НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЦИРКАДНОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Автор Кравцова, Л. А., Макаров, Л. М., Школьникова, М. А.

Номера и рубрики ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 43-44 /.. Материалы конференций

Версия для печати

Нейрогуморальные механизмы регуляции сердечного ритма представляют собой одну из наиболее активно изучаемых в настоящее время проблем в кардиологии, в том числе в перинатальной кардиологии. Это связано с тем, что сердечный ритм отражает фундаментальные соотношения в функционировании не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма в целом, так как является основным маркером функционирования вегетативной нервной системы. Для педиатрии и в частности для перинатологии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, так как на первом году жизни идет интенсивный рост и дифференцировека тканей, максимально выражено влияние неблагоприятных перинатальных факторов. Возникающий на первом году жизни СВС является крайним вариантом резко выраженной дезадаптации организма ребенка.

Основным показателем функционирования вегетативной нервной системы является вариабельность сердечного ритма, основанная на математическом анализе различных вариантов регистрации изменений частоты сердечного ритма (ЧСС). Известно, что ЧСС является чутким маркером состояния вегетативного гомеостаза организма, одной из первых реагирует на его изменения при адаптации к физиологическим нагрузкам или патологическим состояниям. Суточный цикл является постоянно предъявляемой к организму нагрузочной пробой, адаптация к которой проявляется прежде всего в виде вариабельности сердечного ритма, которую можно легко регистрировать при ХМ.

До настоящего времени не существует единой концепции вегетативной регуляции у детей в постнатальном периоде. Отсутствуют нормативные параметры и критерии оценки циркадной вариабельности ритма сердца. Таким образом несомненна актуальность изучения физиологических особенностей сердечно-сосудистой системы на первом году жизни и их взаимосвязи с динамикой становления уровня вегетативных влияний на сердечный ритм.

Целью настоящего исследования явилось исследование вариабельности сердечного ритма как основного маркера вегетативной регуляции у детей первого года жизни.

Материалы и методы. Обследовано 28 здоровых детей первого года жизни. Критериями включения в исследование явились: неотягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери; нормальное течение интра-постнатального периода (роды в срок на 38-40 неделе, физиологические, оценка по шкале Апгар не ниже 8 баллов на 1-й и 5-й минуте, нормотрофическое физическое развитие, средняя масса тела при рождении 3289±303,2г). Клиническое обследование включало: общий анализ крови, мочи, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию, нейросонографию, осмотр кардиолога и невропатолога. Все дети были обследованы 4 раза: в возрасте 1 месяца, 2-4 месяцев, 6-8 месяцев и 10-12 месяцев. Дети имели соответствующее возрасту психомоторное развитие. Основным методом исследования послужило 24-часовое ХМ на аппарате Oxford Medilog Optima (Великобритания). Регистрация ЭКГ осуществлялась в модифицированных грудных отведениях V1, V5 и V2. В дневнике активности родители регистрировали периоды сна и бодрствования, часы кормлений, периоды беспокойства и другие изменения состояния и самочувствия ребенка. Регистрировали среднюю частоту сердечных сокращений, определяли следующие параметры временного анализа вариабельности сердечного ритма: Mean (ms) - среднее значение кардиоциклов; SDNN (ms) - стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов; RMSSD (ms) - среднее квадратичное отклонение разницы последовательных интервалов; pNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные параметры среднесуточных значений ВРС у здоровых детей первого года жизни представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Нормативные параметры вариабельности сердечного ритма (ВРС) у здоровых детей первого года жизни по данным ХМ

* р<0,05

В более ранних работах предложено использовать показатель rMSSD как маркер способности синусового узла к концентрации ритма, а показатель SDNN как параметр, тестирующий функцию «разброса» [Макаров Л.М., 1998]. Показатель MEAN отражает основной уровень функционирования синусового узла. Параметр pNN50 показывает процентную представленность кардиоциклов с R-R интервалами, превышающими предыдущий на 50%. У детей раннего возраста это показатель имеет крайне низкие значения по сравнению со старшим возрастом, что является отражением ригидности сердечного ритма в силу его высокой частоты в условиях гиперсимпатикотонии (табл.1). В целом все показатели временного анализа ВРС увеличиваются при усилении парасимпатических влияний и снижаются при снижении вагусных влияний или стимуляции симпатической системы.

Как видно из таблицы, с возрастом отмечается стабильное увеличение показателей MEAN и SDNN, что отражает некоторое урежение ритма сердца и усиления функции разброса, т.е. отклонений R-R интервалов от среднего значения. Указанные изменения ассоциируются с ослаблением напряжения симпатоадреналовой системы с возрастом и постепенным повышением вагусных влияний на ритм, которые проявляются нарастанием синусовой аритмии.

В то же время значения показателей rMSSD, отражающего способность ритма к концентрации, и pNN50, отражающего процентную представленность кардиоциклов, превышающих предыдущий R-R интервал на 50%, изменяются неоднозначно: они статистически достоверно повышаются в возрасте 2-4 месяцев по сравнению со значениями 1 месяца, а в дальнейшем снижаются до уровня этих значений.

Корреляционный анализ показал наличие сильной связи только между показателями rMSSD и pNN50 (pNN50 - rMSSD = r+0,84, p<0,05). Все остальные взаимодействия параметров ВРС между собой оказались слабыми.

На основании полученных данных можно утверждать, что в возрасте 2-4 месяцев у здоровых детей имеет место транзиторное понижение симпатических или, возможно, повышение парасимпатических влияний на ритм, отражением чего является повышение показателей rMSSD и pNN50. Во втором полугодии жизни значения этих показателей возвращаются к характерным для возраста 1 месяца.

Для правильной интерпретации полученных результатов необходимо прежде всего определиться в вопросе «ответственности» симпатической и парасимпатической нервной системы за те или иные нарушения функций, в том числе витальные. Показано, что у детей старшего возраста одним из важнейших патофизиологических механизмов развития нарушений ритма, в том числе жизнеугрожающих, служит снижение адаптационно-трофических влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце [Школьникова М.А., 1999]. Эти данные позволили сформулировать и подтвердить концепцию проаритмогенных влияний вагуса при функциональной недостаточности симпатикуса.

Наличие аналогичных изменений ВРС у детей в возрасте 2-4 месяцев с возрастанием их уязвимости к различным неблагоприятным факторам является, с одной стороны, разрешающим моментом для активации аномальных электрофизиологических механизмов возбуждения миокарда, а с другой - обеспечивает повышенную чувствительность последнего к развитию жизнеугрожающих аритмий. Подтверждением может служить максимальная выявляемость нарушений ритма у детей в возрасте 2-4 месяцев по данным ХМ, преимущественно в виде суправентрикулярной экстрасистолии.

Таким образом, в возрастном периоде 2-4 месяцев повышаются значения показателей rMSSD и pNN50, ответственных за парасимпатический контроль. В условиях функциональной незрелости вагуса возможным объяснением данного феномена может явиться предположение о некотором ослаблении физиологической для данного возрастного периода симпатикотонии, возможно, в силу временного возрастного дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами автономной нервной системы. Эти изменения являются транзиторными и, возможно, предрасполагают к возникновению различных нарушений ритма, максимальная представленность которых выявлена именно в возрасте 2-4 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными параметрами оценки вегетативной регуляции ритма сердца у детей первого года жизни являются показатели pNN50, rMSSD.

2. Период 2-4 месяцев характеризуется ослаблением активности симпатоадреналовой системы, что ведет к усилению синусовой аритмии и повышенному риску развития нарушений ритма, в первую очередь экстрасистолии.

3. Оптимальной методикой оценки вегетативной регуляции ритма сердца у детей первого года жизни является суточное Холтеровское мониторирование.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru