Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Ключевые слова
диастолическая функция левого желудочка, систолическая функция левого желудочка, синдром ранней реполяризации, синдром ранней реполяризации

Key words
left ventricular diastolic function, left ventricular systolic function , syndrome of early ventricular repolariation, early repolarization syndrome


Аннотация
Показано, что у пациентов с синдромом ранней реполяризации имеются достоверные изменения центральной гемодинамики, коррелирующие с выраженностью синдрома.

Annotation
It was shown than in patients with the early repolarization syndrome, there are significant changes in the central hemodynamics parameters correlating with the severity of the syndrome.


Автор
Бобров, А. Л., Бойцов, С. А.

Номера и рубрики
ВА-N22 от 28/06/2001, стр. 30-33


Версия для печати




Синдром ранней реполяризации желудочков (СРР) – электрокардиографический феномен, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R, иногда напоминающей зубец r’, поворотом электрической оси сердца против часовой стрелки по продольной оси [10].

Впервые СРР был описан в 1936 г. R.Shipley и W. Halloran [15], как вариант нормальной электрокардиограммы (ЭКГ). Распространенность его в популяции, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах – от 1 до 8,2 % [2, 5, 6, 8, 9]. У мужчин этот феномен встречается в З раза чаще, чем у женщин [1, 7, 9]. Частота его распространения в нашей стране по данным Т.Ю.Большаковой (1992) в возрастных группах от 21 года до 60 лет колеблется незначительно – от 8,1% до 8,8%. В группе старше 60 лет СРР встречается реже – в 4,7% случаев. Среди пациентов терапевтического стационара СРР выявляется в 4,9% случаев. Обращает на себя внимание уменьшение частоты синдрома с увеличением возраста – от 25,3% в возрастной группе 15–20 лет до 2,1% у лиц старше 60 лет [5]. Создается впечатление, что с возрастом этот феномен может исчезать либо маскироваться приобретенными нарушениями реполяризации [10].

При СРР нарушается физиологический асинхронизм деполяризации в различных участках сердечной мышцы в результате или более раннего возбуждения заднебазальных отделов сердца, или (чаще) более поздней деполяризации миокарда передней стенки желудочков [10]. У части пациентов обнаруживается быстрое, почти одновременное возбуждение передней и задней стенок сердца. В связи с этим правомочно предположение о возможном изменении внутрисердечной гемодинамики у пациентов с СРР.

Изучение литературы показывает, что исследование СРР касается, в основном, лишь вопроса его происхождения и аритмогенности [1, 6, 8, 10]. До сих пор остается невыясненным его влияние на внутрисердечную гемодинамику, поэтому целью исследования явилось изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у лиц с различной выраженностью СРР.

Материал и методы исследования

Обследовано 116 мужчин и 12 женщин, находившихся в клиниках военно-морской и общей терапии N 1

ВМедА: 81 пациент с СРР (средний возраст – 21,8±3,5 года) без достоверных клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы при отсутствии каких-либо других ЭКГ-нарушений и 47 практически здоровых лиц (средний возраст – 25,1±3,6 года).

Обследуемым проводилась эхокардиография левых камер сердца с допплерографией трансмитрального кровотока, регистрировалась ЭКГ. При анализе электрокардиограммы учитывались основные ЭКГ-критерии СРР: максимальная величина элевации сегмента ST (STmax), максимальная величина элевации точки j (jmax), количество отведений, в которых имелся ЭКГ-признак j-point (Sj-point), количество отведений, в которых имелся ЭКГ-признак j-wave (Sj-wave) (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ-критерии синдрома ранней реполяризации.

Систолическая функция миокарда левого желудочка (ЛЖ) оценивалась по его конечному систолическому (КСР) и конечному диастолическому (КДР) размерам, фракции выброса (ФВ), ударному (УО) и минутному (МОК) объемам кровообращения, сердечному (СИ) и ударному (УИ) индексам. Систолическая функция миокарда левого предсердия (ЛП) – по его конечному систолическому (КСРп) и конечному диастолическому (КДРп) размерам и фракции выброса (ФВп). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по пиковым скоростям раннего (Е) и позднего (А) его наполнения, по величине их отношения (Е/А), по длительности фазы пассивного наполнения желудочка (ФПН) и индексу времени его расслабления (ИВР), равному продолжительности интервала между моментом максимального укорочения задней стенки камеры и началом открытия митрального клапана [14]. При двухмерной эхокардиографии оценивались наличие признаков соединительнотканной дисплазии сердца. Регистрировалось расположение и место прикрепления добавочных хорд левого желудочка.

Достоверность различий средних значений определялась по Т критерию Стьюдента для независимых выборок. Использовались кластерный и дисперсионный анализ (пакет прикладных программ Statistica for Windows).

Результаты исследований и их обсуждение

До настоящего времени классификации синдрома ранней реполяризации по степени его выраженности не существует. Проведение кластерного анализа ЭКГ-признаков СРР позволило разделить обследуемых на три класса в зависимости от выраженности синдрома (табл. 1). Первый класс с наименьшей выраженностью СРР представлена 14 пациентами. В нем наблюдались минимальные показатели элевации сегмента ST (0,021±0,003 мВ) и точки j (0,116±0,022 мВ). Признаки j-point и j-wave встречались только в четырех отведениях. Второй класс, со средней выраженностью синдрома, составили 15 человек. Показатели STmax (0,066±0,012 мВ) и jmax (0,163±0,003 мВ) были достоверно больше, чем первом классе (р<0,05). Признак j-point присутствовал также в четырех отведениях, а признак j-wave – в 10 отведениях. В третьем классе, с максимальной выраженностью синдрома, было 13 пациентов. Степень элевации сегмента ST (0,071±0,010 мВ) и точки j (0,200±0,003 мВ) были максимальны (р<0,05). Признак j-point наблюдался в 8 отведениях, а j-wave – в 5 отведениях. Необходимо отметить, что точка j во II отведении встречалась у всех обследуемых этой группы.

Таблица 1. Классификация синдрома ранней реполяризации по степени его выраженности

ЭКГ признак 1 класс (n=14) 2 класс (n=15) 3 класс (n=13)
 

Отведения

Встречаемость признака
j-point I - - 23,7%
II 5,0% 8,6% 100%
III 70,0% 51,0% 84,0%
aVL - - -
aVR - - 63,1 %
aVF 12,5% 43,0% 7,9%
V1 - - -
V2 - - -
V3 - - -
V4 - - -
V5 - - 92,0 %
V6 7,5% 42,9% 76,3%
j-wave I - 8,6% -
II 60,0% 94,0% -
III 15,0% 31,4% 5,3%
aVL - - -
aVR - 42,9% -
aVF 72,5% 57,0% 7,9%
V1 - - -
V2 - 8,6% -
V3 - 8,6% 7,9%
V4 - 5,7% 15,7%
V5 - 48,6% 13,1%
V6 7,5% 40,0% -

Сопоставление средних значений эхокардиографических показателей у обследуемых с СРР и у здоровых лиц выявило ряд значимых различий (табл. 2). Фракция выброса ЛЖ во всех группах была достоверно ниже, а сердечный индекс во 2-й и 3-й группах и ударный индекс во 2-й группе достоверно выше таковых у здоровых лиц. ЧСС в 1-й и 3-й группах была также достоверно выше в сравнении со здоровыми. Наблюдалось достоверное уменьшение пиковой скорости раннего наполнения и соотношения пиковых скоростей во всех трех группах пациентов с СРР по сравнению со значениями аналогичных показателей у здоровых лиц. Величина пиковой скорости позднего наполнения в 1-й и 3-й группах превышала таковую в контрольной группе. Лишь в 3-й группе индекс времени расслабления и конечный систолический размер ЛЖ во 2-й группе превышали значения таковых у здоровых лиц.

Таблица 2. Значения изучаемых показателей в исследуемых группах (M±m)

Исследуемые показатели

Контрольная группа (n=47) СРР 1 класс (n=14) СРР 2 класс (n=15) СРР 3 класс (n=13) Различия между классами СРР
ЧСС, сокр/мин 63,2±0,9 67,8±2,1* 65,3±2,2 69,2±2,1*  
КСР, см 3,29±0,06 3,37±0,09 3,55±0,09* 3,49±0,13  
КДР, см 5,16±0,08 5,05±0,10 5,33±0,10 5,37±0,13 р1-2,1-3 < 0,05
ФВ, % 65,0±1,1 61,1±1,9* 62,0±1,0* 62,1±1,4*  
СИ, л/мин.см2 0,27±0,01 0,29±0,02 0,30±0,02* 0,32±0,02*  
УИ, мл/см2 4,23±0,10 4,07±0,33 4,68±0,24* 4,46±0,27  
Е, см/с 86,8±1,8 79,7±2,2* 69,7±1,0* 76,3±3,6* р1-2<0,05
А, см/с 36,8±0,78 41,1±1,4* 34,9±1,3 42,0±2,8* р1-2, 2-3 < 0,05
Е/А, % 242,8±5,6 200,0±6,4* 211,7±8,1* 200,0±11,9*  
ИВР, мс 43,3±3,2 50,9±3,4 48,3±3,9 57,1±4,0*  
КСРп, см 2,06±0,03 1,96±0,07 2,18±0,05 2,13±0,12  
КДРп, см 3,15±0,05 3,00±0,09 3,31±0,15 3,26±0,14  
ФВп, % 63,1±2,9 68,1±1,5 64,3±2,9 65,0±2,0  

Примечание. * – изменение показателя в сравнении с контрольной группой достоверно (р<0,05); р 1–2, 2–3, 1–3 – значимые различия между средними значениями в 1-м, 2-м и 3-м классах, соответственно.

При сравнении средних значений эхокардиографических показателей в трех исследуемых классах выявлены достоверные различия некоторых параметров внутрисердечной гемодинамики (табл. 2). Во 2-й и 3-й группе конечный диастолический размер ЛЖ оказался достоверно больше, чем в 1-й. Различия остальных показателей систолической функции ЛЖ и параметров сократимости ЛП оказались незначимыми. Среди показателей диастолической функции ЛЖ только пиковая скорость раннего наполнения во 2-й группе оказалась меньше таковой в сравнении с 1-й, а значения пиковой скорости позднего наполнения в 1-й и 3-й группах превышали, аналогичные показатели во 2-й.

Увеличение конечного диастолического размера ЛЖ по мере усиления выраженности синдрома ранней реполяризации можно рассматривать как свидетельство относительного «ухудшения» процесса расслабления миокарда. Увеличение частоты сердечных сокращений при усилении выраженности синдрома указывает на возможное усиление тонуса симпатической нервной системы, как возможного фактора инициирования СРР.

81 пациент, имеющий синдром ранней реполяризации, был обследован на наличие признаков соединительно-тканной дисплазии сердца. Были получены следующие данные:

– у 50 обследуемых (0,62) выявлена добавочная хорда левого желудочка,

– 28 обследуемых (0,35) не имели признаков соединительно-тканной дисплазии сердца,

– у 2 пациентов (0,03) обнаружена аневризма синуса Вальсальвы,

– 1 обследуемый (0,01) имел пролапс митрального клапана I степени.

Сопоставление средних значений основных изучаемых ЭКГ-признаков СРР в группах лиц с соединительно-тканной дисплазией и обследуемых без дисплазии не выявило значимых (p<0,05) различий.

Все пациенты с добавочными хордами разделены на 2 группы: имеющих поперечные хорды (14 обследуемых – 0,28) и имеющих косые хорды левого желудочка (36 обследуемых – 0,72). Для изучения влияния расположения хорды в полости левого желудочка на выраженность ЭКГ проявлений СРР был проведен дисперсионный анализ имеющихся данных. Качественными признаками, влияющими на выраженность ЭКГ проявлений синдрома были выбраны тип хорды (поперечная или косая) и место прикрепления хорды (срединный или верхушечный сегменты ЛЖ).

Оказалось, что на степень элевации сегмента ST значимо влияет тип хорды (10,4%), влияние места прикрепления хорды было незначительным (0,3%). В тоже время, эффект взаимодействия этих двух факторов оказался значимым (22,9%). В целом влияние контролируемых (учитываемых нами) факторов составило 33,6%, а неконтролируемых (не принимавшихся нами во внимание) факторов – 66,4%. Наличие у пациентов косой базально-срединной хорды сочеталось с максимальной выраженностью синдрома (элевация ST – на 0,1 мВ). У лиц, имевших поперечную срединную ДХ элевация сегмента ST приближалась к 0. Степень элевации ST в группе обследуемых с косой базально-срединной хордой достоверно (p<0,05) отличалась от таковой у пациентов, имевших другие хорды (табл. 3).

Таблица 3. Значения подъема сегмента ST у обследуемых с различными добавочными хордами левого желудочка

Хорды Средняя элевация ST, мВ
Косая базально-срединная (n=10) 0,1 *
Косая срединно-верхушечная (n=26) 0,016
Поперечная срединная (n=3) 0,000
Поперечная верхушечная (n=11) 0,033

* – показатель достоверно отличается от остальных, представленных в таблице (р<0,05)

Анализ встречаемости стигмов соединительно-тканной дисплазии сердца у обследуемых с синдромом ранней реполяризации подтвердил сведения [1, 2, 6] о большей частоте соединительно-тканной дисплазии у обследуемых с данным синдромом по сравнению с лицами не имеющих такового. В тоже время структура дисплазий оказалась иной: в полученных нами данных добавочные хорды левого желудочка встречались намного чаще, а пролапс митрального клапана значительно реже.

Выяснилось, что не существует достоверных различий ЭКГ-проявлений СРР между обследуемыми с дисплазией сердца и без нее. В тоже время оказалось, что расположение хорды в полости сердца на 33,6% определяет величину элевации сегмента ST. При этом косые базально-срединные хорды сопровождались максимальной элевацией ST. Учитывая теорию связи синдрома с наличием добавочных хорд ЛЖ [10], можно предположить, что косая базально-срединная хорда обеспечивает наиболее быстрое прохождение электрического импульса к миокарду задней и боковой стенок левого желудочка (зоне наиболее частого выявления признаков синдрома ранней реполяризации), вызывая там более раннюю реполяризацию.

Приведенные данные свидетельствуют об относительном «ухудшении» функции расслабления ЛЖ и снижении показателей систолической функции на фоне гипердинамического состояния миокарда у обследуемых с СРР по сравнению со здоровыми лицами без этого синдрома. Вместе с тем, абсолютные значения всех показателей, отличавшихся от контрольных, сохранялись в пределах возрастной нормы. Это заставляет рассматривать имеющиеся при данном феномене изменения гемодинамики не как патологические нарушения, а как своеобразный вариант нормы. Наличие добавочных хорд в полости левого желудочка, вероятно, определяет выраженность ЭКГ проявлений синдрома.

Выводы

1. Синдром ранней реполяризации является состоянием, характеризующимся не только электрокардиографическими проявлениями, но и достоверным сдвигом в сторону крайних значений нормы параметров систолической и диастолической функций левого желудочка на фоне его гипердинамии.

2. Основой построения классификации синдрома ранней реполяризации по степени его выраженности могут быть величина подъема сегмента ST и точки j, а также количество электрокардиографических отведений, в которых имеют место признаки j-point и j-wave.

3. Максимальной выраженности синдрома ранней реполяризации соответствуют наибольшие изменения систолической и диастолической функции левого желудочка, проявляющееся увеличением его конечного диастолического размера и индекса времени расслабления.

4. Расположение добавочной хорды в полости левого желудочка на 33,6% определяет величину элевации сегмента ST. При этом наличие косой базально-срединной хорды сопровождается максимальным его подъемом.

литературА

1. Аббакумов С.Д., Романов М.М., Стае М. Синдром преждевременной реполяризации желудочков. // Кардиология. – 1979. – № 7. – С. 82–86.

2. Ахмедов Н.А. Синдром ранней реполяризации и функциональное состояние сердца у жителей Азии, Африки и Латинской Америки. // Кардиология. – 1986. – № 6. – С. 63–65.

3. Бобров А.Л. Вегетативная регуляция сердечного ритма и состояние миокарда левого желудочка при ишемической болезни сердца. // Итог. Конф. ВНОС, ВМА. – СПб., – 1998. – с. 148.

4. Бобров Л.Л., Обрезан А.Г., Кучмин А.Н., Бобров А.Л. Взаимозависимость изменений вегетативной регуляции сердечного ритма и эхокардиографических показателей. // Клиническая медицина и патофизиология. – 1999. – № 1. – С. 10–16.

5. Большакова Т.Ю. Электрокардиографический синдром преждевременной реполяризации желудочков: распространенность, патогенез, дифференциальная диагностика. Автореферат канд. мед. наук, НИИ кардиологии томского научного центра, 1992, С. 24.

6. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М. Возможные механизмы возникновения синдрома ранней реполяризации желудочков. // Кардиология. – 1985. – № 4. – С. 110–112.

7. Воробьев Л.П., Грибкова И.Н., Петрусенко Н.М., Ляхова Т.М. Синдром ранней реполяризации желудочков у больных пороками сердца. // Кардиология. – 1990. – № 6. – С. 85–88.

8. Гриценко Э. Т. Некоторые аспекты генеза синдрома ранней реполяризации желудочков. // Кардиология. – 1990. – № 6. – С. 81–85.

9. Скоробогатый А.М. Синдром ранней реполяризации желудочков. // Кардиология. – 1986. – № 11. – С. 89–94.

10. Сторожаков Г.И., Струтынский А.В., Авадьяев Р.А., Кисляк О.А. Синдром ранней реполяризации желудочков // Кардиология – 1992. – № 9–10. – С. 107–111.

11. Эпштейн Р.С., Кузнецова З., Ячейка М. // Астраханская обл. науч. конф. врачей: Тезисы докладов. – Астрахань, 1989. – С. 45–46.

12. Hanrath et al. Left ventricular relaxation and filling pattern in different forms of left ventricular hypertrophy: an echocardiographic study. // J. Cardiol., 1980, Vol. 45, P. 15.

13. Kralios Ň.A., Martin L., Burgess M.L., Malar Ę. Local ventricular repolarisatioin changes due to sympathetic nerve branch stimulation. // Amer. J. Physiol. – 1975. – Vol. 228, N 5. – P. 16–21.

14. Shapiro M., McKenna M. Relaxation time index. // Brit. Heart J. – 1984. – Vol. 51. – P. 637.

15. Shipley R.A., Halloran W.R. The fourlead electrocardiogram in 200 normal men and women. // Amer. Heart J. – 1936. – Vol. 11. – P. 325–345.

16. Van Dam. Normal diastolic filling patterns of the left ventricle. // Europ. Heart J., 1988, Vol. 9, P. 165.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020