-->
|
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ
Длительный интерес к исследованиям вариабельности сердечного ритма (ВРС) обусловил появление большого числа показателей, отражающих состояние (напряжение) различных уровней гуморальной, гормональной, вегетативной и центральной корковой регуляции [1]. Вегетативная дисфункция - одно из наиболее распространенных нарушений и в то же время один из наиболее дискутабельных и неоднозначно решаемых специалистами различных профилей вопросов современной медицины. Развитие функциональной неврологии, современный подход к вегетативным дисфункциям как к психовегетативным, получивший широкое развитие в работах А.М.Вейна и соавт., (1981, 1991, 1998) позволили развернуть дискуссию вокруг терминов «вегетативная дистония». Понятие синдрома вегетативной дистонии (СВД) указывает как на наличие расстройств в различных системах, так и на патогенез синдрома - дисфункцию надсегментарных структур, вызываемую многочисленными факторами, лишь с обнаружением которых можно помочь пациенту, страдающему СВД [3, 4]. Итак, с позиций невролога, вегетативная дистония - это синдром, а не самостоятельная нозологическая форма, патогенетической сущностью которого является дезинтеграция лимбико-ретикулярного комплекса [3]. Причины дезинтеграции являются соответственно этиологическими факторами СВД. Причем реализация таких факторов облегчается при наличии конституционально обусловленной или врожденной дисфункции лимбико-гипоталамо-гипофизарных образований мозга в сочетании с определенной структурой личности [2, 3]. Факторы, способные вызвать развитие СВД, разнообразны и многочисленны. Вегетативная дистония в основном является вторичной и представляет собой синдром разных заболеваний. Согласно классификации вегетативных нарушений, предложенной А.М.Вейном (1998), к первичной относят вегетативную дистонию конституционального характера и психофизиологическую вегетативную дистонию. Конституционально обусловленная вегетативная дистония имеет семейный характер и проявляется с раннего возраста. Психофизиологическая вегетативная дистония представляет собой реакцию на острый или хронический эмоциональный стресс, когда какое-либо заболевание отсутствует, хотя в дальнейшем вегетативные нарушения могут развиться в невроз или определенную психосоматическую патологию [4]. Вегетативные нарушения, развившиеся в результате дисфункции надсегментарных вегетативных структур, проявляются в основном эмоционально-вегетативными расстройствами, объединяемыми в психовегетативный синдром [3]. Вегетативная дистония может носить как моно- так и полисистемный характер. Вегетативные расстройства могут проявляться в кардиоваскулярной системе (вегетативно-сосудистая дистония), респираторной системе (гипервентилляционный синдром), в системе желудочно-кишечного тракта (нейро-гастральная дистония), в мышечной, вестибулярной, терморегуляционной и потоотделительной системах. Чаще всего наблюдается полисистемное проявление СВД [3, 4]. В кардиоваскулярной системе СВД проявляется в виде разнообразных клинических симптомов субъективного и объективно-функционального характера без наличия органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. СВД может иметь два типа течения - перманентный и пароксизмальный. Так как истинная перманентность вегетативных дисфункций весьма проблематична, то к перманентному относят такое течение СВД, когда у больных отсутствуют ярко выраженные приступообразные усиления эмоционально-вегетативных расстройств, называемых вегетативными кризами [4]. Термин «вегетативные кризы» наиболее адекватно отражает патогенез и клинические проявления в виде выраженных вегетативных дисфункций, которые облигатно сопровождаются эмоциональными сдвигами [3]. Вегетативный криз - приступообразное проявление или резкое усиление имеющихся вегетативных и эмоциональных расстройств в короткий промежуток времени. Наиболее существенным фактором патогенеза вегетативных кризов является прежде всего возникновение центральной вегетативной дезрегуляции с нарушением синергизма эрготропной и трофотропной деятельности [3]. Развившийся дисбаланс проявляется вегетативной активацией с преобладанием на периферии тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы (ВНС) [6, 10]. ВРС является наиболее информативным методом для количественной оценки состояния симпатического и парасимпатического тонуса [5, 8]. Диагностика вегетативного пароксизма основывается на трех критериях: приступообразном возникновении, наличии полисистемных вегетативных расстройств и эмоциональных нарушений [3, 4]. Не всегда клиническая картина может отразить состояние ВНС, так как, в зависимости от степени выраженности тонуса симпатической или парасимпатической системы можно говорить о наличии синдрома вегетативной дистонии при поражении какой-либо системы. СВД может возникнуть при органических заболеваниях головного мозга, причем большее значение имеет не характер заболевания, а локализация процесса. А поскольку практически нет отделов мозга, не участвующих в вегетативной и психической регуляции, любое заболевание воспалительного, ревматического, инфекционного, сосудистого генеза, вызывающее не только деструктивные процессы и отек, дисциркуляцию, нарушение метаболических процессов в мозге, может сопровождаться вегетативными дисфункциями с развитием СВД [4]. Особенно это касается состояний, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс гипоталамической области, обеспечивающей нейроэндокринные, мотивационные, терморегуляционные проявления стволовых структур, обеспечивающих регуляцию цикла «сон - бодрствование», сердечно-сосудистых и дыхательных функций; ринэнцефальных структур, реализующих вегетативно-эндокринно-висцеральные взаимодействия [3, 4]. Целью нашего исследования было определение оценки отличия показателей ВРС у больных с перманентным и с пароксизмальным типом течения СВД в кардиоваскулярной системе. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯБыло обследовано 58 человек, в том числе 28 здоровых (группа контроля) и 30 больных с СВД (средний возраст 33.4±2.2 г.). Группу контроля составили практически здоровые лица, сопоставимые по полу и возрасту. Все больные с СВД были разделены на две подгруппы: ПЕТ - с перманентным типом течения (составили 14 человек) и ПАТ - с пароксизмальным типом течения (составили 16 человек). Выделенные группы не разделялись по полу и по возрасту. Для определения циркадных колебаний вегетативного тонуса проводили мониторирование суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью Холтеровской системы мониторирования ЭКС «ДиаКард» АO «Солвейг» (Украина). Анализ показателей ВРС проводился в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии [12]. При исследовании определяли такие временные показатели ВРС: SDNN - среднеквадратичное отклонение последовательных интервалов RR, RMSSD - стандартное (среднеквадратичное) отклонение разности последовательных интервалов RR, PNN50 - частота последовательных интервалов RR, разность между R-R, которая превышает 50 мс [9, 11, 12]. Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье. Вычисляли такие спектральные показатели ритма сердца: VLF - мощность спектра с частотой меньше 0,05 Гц, LF - мощность спектра с частотой 0,05-0,15 Гц, HF - мощность спектра с частотой 0,16-0,4 Гц, LF/HF - соотношение низко- и высокочастотных компонентов, показатель баланса симпатической и парасимпатической частей ВНС, а также показатель вариационной пульсометрии - индекс напряжения (ИН), что отображает активность парасимпатической части ВНС [1]. Артериальное давление (АД) измеряли с помощью метода Короткова. Статистический анализ осуществляли с помощью определения непарного t-теста. Обработку результатов исследования проводили с использованием электронных таблиц Excel-5.0 и статистической программы Statistica for WINDOWS v. 4.3 (StatSoft, USA). Полученные результаты представлены в таблице 1 в виде: среднее арифметическое ± погрешность среднего арифметического (M±m). Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма при различных типах течения СВД и в группе контроля
Примечание: * - достоверные различия показателей в группе с СВД и в контрольной группе (Р<0,05); ** - достоверные различия показателей в группах с перманентной и пароксизмальной формой СВД (Р<0,05) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХКак контрольная группа, так и группа больных СВД не отличались друг от друга по величине RR интервала (P>0.05). И только подробное изучение структуры сердечного ритма позволило выявить существующие различия. Временные показатели оказались ниже у больных с СВД, чем в группе контроля. Достоверные изменения выявлены в показателях SDNN, RMSSD (P<0.05). Все спектральные показатели были достоверно выше в группе контроля (P<0.05), отмечалась тенденция к повышению показателя симпато-парасимпатического тонуса LF/HF в группе больных с СВД. Индекс напряжения не показал достоверных отличий между группой контроля и больными с СВД. При сравнении подгрупп перманентной и пароксизмальной формы больных с СВД также не выявлено достоверных отличий в частоте сердечных сокращений. Тем не менее, в группе больных пароксизмальной формой СВД артериальное давление было выше, чем в группе с перманентной формой. Временные показатели SDNN, RMSSD более снижены при пароксизмальной форме СВД (P<0.05). Отмечается также снижение спектральных характеристик на всех частотах спектра VLF, LF, HF (P<0.05). Имеет место также достоверное повышение индекса напряжения у больных пароксизмальной формой СВД. Таким образом, в этой подгруппе больных отмечается преобладание симпатических влияний на сердечный ритм по сравнению с больными перманентной формой СВД. Данные математического анализа сердечного ритма подтверждали клиническую картину активации симпатического или парасимпатического тонуса, выявляемого с помощью соматического обследования (изменение ширины зрачков - мидриаз при симпатикотонии или миоз при ваготонии, патологическая сухость слизистой оболочки рта и кожи или гиперсаливация и гипергидроз, бледность кожи, лабильность вазомоторов лица, тахи- или брадикардия, сосудистая гипо- или гипертензия, запор или понос, наличие болевого синдрома и т.д.) и исследования тонуса ВНС (соматовегетативные, кожные вегетативные и потовые рефлексы) [3]. Но детальное исследование в течении суток дополнительно позволяло проводить мониторинг вегетативного тонуса, выявлять конкретные периоды времени вспышек тахикардии, эпизодов симпато-адреналовой активации, которые во время клинического обследования не всегда возможно выявить. ВЫВОДЫ1. Больные с СВД имеют сниженную суточную вариабельность сердечного ритма по сравнению с контрольной группой. 2. При пароксизмальном течении СВД выявляется более сниженная вариабельность сердечного ритма по сравнению с перманентным течением. 3. У больных с перманентной формой СВД преобладает парасимпатический тонус, а у больных с пароксизмаль ной формой СВД на показатели ВСР оказывают влияние эпизоды симпато-адреналовой активации. 4. Имеются характерные изменения анализа ритма сердца при описанных выше заболеваниях, что позволяет использовать данный метод для их диагностики и динамического наблюдения в процессе выздоровления. ЛИТЕРАТУРА1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе // - М.: Наука. - 1984. - С. 39-93. 2. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония. // - М.: Медицина, - 1981. - 320 с. 3. Вейн А. М. (ред.) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. // - М.: Медицина. - 1998. - 740 с. 4. Вейн А. М. (ред.) Заболевания вегетативной нервной системы. // - М.: Медицина. - 1991. - 624 с. 5. Жемайтите Д.И., Варонецкас Г.А., Брожайтене Ю.Й., Жилюкас Г.А. Возможность оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС с использованием неинвазивных методов исследования // Кардиология. - 1988. - Т.28. - N4. - С. 35-41. 6. Чабан Т.I. Сучаснi методи дослiдження автономноi нервовоi системи при серцевiй недостатностi // Украiнський кардiологiчний журнал. - 1998. - N4. - C. 59-63. 7. Airaksinen K., Ikaheimo M., Linnaluoto M., et al. Impaired vagal heart rate control in coronary artery disease // Br. Heart J. - 1987. - Vol. 58. - P. 1026-1030. 8. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A., et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuations: A quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Scienсe, - 1981. - Vol.213. - P. 220-222. 9. Binkley P., Nunziata E., Haas G., et al. Parasympathetic withdrawal is an integral component of autonomic imbalance in congestive heart failure: demonstration in human subjects and verification in a paced canine model of ventricular failure // J.Am.Coll.Cardiol. - 1991. - Vol.18. - P. 464-472. 10. Heart rate variability. Standart of measurement, physiological, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and electrophysilogy // Europ. Heart J. - 1996 - Vol.17 - P. 354-381. 11. Malliani A., Lombardi F., Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms // Br. Heart J. - 1994. - Vol.71. - P. 1-2. 12. Singer D.H., Martin G.J., Magid N., et al. Low heart rate variability and sudden cardiac death // J. Electrocardiol. - 1988. - Vol.21. - Suppl. - P. S46-S55. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |