Типы кривых атриовентрикулярного проведения сердечного импульса у больных с тахикардиями

Аннотация На основании ВС ЭФИ у 201 больного с различными тахикардиями выявлены 4 типа кривых антероградного АВ-проведения: непрерывного, прерывистого типа, пунктирные и смешанные. Представлено распределение этих типов при разных вариантах тахикардий.

Annotation Basing on intracardiac electrophysiological studies four types of antegrade atrio-ventricular conduction curves are revealed: continuous, discontinuous, "dotted" and mixed.

Автор Гришкин, Ю. Н.

Номера и рубрики ВА-N7 от 09/03/1998, стр. 27-31 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати

Основным источником информации о путях и скорости проведения сердечного импульса обычно служит ЭКГ [1]. Ее анализ, однако, часто не дает полного представления об особенностях антероградных проводящих путей. Дополнительные сведения о характере проводящих путей позволяет получить программированная электрическая стимуляция (ПЭС) правого предсердия на фоне синусового ритма [2-5]. Последовательный анализ отношения между интервалами сцепления (ИС) экстрастимула (Ст₁-Ст₂), или предсердных ответов на Ст₁ и Ст₂ (Р₁-Р₂) в каждом цикле предсердной стимуляции, с одной стороны, и интервалами Н₁ и Н₂ на электрограмме пучка Гиса, с другой, дает возможность построить кривые АВ проведения [6-7]. Целью нашего исследования было изучение типов кривых АВ проведения у больных, страдавших тахикардиями различной локализации и механизма.

Эндокардиальные электрофизиологические исследования проведены у 201 больного с различными типами тахикардий, госпитализированных в кардиологичес кие отделения Покровской больницы г. С-Петербурга. Среди них было 110 мужчин (средний возраст 39,9±16,4 г; колебания от 15 до 79 лет) и 91 женщина (средний возраст 45,6±17,2 г; Р<0,02, с такими же колебаниями).

Нарушения ритма возникали на фоне ИБС (14,4% больных), дистрофий миокарда различного происхождения (11%), гипертонической болезни ?-?? стадии (9,9 %), синдрома WPW (20,9%), постмиокардитического кардиосклероза (6,9%), хронических неспецифических болезней бронхо-легочной системы (4,5%) и других заболеваний (7%). У 51 больного (25,4%) не выявилась какая-либо патология миокарда или сопутствующие заболевания.

Стимуляцию предсердий и регистрацию эндокардиальных электрограмм проводили с помощью двух электродов типа ПЭДМ-9, вводимых через правую бедренную вену и устанавливаемых в правом предсердии и правом желудочке. ПЭС правого предсердия с декрементом в 10 мс проводили с помощью программируе мого электрокардиостимулятора ЭКСК-04 при базисных циклах стимуляции 590-640 мс вплоть до наступления ЭРП правого предсердия. Записи ЭКГ и электрограмм осуществляли на аппарате "Мингограф-34" с использованием усилителя "ЕМТ-12". Математическую обработку полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента.

Мы смогли оценить кривые антероградного проведения у 183 из 201 обследованного больного. У 18 больных это оказалось невозможным из-за частой предсердной или желудочковой экстрасистолии, поглощения потенциалов Н₂ волной дельта при синдроме WPW и по ряду других причин. В зависимости от вида полученных кривых, мы подразделили их на 4 основных типа (рис.1).

1 тип - непрерывные кривые АВ проведения - характеризуется постепенным нарастанием величин Н₁-Н₂ по мере уменьшения интервалов Ст₁-Ст₂ (Р₁-Р₂). Разовый прирост времени АВ проведения (Н₁-Н₂₎ при снижении величины ИС на 10 мс не превышает 20 мс.

2 тип - прерывистые кривые АВ проведения - диагностируется в тех случаях, когда уменьшение ИС предсердного экстрастимула на 10 мс приводит к скачкообразному приросту величины Н₁-Р₂ на 30 или более мс в отсутствии удлинения интервала Н₂-V₂.

3 тип - характеризуется отсутствием Н₂ и/или V₂ после одного или нескольких последовательных предсердных экстрастимулов с последующим их появлением при дальнейшем снижении ИС экстрастимула. Такие провалы в АВ проведении могут быть единичными или множественными. Скачкообразные приросты времени АВ проведения отсутствуют. Мы назвали кривые такого типа "пунктирными".

4 тип - "смешанные" кривые АВ проведения, представляющие собой комбинацию прерывистой и пунктирной кривых: вначале отсутствие Н₂(V₂) в ответах на один или более Ст2, затем, при возобновлении АВ проведения в ответе на экстрастимул, появление скачкообразного прироста времени АВ проведения с увеличением Н₁-Н₂ более, чем на 30 мс.

Распределение типов кривых оказалось таким: у 96 из 183 больных (52,5%) кривые антероградного проведения были непрерывными; у 16 (8,7%) - пунктирны ми; у 59 (32,2%) - прерывистыми, и у 12 больных (6,6%) - смешанными.

У больных с предсердными тахикардиями преобладал непрерывный тип кривых (74%). У 26% больных был выявлен разрыв в АВ проведении в пределах от 30 до 120 мс.

У 18 из 25 больных, страдавших тахикардиями на фоне синдрома WPW, были выявлены непрерывные кривые АВ проведения, у 5 больных (20%) - прерывистые, у 2 - пунктирные.

У больных с пароксизмальными реципрокными АВ тахикардиями (ПРАВТ) с участием скрытых ДП также преобладали непрерывные кривые (13 из 24 больных; 54,2%); в 4 случаях (16,7%) были получены прерывистые кривые; у 2 больных - пунктирные, и у 5 (20,8%) - смешанные.

В группе больных, страдавших пароксизмальны ми реципрокными АВ узловыми тахикардиями (ПРАВУТ), напротив, преобладали прерывистые кривые (37 из 52 случаев; 71,2%); у 1 больного был выявлен смешанный тип кривой, а у 14 (26,9%) - непрерывные кривые АВ проведения.

У 17 из 23 больных (73,9%) с желудочковыми тахикардиями (ЖТ) кривые АВ проведения были непрерывными, у 2 больных - прерывистыми, у 3 - смешанными, и, наконец, у одного больного этой группы была зарегистрирована пунктирная кривая.

У всех больных с приступами фибрилляции и трепетания предсердий кривые АВ проведения оказались непрерывными. Наконец, у 21 больного, у которых при ЭФИ не удавалось зарегистрировать тахикардии, ситуация была такова: в 10 случаях кривые были непрерывными, в 5 - пунктирными, в 4 - прерывистыми, а в 2 - смешанными.

Мы пришли к выводу, что анализ изменений интервалов Н1-Н2 в процессе ПЭС правого предсердия способен существенно расширить диагностические возможности врача и позволяет, в ряде случаев, уточнить характеристики АВ проводящих путей, участвующих в механизме тахикардии.

Прежде всего выяснилось, что все многообразие кривых АВ проведения нельзя сводить к 2-м вариантам: непрерывному и прерывистому. Мы считаем целесообразным выделить еще две разновидности этих кривых: "пунктирную" (феномен "Gap" в сочетании с непрерывной кривой АВ проведения) и "смешанную" кривые (феномен "Gap" в антероградном проведении импульса у больных с прерывистым типом кривых).

Непрерывные и пунктирные кривые АВ проведения были выявлены у 112 из 183 обследованных нами больных (61,2%). В отсутствии АВ реципрокных тахикардий это может свидетельствовать о наличии единственного АВ узлового пути (98 больных, или 53,6%). При наличии АВ реципрокных тахикардий (14 человек, или 7,6%) выявление непрерывной кривой АВ проведения заставляет предположить отсутствие существенной разницы в скорости проведения между двумя проводящими путями в АВ соединении к моменту перехода с одного пути на другой.

Прерывистые и смешанные кривые АВ проведения были зарегистрированы в 38,8% случаев (у 71 из 183 больных). В группе больных с ПРАВУТ прерывистые кривые были выявлены у 38 из 52 больных (73%). Наличие прерывистых кривых АВ проведения у 33 человек с другими аритмиями (или вообще без аритмий) заставляет думать о существовании нескольких антероградных каналов АВ проведения, не принимающих участия в формировании тахикардии на момент исследова ния.

Принято считать, что типичные кривые АВ проведения имеют один скачкообразный прирост, означающий достижение ЭРП одного из проводящих путей и переход проведения на другой, более медленный, АВ проводящий путь. Между тем, в наших исследованиях у 10 больных наблюдалось более 1 скачка: у 3 больных - по 2, у четырех - по 3, и еще у трех - более 3 таких приростов. Возникает вопрос: что же лежит в основе этого феномена? Можно предположить, что в тех случаях, когда интервалы Н1-Н2, увеличиваясь в результате очередного скачка, в дальнейшем не возвращаются к исходной (до скачка) величине (рис. 2 А), проведение последовательно осуществляется по нескольким каналам, имеющим разные электрофизиологические характеристики. Однако, у 8 из этих 10 больных изменения интервалов Н1-Н2 носили иной характер, который мы условно определили как "хаотический" (пример такой кривой АВ проведения приведен на рис. 2Б). Учитывая отсутствие колебаний основного ритма (стабильная ПЭС правого предсердия), следует предположить, что АВ проведение в подобных случаях поочередно осуществляется по быстрому, либо по медленному каналам АВ узла за счет незначительности различий в скорости проведения и рефрактерности между этими каналами (феномен "Gap" в быстром канале АВ-узла).

Второе возможное объяснение заключается в том, что при ПЭС правого предсердия антероградное проведение осуществляется только по медленному каналу АВ узла. Эхо-удары или ПРАВУТ возникают в момент, когда исчезает ретроградная рефрактерность быстрого канала АВ узла.

В заключение хотелось бы остановиться на существующих критериях диагностики "прерывистых" кривых АВ проведения. Как правило, это достаточно жесткие критерии: кривая считается прерывистой при величине прироста не менее 40 мс [10], или даже 50 мс [8, 9, 11].

Появление ПРАВУТ после увеличения интервала Н1-Р2 на величину менее 40 мс не позволяет считать такую кривую прерывистой. Фактически же, она является таковой, так как этот незначительный разрыв кривой в действительности обусловлен переходом проведения импульса с одного канала проведения на другой.

1. Существует не менее 4 вариантов кривых антероградного проведения импульса, в том числе прерывистые, непрерывные, пунктирные и смешанные типы кривых.

2. У больных, страдающих тахикардиями различных механизмов и локализации, преобладает непрерывный тип кривых (52,5%), в трети случаев выявляются прерывистые кривые (32,2%). Пунктирные и смешанные кривые составляют, соответственно, 8,7 и 6,6%.

3. При наличии скачкообразного прироста времени проведения импульса величиной менее 40-30 мс кривые АВ проведения следует считать прерывистыми при условии, что в этот момент начинается реципрокная АВ тахикардия.

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца.-СПб., Гиппократ, 1992.

2. Сулимов В.А., Маколкин В.И., Сыркин А.А. и др. Наджелудочковые тахикардии, обусловленные двойными путями проведения в атриовентрикулярном соединении. Кардиология, 1984,-т. 24.- ? 5.-с.17-25.

3. Сулимов В.А., Богатырев И.В., Павлов В.В. и др. Скрытый синдром WPW как электрофизиологическая и морфологическая основа наджелудочковых тахикардий. Кардиология.-1986.-т. 26.-? 4.-с. 26-33.

4. Brugada P., Heddle B., Green M., Wellens H. Initiation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in patients with discontinious anterograde atrioventricular nodal conduction curves with and without documented supraventricular tachycardia. // Am.Heart J.-1984.-V.107.-P.685-696.

5. Casta A., Wolff J., Menta A. et al. Dual atrioventricular nodal pathways: a benign finding in arrhythmia-free children with heart disease.// Am. J. Cardiol.-1980.-V.46.-P.
1013-1019.

6. Denes P., Wu D., Dnigra R. et al. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. // Circulation.-1974.- V.48.-P.549-555.

7. Gomes G., Dhatt M., Rubenson D., Damato A. Electrophysiologic evidence for selective retrograde utilisation of a specialised conduction system in AV reentrant tachycardia. // Am. J. Cardiol.- 1979.-V.43.-P.687-698.

8. Henshy J., Milovsky V. Retrograde dual atrioventricular nodal pathway in patients with atrioventricular reciprocating tachycardia using concealed accessory pathways.//Intern. J. Card.-1990.-V.26.-P67-74.

9. Rosen K., Denes P., Wu D. et al. The conduction system of the Heart. // Ed. H.Wellens. et al.-Hague.-1978.

10. Shakibi D. Dual atrioventricular nodal pathways in children without supraventricular tachycardias.// Jpn. Heart J.-1981.-V.22.-P.13-18.

11. Wu D. Dual atrioventricular nodal pathways. A reappraisal.//PACE.-1982.-V.5.-P.72-79.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru