ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА ИШЕМИЮ МИОКАРДА (ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ)

Ключевые слова аортокоронарное шунтирование, холтеровское мониторирование, ишемия миокарда, коронарное шунтирование

Key words coronary artery bypass grafting, Holter monitoring, myocardial ischemia, coronary bypass surgery

Аннотация У пациентов с ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, показаны степень уменьшения выраженности стенокардии и проявлений ишемии миокарда, оцененных при помощи холтеровского мониторирования.

Annotation In patients with coronary heart disease the degree of the clinical improvement as well as the extent of the decrease in myocardial ischemia assessed with the aid of holter monitoring were shown.

Автор Кулешова, Э. В., Казённов, П. А., Лоховинина, Н. Л., Гордеев, М. Л., Козлов, В. В., Абезгауз, И. А., Магазаник, Е. Г.

Номера и рубрики ВА-N20 от 28/11/2000, стр. 44-48 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

В течение последних трех десятилетий при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) широко используется хирургический метод прямой реваскуляризации миокарда - операция коронарного шунтирования (КШ).

Согласно современным представлениям целью лечения ИБС является уменьшение симптоматики, связанной с заболеванием, уменьшение общей выраженности ишемии (total ischemic burden), увеличение продолжительности жизни и уменьшение риска развития последующих осложнений [1].

В настоящее время доказано благотворное влияние операции КШ на продолжительность жизни больных ИБС [1, 2] Уменьшение тяжести ангинозного синдрома после КШ имеет место у абсолютного числа пациентов [1], однако длительность сохранения эффекта операции, частота и особенности клинических проявлений ИБС при рецидиве стенокардии, а главное, факторы, связанные с неблагоприятным течением ИБС в отдаленном послеоперационном периоде, изучены недостаточно [3-6]. Актуальным остается выделение групп больных с повышенным риском осложненного течения ИБС после операции.

Одним из наиболее распространенных методов оценки функционального состояния больных ИБС в настоящее время является холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) [7]. В связи с этим представляется целесообразным исследование закономерностей изменений данных холтеровского мониторирования у больных, перенесших операцию КШ, в различные сроки после хирургического вмешательства и сопоставление их с особенностями течения ИБС в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 233 пациента (12 женщин, 221 мужчина), перенесших операцию КШ в клинике НИИ кардиологии МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, в период с 1989 по 1998 гг. Средний возраст пациентов составил 52.1±0.5 лет, средняя продолжительность заболевания - 4.6±0.3 лет. У 205 пациентов (89.2%) перед операцией была стенокардия напряжения III-IV ф.кл., а у 106 (46.1%) - ангинозные боли в покое. У 153 больных (66.7%) были указания на перенесенный инфаркт миокарда (от 1 до 3). У 203 человек степень сердечной недостаточности не превышала I ст. по классификации Стражеско-Василенко. Среднее значение фракции выброса (ФВ) составило 53.8±1.2%, и лишь у 14 пациентов не превышало 40%.

По результатам коронарографии у 42.4% больных выявлялось поражение трех магистральных коронарных артерий, у 18.6% было поражение ствола левой коронарной артерии. Во время операции наложено от 1 до 6 дистальных анастомозов, большинству больных (207 человек, 88.9%) - от 2 до 4 анастомозов. У 19 пациентов выполнена резекция аневризмы левого желудочка.

Началом наблюдения считался момент выписки больного из стационара. Длительность наблюдения составила от 12 до 94 месяцев (в среднем 38.4±4.0 месяцев). При повторных визитах (один раз в 6 месяцев) оценивалось клиническое состояние пациентов, выполнялось эхокардиографическое исследование, ВЭМ и холтеровское мониторирование.

Холтеровское мониторирование в условиях повседневной активности пациентов было проведено у 50 больных до операции и в сроки 1, 6 и 12 месяцев после операции с использованием приборов «Кардиотехника» (АОЗТ «Инкарт», г. Санкт-Петербург).

Критерием рецидива стенокардии после операции служило появление у пациента стенокардитических болей любой степени выраженности.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребимых методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисления выполнялись с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0, Statgraphics v. 7.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические данные

В результате операции значительно уменьшилась тяжесть ангинозного синдрома: после КШ доля пациентов с тяжелой стенокардией (III-IV функциональные классы - ф.кл.) снизилась с 89% до 10-15%. Непосредственный положительный эффект операции был отмечен у 204 больных (87.6%). Этот эффект сохранялся в течение 3 лет, после чего стала увеличиваться доля больных со стенокардией III-IV ф.кл., однако к концу наблюдения их число не достигало предоперационного - 20-25% (рис. 1).

Рис. 1. Изменения функционального класса стенокардии (²=231.0, p<0.0001; rs=-0.18, p<0.00001). По горизонтальной оси: срок после операции (мес.).

За время наблюдения от кардиальных причин скончалось 19 пациентов (8.2%), у 92 пациентов (39.5%) прекратился эффект операции (тяжесть стенокардии достигла предоперационной). У 53 больных (22.7%) имели место эпизоды дестабилизации стенокардии, потребовавшие госпитализации, а в 9 случаях (3.9%) развился нефатальный инфаркт миокарда.

Неполный эффект операции либо отсутствие клинического эффекта достоверно чаще имели место у пациентов со стенокардией IV ф.кл. до операции (рис. 2).

Рис. 2. Изменения функционального класса стенокардии через 6 месяцев после операции в зависимости от исходной тяжести стенокардии.

Данные холтеровского мониторирования и нагрузочных тестов

Результаты холтеровского мониторирования, выполненного у 50 пациентов представлены в табл. 1. До операции у всех обследованных были зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда: у 6 больных (12%) - только болевая ишемия , у 37 человек (74%) - сочетание болевых и безболевых эпизодов, у 14% больных регистрировались лишь эпизоды безболевой ишемии миокарда. Общее число эпизодов ишемии составило 304 (в среднем 6.1 эпизодов на 1 пациента), при этом болевые и безболевые эпизоды ишемии распределялись примерно поровну (135 и 169 эпизодов, соответственно).

Установлено, что после опеpации реваскуляризации миокарда количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, их суммарная длительность и суммарный индекс ишемии достоверно уменьшились по сравнению с исходными данными (рис. 3). При проведении ХМ через месяц эпизоды преходящей ишемии миокарда были выявлены у 4 пациентов (8%), при этом у 2 больных была лишь безболевая ишемия. У 92% больных изменения ЭКГ ишемического типа не регистрировались, при этом максимальная ЧСС до и после операции существенно не различалась (113±2, разброс 109-116 мин^-1 и 113±2, разброс 109-116 мин^-1, соответственно). Полученные данные свидетельствуют о том, что при практически одинаковом уровне нагрузки до и через месяц после операции ишемия миокарда после КШ не возникала.

Рис. 3. Измение характеристик эпизодов ишемии миокарда после операции КШ. Примечание: - эпизоды безболевой ишемии; - эпизоды болевой ишемии.

Через 6 месяцев после операции уменьшилась доля больных без эпизодов ишемии миокарда, их число составило 28 (56%). Ишемические эпизоды регистрировались у 22 пациентов (44%), у 14 из них - лишь безболевая ишемия. Число пациентов с болевыми эпизодами ишемии, а также с сочетанием болевых и безболевых эпизодов по-прежнему оставалось меньше, чем до операции, тогда как число больных с эпизодами изолированной безболевой ишемии стало больше, чем в предоперационном периоде.

Уровень нагрузки, выполняемый больными, был выше, чем до операции и в раннем послеоперационном периоде: максимальная суточная ЧСС составила в среднем 123±2 мин^-1 (разброс 119-127 мин^-1) .Общее число эпизодов ишемии уменьшилось более чем в три раза и составило 101 (в среднем 2.0 эпизода на одного пациента), при этом безболевые эпизоды значительно преобладали над болевыми (84 и 17 соответственно).

Данные холтеровского мониторирования через 12 месяцев после операции мало отличались от данных 6-месячного наблюдения. Отмечено незначительное уменьшение числа пациентов без признаков ишемии - 23 человека (46%). Максимальная ЧСС во время мониторирования составляла 123±2 мин^-1. Всего было зарегистрирован 91 эпизод ишемии (в среднем 1.8 эпизода на одного пациента), при этом сохранялось преобладание безболевых эпизодов над болевыми (61 и 30, соответственно). Из 27 пациентов с эпизодами ишемии у 13 они были только безболевыми. Число больных с эпизодами болевой ишемии или сочетанием болевой и безболевой ишемии увеличилось - 14 против 8 на предыдущем этапе наблюдения (38 и 44% соответственно). Изменение количественных хаpактеpистик болевых и безболевых эпизодов ишемии до и после операции КШ представлено на рис. 3.

После операции КШ наблюдалось достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, определенной по результатам ВЭМ. Мощность выполненной нагрузки через 6 месяцев после операции возросла с 100±6 до 114±10 Вт, а значение индекса «пульс-давление» - с 197±15 до 261±11. В дальнейшем толерантность к нагрузке сохранялась на том же уровне в сроки наблюдения до 30 месяцев, затем наблюдалось ее снижение (табл. 2).

Таблица 2.

Изменения показателей нагрузочных тестов после операции коронарного шунтирования

Для оценки возможности прогнозирования осложнений после операции КШ были сопоставлены результаты ХМ и особенности течения ИБС в разные сроки.

У больных с наличием изолированной болевой ишемии, зарегистрированной через 6 месяцев после операции, число болевых эпизодов существенно не отличалось от выявленного в дооперационном периоде, суммарная длительность ишемии уменьшилась у двух и не изменилась у одного больного, хотя длительность нагрузки при ВЭМ через полгода после операции была достоверно выше, чем в исходном состоянии. К концу года отмечалось увеличение суммарной длительности болевых эпизодов по сравнению с данными к 6 месяцу. Стенокардия рецидивировала у всех пациентов и у двоих достигла уровня, имевшего место до операции.

У 2 из 5 больных с сочетанием болевых и безболевых эпизодов число болевых эпизодов к 6 месяцу после операции незначительно уменьшилось или не изменилось, а у 4 значительно увеличилось число безболевой ишемии. Существенно увеличилась также суммарная длительность безболевой ишемии тогда как суммарная длительность болевой ишемии стала достоверно меньше, чем до операции. К исходу 12 месяца у 4 пациентов отмечено увеличение числа и, особенно, суммарной длительности болевой ишемии, тогда как число и длительность безболевой ишемии имели тенденцию к уменьшению. Через год после операции у всех пациентов рецидивировала стенокардия прежнего функционального класса.

Из 14 больных с изолированной безболевой ишемией, зарегистрированной через 6 месяцев после операции, к концу года у двух больных появились болевые эпизоды, у половины больных (7 человек) увеличились число эпизодов безболевой ишемии и их суммарная длительность. Суммарная длительность ишемии, равная или превышающая 60 минут в течение суток, наблюдалась у 6 больных, но лишь у 3 из них в последующем возникла стенокардия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных результатов позволил заключить, что операция коронарного шунтирования, как и в исследованиях, проведенных в странах Северной Америки и Западной Европы, приводит к улучшению течения ИБС у абсолютного числа пациентов [1, 2]. Примерно у половины больных после операции КШ стенокардия полностью отсутствовала в течение первого года наблюдения, а у остальных более легкий функциональный класс стенокардии оставался стабильным через 6 и 12 месяцев после операции. Неполный эффект операции либо отсутствие клинического эффекта достоверно чаще имели место у пациентов со стенокардией IV ф.кл. до операции.

Клинические данные о значительном уменьшении тяжести стенокардии после операции КШ находили подтверждение в результатах нагрузочных тестов и холтеровского мониторирования. После операции наблюдалось повышение толерантности к ФН по результатам ВЭМ, значительно повышался индекс «пульс-давление», что свидетельствует об увеличении коронарного кровотока. Достигнутое увеличение сохранялось без значимых изменений в течение 2.5 лет наблюдения за пациентами.

Сходные изменения отмечались и при анализе показателей холтеровского мониторирования. Операция коронарного шунтирования приводила к троекратному уменьшению количества ишемических эпизодов. В раннем после операционном периоде они практически отсутствовали и стали отмечаться лишь через 6 и 12 месяцев после возрастания интенсивности выполняемых нагрузок.

После операции произошли изменения в структуре эпизодов ишемии миокарда. Если до операции безболевые и болевые эпизоды встречались практически с равной частотой, то после операции имело место преобладание безболевой ишемии над болевой. С учетом представления о том, что безболевая ишемия может быть следствием меньшего объема пораженного миокарда, чем болевые эпизоды, это явление может расцениваться как показатель эффективности реваскуляризации [8].

В течение года после операции отмечалась тенденция к уменьшению количества пациентов, у которых после реваскуляризации миокарда отсутствовали изменения ЭКГ ишемического типа, и к возрастанию числа больных с сочетанием болевых и безболевых эпизодов ишемии. Вместе с тем, доля больных с изолированной безболевой ишемией, существенно увеличивающаяся к концу первого полугодия после операции по сравнению с первым месяцем, оставалась постоянной: 28% через 6 месяцев и 26% к концу первого года наблюдения. Подобные изменения при суточном мониторировании регистрировались, несмотря на то, что уровень физической активности и толерантность к нагрузке оставались одинаковыми через 6 и 12 месяцев наблюдения.

Данные о том, что у больных с наличием через 6 месяцев после операции КШ эпизодов изолированной болевой ишемии или сочетания болевой и безболевой ишемии, особенно в тех случаях, когда суммарная длительность их превышала 60 минут за сутки, практически всегда рецидивирует стенокардия, делает необходимым особенно тщательное наблюдение за этими пациентами в связи с высокой вероятностью ухудшения их состояния (исчезновения эффекта операции). В то же время наличие через 6 месяцев после операции КШ изолированных эпизодов безболевой ишемии не имеет безусловно отрицательного прогностического значения, так как повышенный риск рецидива стенокардии был отмечен лишь при суммарной длительности эпизодов, превышающей 60 минут.

ВЫВОДЫ

1. В течение первого года после операции коронарного шунтирования наблюдается значительное уменьшение тяжести ангинозного синдрома. В наибольшей степени рецидивы ангинозных болей проявляются у больных со стенокардией высокого функционального класса до операции.

2. После операции коронарного шунтирования отмечается уменьшение числа эпизодов ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования, при этом влияние реваскуляризации на болевые эпизоды более выражено, чем на безболевые.

3. Через 6 и 12 месяцев после операции отмечается рост числа пациентов с наличием эпизодов ишемии при холтеровском мониторировании, в основном за счет болевых эпизодов ишемии и их сочетания с безболевыми, но и при этом к концу 12 месяца после операции сохраняется троекратное снижение числа эпизодов ишемии.

4. Наличие через 6 месяцев после операции изолированных болевых или сочетания болевых и безболевых эпизодов эпизодов ишемии миокарда отражает риск рецидива стенокардии в ближайшие полгода.

5. Наличие через 6 месяцев после операции изолированных безболевых эпизодов ишемии является показателем риска возобновления стенокардии лишь при общей продолжительности эпизодов ишемии свыше 60 минут.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rutherford, J.D., Braunwald, E., and Cohn, P.F., Chronic Ischemic Heart Disease, Heart Disease, Braunwald, E., Ed., 1988, pp. 1317-1379.

2. Favaloro, R., Critical Analysis of Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a 30-Year Journey, J. Am. Coll. Card., 1998, vol. 31, suppl. B, no. 4, pp. 1-63.

3. Varnauskas, E. and the European Coronary Surgery Study Group, Twelve Year Follow Up of Survival in the Randomized European Coronary Surgery Study, N. Engl. J. Med., 1988, vol. 319, pp. 332-337.

4. CASS Principal Investigators and Their Associates, Coronary Artery Surgery Study (CASS): a Randomized Trial of Coronary Artery Bypass Surgery Study Survival Data, Circulation, 1983, vol. 68, pp. 939-950.

5. van Brussel, B.L., Plokker, H.W.M., Voors, A.A., et al., Multivariate Risk Factor Analysis of Clinical Outcome 15 Years After Venous Coronary Artery Bypass Graft Surgery, Eur. Heart J., 1995, vol. 16, pp. 1200-1206.

6. Risum, Ш, Nitter-Hauge, S., Abdelnoor, M., et al., Mortality and Morbidity After Coronary Artery Bypass Surgery Related to Pre-Operative Left Ventricular Ejection Fraction, a Follow-Up Study, Eur. Heart J., 1996, vol. 17, pp. 874-879.

7. Crawford, M.H., Bernstein, S.J., Deedwania, P.C., et al., ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: a Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J. Am. Coll. Cardiol., 1999, vol. 34, pp. 912-48.

8. Cecchi, A.C., Dovelini, E.V., Marchi, F., et al., Silent Myocardial Ischemia During Ambulatory Electrocardiography Monitoring With Patients With Effort Angina, J. Am. Coll. Cardiol., 1983, vol. 1, pp. 934-939.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru