1 до 1,6±0,06 в сутки), увеличилось количество парной НЭ в 1,3 раза (с 6,2±0,8 до 8,3±1,3 в сутки).

Таблица 2.

Средняя частота наджелудочковой экстрасистолии (НЭ) по данным суточного мониторирования

Примечание: числитель - исходные данные, знаменатель - к моменту выписки.

По данным ХМ ЭКГ среднее число ЖЭ за сутки после курса реабилитации уменьшилось на 52%, среднее число НЭ - на 43%. Уменьшение количества экстрасистол произошло в основном за счет НРС, возникающих днем, во время физической активности пациентов. Снижение числа ЖЭ, выявленной днем, произошло на 62%, ночью - на 16%. Если при поступлении соотношение наблюдаемой днем и ночью ЖЭ составило 79% и 21%, то при выписке оно изменилось и составило соответственно 38% и 62%.

Соотношение НЭ, наблюдаемой днем и ночью составило при поступлении 76% и 24%, при выписке соответственно 74% и 26%. При этом количество НЭ, наблюдаемой днем, снизилось на 45%, ночью - на 38%.

При анализе изменений сегмента ST диагностически значимое смещение ST было выявлено у 15 (38%) пациентов 1 группы. Из них бессимптомные ишемические изменения ST наблюдалось у 8 (53%) человек, болевые - у 4 (27%), по смешанному типу (болевые и безболевые) - у 3 (2%). К моменту выписки число пациентов с эпизодами ишемии миокарда составило 11 (28%) человек: с болевой ишемией - 2 (18%), безболевой - 8 (73%), болевой и безболевой - 1 (9%).

Общее количество эпизодов ишемии уменьшилось с 24 до 11. При этом количество эпизодов ишемии, возникающих без предшествующего увеличения ЧСС снизилось в 1,8 раз (с 11 до 6), с существенным увеличением ЧСС в 2,6 раза (с 13 до 5). В 1 группе одновременно с уменьшением количества экстрасистол и снижением градаций ЖЭ наблюдалось уменьшение показателей, характеризующих болевую и безболевую ишемию миокарда (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика изменений сегмента ST

Примечание: числитель - при поступлении, знаменатель - при выписке из санатория, * - различие достоверно (** - р<0,01; *** - р<0,001) по сравнению со значением в числителе; ^ - различие достоверно (^ - р<0,05; ^^ - р<0,01) по сравнению со значением в 1-ой группе.

Количество смещений сегмента ST достоверно уменьшилось в 1,5 раза (с 1,6±0,09 до 1,1±0,03 за сутки), продолжительность смещений ST в 2,6 раза (с 20,8±2,8 до 8,0±0,3 мин. за сутки). Суммарное значение интеграла смещения ST (площадь ишемических смещений ST) достоверно уменьшилось в 3,3 раза (с 3731,4±300,0 до 1135,0±44,8 мкВ*мин. за сутки).

Отмечалось повышение пороговой ЧСС (ЧСС при достижении значимого смещения ST) на 2,5% с 83,2±5,4 до 85,3±4,3 уд/мин. Во 2 группе количество смещений сегмента ST достоверно уменьшилось в 1,5 раза (с 2,5±0,07 до 1,6±0,08 в сутки). Уменьшение других показателей ишемии было менее выражено: продолжи продолжительность смещения ST уменьшилась в 2 раза (с 10,5±1,08 до 5,3±0,43 за сутки), суммарное значение интеграла смещения ST - в 2,2 раза (с 2693,0±253,6 до 1219,3±130,6 мкВ*мин за сутки). Пороговая ЧСС не изменилась. Значения средней продолжительности смещения ST и суммарного значения интеграла смещения ST при поступлении выше в 1-ой группе, чем во 2-ой группе больных. При выписке суммарные значения интеграла смещения ST обеих групп близки по величине, что свидетельствует о более выраженном уменьшении ишемии миокарда в 1 группе.

У больных 1 группы выявлена прямая корреляционная связь (г=+0,3) между изменением количества эпизодов ишемии миокарда и числа ЖЭ за 24 часа. На основании этого можно предположить, что антиаритмическое влияние физических тренировок на велоэргометре больных ИМ обусловлено уменьшением ишемии миокарда. Снижение ишемии произошло в основном за счет уменьшения эпизодов ишемии, вызываемых увеличением нагрузки на миокард и потребности его в кислороде (эпизоды с увеличением ЧСС), чем зависящих от нарушения коронарного кровообращения (эпизоды без увеличения ЧСС).

ВЫВОДЫ

1. Велотренировки в режиме свободного выбора нагруз ки у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации оказывают антиаритмическое действие.
2. Уменьшение эпизодов ишемии миокарда более выра жено у больных инфарктом, использующих в процессе реабилитации велотренировки, чем у больных, их не ис пользующих. При этом имеется прямая положительная корреляционная связь (г = + 0,3) между изменением коли чества эпизодов ишемии миокарда и изменением числа желудочковых экстрасистол за 24 часа.
3. Велотренировки по свободному выбору нагрузки у больных инфарктом миокарда повышают пороговую ЧСС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов Д.М. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда. -М., 1983.-С. 111-153.
2. Мазур Н.А. Внезапная коронарная смерть // Кардио логия. - 1985. - №4. - С, 5-11.
3. ЛюсовВ.А.,СавчукВ.И., Горбаченков А. А. и др. Кли- нико-экспериментальные данные к обоснованию при менения физических тренировок у больных ИБС с це лью профилактики нарушений ритма. // Кардиология. - 1988. -№11. -С. 98-100.
4. Курбанов Р.Д., Киякбаев Г.К., Абдуллаев Т.А. и др. Динамика желудочковой аритмии в течение первого года после инфаркта миокарда и ее значение для прогноза жизни больных. //Кардиология.-1997.—№11.-С. 36-40.
5. Куликов В.П., Ефремушкин ГГ., Аксенов А.В. и др. Эф фективность физических тренировок в режиме свободно го выбора нагрузки у здоровых людей и больных инфарк том миокарда.//Кардиология. - 1991.-№7.-С. 14-16.
6. Bigger J.T. Fleiss J.L. The relationship among ventricu lar dysfunction fnd mortality in the 2 years after myocardial infarction. Circulation. - 1984, 69 250
7. Lown B. Wolf M. Approaches to sudden cardiac death from coronary heart disease. Circulation. Wl 44

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru