РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ (ДАННЫЕ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА)

Ключевые слова артериальная гипертензия, атриовентрикулярная блокада, электрокардиостимуляция, электрокардиостимуляция, выживаемость

Key words arterial hypertension, atrioventricular block, cardiac pacing, pacing, survival

Аннотация Приводятся данные о выживаемости больных с полной атриовентрикулярной блокадой после имплантации электрокардиостимулятора, а также о динамике у них артериального давления и эффективности гипотензивной терапии.

Annotation The data are presented on the survival of patients with complete atrioventricular block after the implantation of pacemaker as well as on the dynamics of blood pressure in them and the effectiveness of antihypertensive treatment.

Автор Пономаренко, В. Б., Жданов, А. М., Шестаков, В. А.

Номера и рубрики ВА-N22 от 28/06/2001, стр. 5-12 /.. Передовые статьи

Версия для печати PDFs

Лечение атриовентрикулярных блокад (АВБ) высоких степеней, сопровождающихся брадикардией, остается актуальной проблемой кардиологии. Единственно радикальным и общепринятым методом лечения АВБ высоких степеней стала постоянная электрокардиостимуляция (ПЭКС).

Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) позволяет улучшить прогноз и качество жизни таких больных, но не всегда положительно влияет на проявления основного заболевания, его осложнений и способна вызвать свои собственные осложнения, снижающие эффективность этого радикального вмешательства. Наблюдение за больными с АВБ после имплантации ЭКС позволяет выявить отдельные факторы, учет и адекватная коррекция которых могут улучшить результаты лечения и повлиять на ближайший и отдаленный прогнозы у этих больных.

В отделении хирургии нарушений проводимости и ритма сердца института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН с января 1990 г. по октябрь 1997 г. 1117 больным были имплантированы ЭКС по поводу АВБ высоких степеней. В настоящее исследование включено 573 из них (мужчин – 244, женщин – 329). Критериями включения в исследование служили: наличие полной атриовентрикулярной блокады, первичная имплантация ЭКС, отсутствие на момент имплантации ЭКС злокачественных новообразований, доступность больного для исследования: согласие больного или его родственников на участие в исследовании. В случае летального исхода обязательно четко устанавливалась его причина. Возраст больных варьировал в пределах от 22 до 96 лет и составил в среднем 72,9±0,3 года. У абсолютного большинства больных (568 больных - 99,1%) АВБ была приобретенной и лишь у 5 больных (0,9%) – врожденной. Наиболее частой причиной АВБ явилась ИБС (549 больных – 95,8%), в том числе у 124 больных (21,8%) – перенесенный инфаркт миокарда. У 332 больных (мужчин – 120, женщин – 212) выявлялась артериальная гипертония (АГ) в сочетании с ИБС или без нее. У 9 больных (1,6%) причиной нарушения атриовентрикулярной проводимости явился перенесенный миокардит, у 8 больных (1,4%) – ревматические пороки сердца. Идиопатическое поражение проводящей системы сердца, болезнь Ленегре, диагностирована у 2-х больных (0,4%). Всем больным была произведена имплантация ЭКС, причем большинству (533 человека – 93%) имплантированы VVI-стимуляторы, наиболее часто ЭКС-500 и Regency SCX 2408L. Остальным больным (40 человек – 7%) имплантированы DDD-стимуляторы.

Выживаемость больных с АВБ после имплантации ЭКС изучалась методом построения таблиц дожития (Berkson-Gage метод) [1]. Для расчета выживаемости был избран годовой интервал. Причины летальных исходов выяснены на основании свидетельства о смерти, выданного после патологоанатомического исследования.

Кроме того изучалась распространенность факторов риска (ФР), ставших у большинства больных причиной развития основного заболевания и способных в последующем влиять на его течение и прогноз: возраст больных (мужчины – после 50 лет, женщины – после 55 лет), пол, курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет или сниженная толерантность к углеводам, ожирение, заболевания почек, избыточное потребление соли (больше 6 г/сутки). Анализировался уровень артериального давления (АД). Использовалась классификация АД ВОЗ - МОГ, 1999 г. Исследовалась динамика АД в раннем и позднем послеоперационном периодах. Анализировалась гипотензивная терапия, проводившаяся больным с АВБ и постоянным ЭКС в поликлиниках по месту жительства больных. Оценивалась ее эффективность. Гипотензивная терапия признавалась эффективной, если в позднем послеоперационном периоде (более полугода) цифры АД становились ниже, чем в раннем послеоперационном периоде или если прием препарата обеспечивал уровень диастолического АД < 80 мм рт. ст. (за исключением больных с изолированной систолической АГ).

При статистической обработке качественных признаков использовался z-критерий с поправкой Йейтса. Для обработки количественных признаков, имевших асимметричное распределение был использовался ранговый критерий Ньюмена-Кейлса (q).

где a1, а2 – доля события в группе, а – объединенная оценка доли события; n1, n2 – количество больных в группе.

где Ra, Rb – суммы рангов для двух сравниваемых моментов наблюдения, l – интервал сравнения, n – число больных.

При анализе показателей выживаемости выявлено, что средняя продолжительность жизни больных с АВБ после имплантации ЭКС составила 4,9±0,01 года, а медиана времени жизни – 6,5+0,5 года. Картина показателей кумулятивной (погодовой) выживаемости представляется следующей: в ранние сроки после имплантации ЭКС (до одного года) – 95,1±1%, 1–2-й год – 90,9±1,3%, 3–4-й год – 75,4±2,4%, 5–6-й год – 55,0±4,9% (рис. 1).

Из представленных данных видно, что после имплантации ЭКС выживаемость больных с АВБ и ЭКС начинает прогрессивно снижаться: так первые несколько месяцев уносят жизнь 5,9% больным, а спустя 3-4 года этот процент составляет уже 14,1%. К окончанию исследования 149 (26%) из 573 больных достигли конечной точки наблюдения - летального исхода. Основной причиной летальных исходов явились заболевания сердечно-сосудистой системы – 73,3%. Причем у мужчин уровень летальности от заболеваний сердечно-сосудистой системы был достоверно выше (p<0,05), чем у женщин.

Зарегистрированный уровень летальности у больных с имплантированным двухкамерным ЭКС был в 4 раза ниже, p<0,01 (3 из 40 человек), чем у больных с постоянной однокамерной желудочковой стимуляцией (режим VVI) – 146 из 533 человек. У больных с имплантированными VVI-стимуляторами сердечная недостаточность (СН) явилась причиной смерти у 41 из 146 человек (28,1%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) у 36 из 146 человек (24,7%). Структура летальных исходов у мужчин и женщин представлена в табл. 1.

Ведущей причиной смерти у мужчин была прогрессирующая СН (24,1% - 19 человек). У женщин причиной смерти одинаково часто являлись СН (31,4% - 22 человека) и ОНМК (31,4% - 22 человека). Наиболее частой причиной летальных исходов у больных с АВБ после имплантации однокамерных желудочковых ЭКС в течение 1-го года и 3-х лет явилась СН (30,8% и 46,2% соответственно).

В дальнейшем мы проанализировали распределение основных причин летальных исходов (процент от общего числа летальных исходов по каждому заболеванию) в зависимости от срока постоянной электрокардиостимуляции (рис. 2).

Как видно из рисунка, основной причиной летальных исходов в первый год ПЭКС явился ИМ – 62,5% (10 человек из 16). СН и ОНМК явилась причиной летальных исходов в 34,1% (14 человек из 41) и 33,3% (12 человек из 36) соответственно. В более поздние сроки после имплантации ЭКС – второй и третий год наблюдения – основной причиной смерти явилась СН – 26,8%. Доля ОНМК составила 16,7% и 19,4% соответственно.

Анализ ФР и их распространенности проводился у всех наблюдаемых больных. Гиперлипидемия, как один из основных ФР, не анализировалась из-за отсутствия данных, но большинство пациентов имели документированную ИБС. У 48 мужчин (8,4%) и 39 женщин (6,8%) выявлено по одному ФР. Среди мужчин они распределялись следующим образом: возраст (старше 50-ти лет), как единственный фактор риска, выявлен у 47 человек, курение – у 1-го человека. У женщин ФР распределялись таким образом: возраст (старше 55-ти лет) как единственный фактор риска выявлен у 37 человек, курение – у 1-го, избыточная масса тела – у 1-го человека. Более одного ФР (от 2-х до 8 одновременно) имели 80,3% мужчин (196 из 244 человек) и 88,1% женщин (290 из 329 человек), то есть женщины в 12, а мужчины в 10 раз чаще имели одновременно несколько факторов риска. Распределение факторов риска среди мужчин и женщин представлено в табл. 2.

* - p < 0,05 - по сравнению с мужчинами, 1 - или сниженная толерантность к углеводам

Из представленных данных видно, что самыми частыми ФР являлись возраст и АГ, причем у женщин АГ встречалась в 1,3 раза чаще (p<0,05), чем у мужчин. Третьим по частоте ФР у мужчин и женщин было ожирение. Ожирение у женщин встречалось в 1,7 раза чаще, чем у мужчин. Повышенное потребление соли выявлялось одинаково часто у мужчин и женщин (в 15% и 14% соответственно, p>0,05), однако учесть этот ФР объективно не представилось возможным. Одинаково часто у мужчин и женщин выявлялся сахарный диабет или сниженная толерантность к углеводам (11% и 13% соответственно, p>0,05). Женщины страдали заболеваниями почек почти в 3 раза чаще, чем мужчины (p< 0,05). Курение, как ФР, регистрировалось в 3,5 раза, а злоупотребление алкоголем в 4,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин (p<0,05).

Таким образом, самой частой причиной появления АВБ является ИБС в сочетании с АГ или без нее. Длительное наблюдение за 573 больными с АВБ и ЭКС выявило, что наиболее частыми фатальными осложнениями у этой категории больных являются СН (27,6%), ОНМК (24,2%), инфаркт миокарда (10,7%). Частота летальных исходов от СН и ОНМК у женщин и мужчин достоверных отличий не имела. Инфаркт миокарда как причина летального исхода у мужчин зарегистрирован в 2,2 раза чаще, чем у женщин (р<0,05).

Проследить показатели систолического, диастолического и среднего гемодинамического АД (САД, ДАД и СрАД) до имплантации ЭКС, а также в раннем (до полугода после оперативного вмешательства) и позднем послеоперационном периоде (первый год ПЭКС) (РПОП и ППОП) удалось у 348 человек. До имплантации ЭКС АГ наблюдалась у 276 человек. У 72 человек АД находилось в пределах нормы. Все больные, в зависимости от уровня АД до ПЭКС, были разделены на группы. В 1 группу вошло 22 (6,3%) человека с оптимальным АД (ОптАД), во 2 группу- 23 (6,6%) человека с нормальным АД (НАД), в 3-ю – 27 человек (7,8%) с повышенно нормальным АД (ПовНАД), в 4-ю – 19 человек (5,5%) с АГ первой степени (1ст), в 5-ю – 21 человек (6,0%) с АГ второй степени (2 ст), в 6-ю – 122 человека (35,1%) с АГ третьей степени (3 ст), в 7-ю группу вошли 79 человек (22,7%) с изолированной систолической АГ (САГ), а в 8-ю - 35 человек (10,1%) с пограничной изолированной САГ. Таким образом, до имплантации ЭКС самой многочисленной была группа больных, имевшая АГ третьей степени (35,1%). На втором месте по частоте встречаемости оказались больные с изолированной САГ и пограничной изолированной САГ (7 и 8 группы - 32,8%). Реже выявлялась АГ 1-й и 2-й ст (у 5,5% и 6,0% больных, соответственно). Динамика АД в ранние и поздние сроки после имплантации ЭКС представлена в табл. 3.

* - р<0,05 по сравнению с показателями до ПЭКС; # - р<0,05 по сравнению с РПОП; М – среднее арифметическое значение.

У больных, имевших до имплантации ЭКС оптимальный уровень АД, (1 группа), в РПОП показатели САД, ДАД и СрАД статистически достоверно повысились (p<0,05). В ППОП динамика АД по сравнению с РПОП была статистически недостоверной. Уровни САД и ДАД у большинства больных этой группы после имплантации ЭКС стали соответствовать следующей графе классификации АД – нормальному АД.

У больных, имевших до имплантации ЭКС нормальное АД (2 группа), статистически достоверной динамики САД, ДАД и СрАД на протяжении всего периода наблюдения не наблюдалось. Однако в ППОП у 8 (29,6%) больных выявлялась АГ различной степени (преимущественно АГ 1 степени). У пациентов, имевших до имплантации ЭКС повышенное нормальное АД (3 группа), в РПОП наметилась тенденция к повышению показателей САД и СрАД. В ППОП САД и СрАД стали достоверно выше, однако у 12 (44,4%) больных эти показатели по-прежнему укладывались в рамки, определенные для повышенного нормального АД. В ППОП у 13 (48,1%) больных выявлялась АГ различной степени (преимущественно АГ 2 степени).

У больных, имевших до имплантации ЭКС АГ 1 степени (4 группа) в РПОП наметилась тенденция к снижению САД, ДАД и СрАД. Однако в ППОП у больных данной группы САД повысилось и стало достоверно выше, чем до имплантации ЭКС, но цифры САД по-прежнему укладывались в рамки, определенные для АГ 1 степени. У пациентов, имевших до имплантации ЭКС АГ 2 степени (5 группа), в РПОП САД и СрАД достоверно снизились. В ППОП указанные показатели достоверно повысились и достигли уровня, зарегистрированного до имплантации ЭКС.

У больных, имевших до имплантации ЭКС АГ 3 степени (6 группа), в РПОП САД, ДАД и СрАД достоверно снизились. Цифры САД и ДАД стали соответствовать уровню пограничной изолированной САГ. В ППОП все показатели стали достоверно более высокими, чем в РПОП, однако не превысили уровня, зарегистрированного до имплантации ЭКС, так что цифры САД и ДАД в ППОП вновь стали соответствовать уровню АГ 3 степени.

 У больных, имевших до имплантации ЭКС изолированную САГ (7 группа), в РПОП САД, ДАД и СрАД достоверно снизились. В ППОП указанные показатели достоверно увеличились и достигли уровня, зарегистрированного до имплантации ЭКС.

У больных, имевших до имплантации ЭКС пограничную изолированную САГ (8 группа), после операции значения САД, ДАД и СрАД достоверных изменений не претерпели.

Таким образом, больные, имевшие до имплантации ЭКС оптимальное АД, в позднем послеоперационном периоде перешли в следующую строку классификации АД и стали иметь нормальное АД. У больных, имевших до имплантации ЭКС нормальное АД уровень АД достоверных отличий не претерпевал, однако у 29,6% больных выявлялась АГ различной степени, преимущественно первой. У больных с АВБ, имевших повышенно нормальные цифры АД до имплантации ЭКС, в ППОП 44,4% по-прежнему имели повышенное нормальное АД, а у 48,1% больных выявилась АГ различной степени, преимущественно второй.

Таким образом, у больных, имевших до имплантации ЭКС АГ 1 – 3 степени или изолированную систолическую АГ в РПОП (до 1/2 года после оперативного вмешательства) после имплантации электрокардиостимулятора в большинстве случаев наблюдалось снижение уровня АД. В ППОП цифры АД у этих больных вернулись к величинам, соответствующим изначально имевшемуся классу АГ. Только у больных с пограничной изолированной САГ АД не изменялось на протяжении всего периода наблюдения.

Нами проанализирована гипотензивная терапия, проводившаяся больным с АВБ и ПЭКС в поликлиниках по месту жительства. В исследование включено 332 пациента с АВБ в возрасте от 40 до 96 лет (средний возраст 72,9 ±0,3 года), имевших до имплантации ЭКС АГ. 65 из них (19,6%) после имплантации ЭКС не контролировали уровень АД. Гипотензивную терапию получали 234 человека (70,5%). 98 больных (29,5%) гипотензивных препаратов (ГП) не принимали. Больные, принимавшие ГП были разделены на 2 группы: 1 группу составили 112 больных (47,8%), которым проводилась монотерапия АГ. Во 2 группу вошло 122 человека (52,1%), которые получали комбинированное лечение АГ.

В 1 группе симпатолитики получал 41 человек (36%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - 36 (31,5%), антагонисты кальция (АК) - 25 (21,9%), b-блокаторы и диуретики - по 6 (по 5,3%) человек. Во 2 группе (табл. 4) комбинацию из 2-х препаратов получали 102 человека, из 3-х препаратов – 20 человек. Наиболее распространенной комбинацией из 2-х препаратов было сочетание симпатолитика и диуретика (48 человек – 39,3%). Второй по распространенности была комбинация ИАПФ и диуретека (16 человек - 13,1%). У одного больного использовалась комбинация из 2-х ингибиторов АПФ (0,8%). Ещё у одного человека использовалась комбинация из 2-х антагонистов кальция (0,8%). Наиболее частой комбинацией из 3-х препаратов было сочетание симпатолитика, АК и диуретика (8 человек - 6,6%). ИАПФ, АК и диуретики использовались в комбинации у 6 (4,9%) человек.

Суммируя представленные данные, необходимо отметить, что у больных второй группы 71 человек (58,2%) получали симпатолитики в сочетании с другими гипотензивными препаратами, причем у 61 из 71 больного симпатолитики применялись уже на второй ступени гипотензивной терапии.

Таким образом, симпатолитик в качестве монотерапии или в комбинациях с препаратами других групп, использовался при лечении 112 больных. На втором месте по частоте использования оказались диуретики. Их принимали 98 человек. ИАПФ, АК были назначены 76 и 70 больным соответственно. Наиболее редко использовались b-адреноблокаторы. Они применялись у 18 человек. В дальнейшем мы проанализировали эффективность гипотензивной терапии в 1-й и 2-й группах больных. Анализ эффективности проводили только в том случае, если разные препараты из одной фармакологической группы или определенную комбинацию из препаратов разных фармакологических групп принимали более 10 человек. В первой группе больных (у которых использовалась монотерапия АГ) симпатолитики принимал 41 человек, ИАПФ – 36 человек, АК – 25 человек. Лечение было признано эффективным у 9,8%, 11,1% и 12% больных, соответственно. Во второй группе больных, получавших комбинированную медикаментозную терапию симпатолитик и диуретик принимали 48 человек, ИАПФ и диуретик - 16 человек. Гипотензивная терапия была признана эффективной у 10,4% и 18,8% больных, соответственно.

Имплантация ЭКС относится к одному из немногих методов лечения, польза которого не нуждается в доказательствах, подобно тому как не нуждается в доказательствах необходимость операции при флегмонозном аппендиците или необходимость антибиотикотерапии при бактериальной пневмонии. Летальность больных с нелеченной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней в первый год с момента проявления первых признаков нарушения проводимости составляет 50% [2-5]. Хор