| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ С УКОРОЧЕННОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЗАДЕРЖКОЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕЙ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
Электрическая стимуляция сердца (ЭКС) эффективно применяется при лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Для купирования пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых аритмий используются различные методы ЭКС. При желудочковой экстрасистолии основным методом терапии является медикаментозный. При безуспешном медикаментозном лечении ЖЭ, а также невозможности хирургической ее коррекции применяется стимуляционный метод лечения типа overdrive [1, 3, 4]. Представлено клиническое наблюдение использования мультипрогораммируемого имплантированного аппарата ЭКС 444 для постоянной подавляющей ЭКС сердца. Больная А., 75 лет госпитализирована по поводу жалоб на перебои в работе сердца на фоне редкого пульса, одышку при бытовой физической нагрузке, отеки, слабость. Анамнез стенокардии около 20 лет, инфаркты миокарда в 79 и 97 гг. После инфаркта 97 года значительное ухудшение самочувствия - наросла одышка, усилились отеки ног, появилась частая желудочковая экстрасистолия. Больная неоднократно госпитализировалась в кардиологические стационары по поводу частой желудочковой экстрасистолии, одышки; терапия без значимого эффекта. В течение последнего года больная стала отмечать редкий пульс, предобморочные состояния. При осмотре - состояние средней тяжести, пульс 50 в минуту, аритмичный; на ЭКГ синусовый ритм 50 в минуту, АВ-блокада первой степени (PQ=0,21) частая ЖЭ из левого желудочка, мономорфная, поздняя (предэктопический интервал 500 мс), периодически бигеминия (рис 1.)
По данным 24-часового холтеровскго мониторирования: средняя ЧСС 50 в минуту, максимальная 60 в минуту, минимальная 38 в минуту; 3500 желудочковых экстрасистол. При ЧПЭФИ убедительных данных за СССУ не получено, ВВФСУ - 1400 мс, КВВФСУ - 150 мс, т. Венкебаха - 130 в минуту. Установлена возможность подавления ЖЭ чреспищеводной стимуляцией левого предсердия. Данные ЭХОКГ: умеренное расширение полости левого желудочка сердца без выраженной гипертрофии миокарда; гипокинезия верхушки, боковой стенки, акинезия задней стенки левого желудочка. Фракция выброса снижена - 33% (исследование выполнялось после перенесенного пациенткой острого инфаркта миокарда). Клинический диагноз: ИБС, атерасклеротический и постинфарктный кардлиосклероз (ОИМ 79, 97 г.), стенокардия 2 ф. к. АВ блокада 1 степени, частая ЖЭ, 2 класс по классификации Lawn. Недостаточность кровообращения 2б степени, 3 функциональный класс (NYHA). Медикаментозное лечение ЖЭ, учитывая синусовую брадикардию, АВ блокаду 1 степени, представлялось затруднительным. Вместе с тем, ранее показана гемодинамическая значимость частой ЖЭ [2]. Проводить электрокардиостимуляцию в режиме «overdrive» не целесообразно из-за возможного ухудшения течения стенокардии. Вместе с тем, поздний характер ЖЭ позволял предположить эффективность ЭКС в режиме DDD с укороченной АВ задержкой без учащения ритма электрокардиостимуляции (рис. 2). По совокупности показаний - необходимость терапии ЖЭ, НК на фоне брадикардии, АВ блокады 1 степени рекомендована электрокардиостимуляция в режиме DDD с укороченной АВ задержкой. В рентгенооперационной имплантирован ЭКС-444 (DDD) с фиксацией эндокардиального электрода марки ЭККПР-2 в ушке правого предсердия, электрод ПЭПУ расположен в верхушке правого желудочка. Пороги стимуляции - 0,8 мА по предсердиям, 0,2 мА по желудочкам. Осложнений нет. Начата электрокардиостимуляция с частотой 70 в минуту, с АВ задержкой 125 мс (25 % от интервала сцепления). Интрооперационно установлено, что короткая АВ задержка наиболее эффективна для подавления ЖЭ. Большая частота стимуляции признана нецелесообразной, учитывая наличие у больной стенокардии.
Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалась эффективная электрокардиостимуляция в режиме DDD, ЖЭ не регистрировалась. При повторном обследовании через 4 месяца проводился физикальный осмотр, суточное мониторирование ЭКГ, оценка гемодинамики с помощью ЭхоКГ. Состояние больной улучшилось - отсутствовали ощущения перебоев, перестала беспокоить одышка при бытовой физической нагрузке, исчезли отеки. По данным ЭхоКГ размеры сердца без выраженной динамики, отмечено увеличение фракции выброса левого желудочка до 61%. При 24-часовом холтеровском мониторировании - двухкамерная электрокардиостимуляция (DDD) с частотой 70 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистолия, всего 49 за сутки, по поводу чего дополнительно назначен атенолол в дозе 50 мг/сутки с клиническим эффектом. ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, применение постоянной ЭКС типа DDD с укороченной АВ задержкой является хорошим профилактическим средством для лечения поздней, гемодинамически значимой ЖЭ у больных с брадиаритмиями. ЛИТЕРАТУРА1. Бредикис Ю.Ю. Первый опыт применения мультипрограммируемых кардиостимуляторов при лечении желудочковой экстрасистолии. // Кардиология. - 1987. - т. 27. - N 11. - 109 с. 2. Недошивин А.О. Гемодинамическое значение желудочковой экстрасистолии // Дис. на соискание звания к.м.н. - 1988. - НИИ кардиологии. Ленинград. 3. Holt P, Crick J.C. Antitachycardia pacining: a comparison of burst overdrive, self-searching and adaptive table scanning programs // PACE. - 1986. - Jul. - 490-7. 4.Heuer H, Frenking B. Dynamic 2-chamber overdrive stimulation with an implantable pacemaker system as a method for terminating slow ventricular tachycardias // Z. Kardiol. - 1986. Nov 75:11 673-5. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version
