ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕСТОВ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ПРИ СИНДРОМЕ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QТ

Ключевые слова синдром Романо-Уорда, синдром удлиненного интервала QT, велоэргометрия, велоэргометрия, тредмил-тест, жизнеугрожающие аритмии, тредмил-тест

Key words Romano-Ward syndrome, long QT-interval syndrome, bicycle test, bicycle stress test, treadmill test, life-threatening arrhythmias, treadmill testing

Аннотация Исследована практическая значимость проб с физической нагрузкой у больных с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (тип Романо-Уорда) для выявления критериев риска развития жизнеугрожающих аритмий.

Annotation The practical value was studied of the exercise stress testing in the patients with the congenital long QT interval syndrome (Romano-Ward type) for revelation of the risk criteria of development of life-threatening arrhythmias.

Автор Калинин, Л. А., Макаров, Л. М., Чупрова, С. Н., Школьникова, М. А., Лаан, М. И.

Номера и рубрики ВА-N23 от 02/12/2001, стр. 28-31 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Физическая нагрузка оказывает на организм сложное и многообразное действие. Известна роль физических нагрузок в провоцировании наиболее опасных, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Ежегодно как в России, так и во всем мире регистрируются случаи внезапной смерти детей во время занятий спортом или на фоне физических нагрузок. Только в США внезапная сердечная смерть регистрируется в 1 случае на 200 тысяч занимающихся спортом детей и лиц молодого возраста. По данным B.J.Maron (1996) 68% случаев внезапной смерти связано с занятиями игровыми видами спорта [1, 2].

Проба с физической нагрузкой – одна из наиболее чувствительных в идентификации больных с риском внезапной сердечной смерти (ВСС). У больных с синдромом удлиненного интервала QT (СУИQT) в практическом применении это исследование имеет важное, хотя и двойственное значение: с одной стороны – высокая диагностическая значимость, с другой – риск опасных неконтролируемых аритмий.

Как показали многочисленные исследования, наиболее значимые результаты в плане оценки реполяризации могут быть получены при выраженных изменениях значений ЧСС [3]. Простейшим способом проанализировать динамику амплитудных и временных показателей ЭКГ на различной частоте сердечного ритма является проведение пробы с физической нагрузкой. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка практической значимости проведения проб с дозированной физической нагрузкой у больных с СУИQT.

Обследовано 58 больных с врожденным СУИQT (тип Романо-Уорда). Возраст – от 6 до 18 лет (12 ± 3,4). Для постановки диагноза использовались большие критерии P. Schwartz (1985) [4]: удлинение корригированного интервала QT (QTc) более 440 мс, синкопе, случаи выявления удлинения QT в семье. Проведены два варианта проб с дозированной физической нагрузкой: велоэргометрия (40 больных с СУИQT, из них у 12 – синкопе в анамнезе) и тредмил-тест (18 больных с СУИQT, из них у 11 – синкопе в анамнезе).

Велоэргометрия и тредмил-тест проводились по протоколу Bruce, модифицированному для детского возраста. Характер нагрузки – непрерывно нарастающая ступенеобразная. Начальная ступень – 25 Вт. Каждые 2 минуты – увеличение нагрузки на 25 Вт. Непрерывное мониторирование 12 общепринятых отведений ЭКГ, запись ЭКГ на скорости 50 мм/сек: исходно, на каждой ступени нагрузки, а также на 1, 3 и 5 минутах отдыха [5, 6].

Измерение интервала QT проводилось вручную в отведении V5, в 3-4 кардиоциклах. Корригированный интервал QT (QTc) вычислялся по формуле Базетта [7]. В оценке полученных данных использовался t критерий Стьюдента. Уровень значимости принят равным 0,05.

При нарастании физической нагрузки отмечена тенденция к уменьшению длительности интервала QT по мере укорочения синусового цикла (достоверное различие исходных данных и на максимуме нагрузки; p<0,05), однако ни у одного больного с СУИQT не наблюдали нормализации интервала QT соответственно интервалам RR.

Показано, что у больных, имевших в анамнезе синкопальные состояния, на максимуме нагрузки значения интервала QT значимо выше, чем у больных без синкопе (p<0,05) (табл. 1, 2).

При проведении велоэргометрии у больных с синкопе в анамнезе длительность интервала QTc на высоте нагрузки достоверно превышала исходные значения (p<0,05). У больных без синкопе при велоэргометрии также отмечалась тенденция к увеличению интервала QTc по сравнению с исходными значениями (p<0,1) (табл. 1).

где * - достоверное (p<0,05) отличие значений интервала QT у синкопальных и бессинкопальных больных на максимуме нагрузки, а ** - QTc у синкопальных больных в покое и на максимуме нагрузки.

При проведении тредмил-теста у больных с синкопе в анамнезе длительность интервала QTc на высоте нагрузки достоверно превышала исходные значения (p<0,05). У больных без синкопе тенденции к увеличению интервала QTc по сравнению с исходными значениями не отмечалось (табл. 2).

где * - достоверное (p<0,05) отличие значений интервала QT у синкопальных и бессинкопальных больных на максимуме нагрузки, а ** - QTc у синкопальных больных в покое и на максимуме нагрузки.

В целом, на пробе с физической нагрузкой у больных с СУИQT, имевших синкопальные состояния в анамнезе, в отличие от бессинкопальных больных, показано увеличение длительности корригированного интервала QT более 520 мс.

Альтернация зубца Т на ЭКГ во время велоэргометрии и в восстановительном периоде выявлена у пяти (42%) больных с синкопе в анамнезе и у одного (4%) больного без синкопе. На максимуме нагрузки при тредмил-тесте отмечается альтернация зубца Т у 4 (36%) больных с синкопе в анамнезе и 2 (29%) больных без синкопе (рис. 1).

В общей сложности, альтернация зубца Т была отмечена у 39% больных с синкопе в анамнезе и только 7% больных без синкопальных состояний.

Желудочковые тахиаритмии при проведении проб с физической нагрузкой выявлены у 26% больных с синкопе, из них у 4 больных (17%) выявлена желудочковая бигеминия, у двух (9%) – желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes) (рис. 2). В группе больных без синкопе нарушения ритма сердца не выявлены.

Работы, направленные на изучение влияния физической нагрузки на динамику длительности интервала QT, показали, что в норме на нагрузке происходит укорочение интервала QT. Этот эффект на 2/3 определяется приростом ЧСС и на 1/3 – другими факторами, в числе которых наиболее значимыми являются прямые вегетативные влияния и уровень катехоламинов, циркулирующих в плазме крови [8].

Широко распространена гипотеза, согласно которой основным механизмом развития тахиаритмии у больных с СУИQT является нарушение процессов реполяризации, обусловленное асимметрией симпатической стимуляции и изменением чувствительности миокарда к циркулирующим катехоламинам [9, 10]. Изменения реполяризации миокарда желудочков отражаются в увеличении длительности интервала QT на ЭКГ покоя.

Со времени первого описания синдрома, неоднократно отмечалось большое значение проведения проб с физической нагрузкой для повышения эффективности диагностики СУИQT в граничных случаях [11, 12]. Это, прежде всего, связывалось с тем, что у ряда больных длительность интервала QT лишь незначительно превышала пороговые значения QT, тогда как на нагрузке в большинстве случаев регистрировалось недостаточное укорочение QT при сокращении длительности сердечного цикла [13]. Данный феномен у больных с врожденным СУИQT рядом исследователей объяснялся нервной асимметрией и негомогенностью реполяризации миокарда желудочков, усиливающимися на фоне физической нагрузки под влиянием симпатической стимуляции [14].

Аномальный ответ длительности интервала QT на повышение частоты сердечных сокращений отражается в парадоксальном увеличении значений корригированного интервала QT, в то время как у здоровых людей и у больных со вторичным вариантом синдрома QTc остается практически постоянным или уменьшался [12, 13, 14, 15]. Необходимо отметить, что последние исследования показали возможность нормализации значений QTc на нагрузке у больных с 3 генетическим вариантом синдрома [10].

В нашем исследовании показано характерное для больных с СУИQT недостаточное сокращение QT и увеличение длительности QTc. Получены достоверные отличия значений, определенных исходно и на нагрузке как при велоэргометрии, так и при тредмил-тесте. Важным представляется отличие в результатах, продемонстрированное у больных с синкопальными состояниями в анамнезе: выявлено достоверное увеличение QTc, не показанное у больных без синкопе.

Еще одним показателем, оцениваемым у больных с СУИQT, является альтернация Т зубца. На физической нагрузке альтернация представляется либо как снижение амплитуды Т зубцов без депрессии интервала ST, либо как изменение полярности зубцов. Альтернация Т зубца на нагрузке является независимым предвестником развития жизнеугрожающей аритмии и ВСС, в ряде случаев сопоставимым с данными электрофизиологического исследования [16]. Оценка морфологии зубцов Т на цифровой записи ЭКГ, подвергнутой специальной фильтрации, позволило S. Platt с соавт. (1996) сделать вывод о высокой диагностической и прогностической значимости альтернации Т зубцов на нагрузке [17].

Наша работа показала существенное различие в частоте выявления альтернации Т зубца на нагрузке и в периоде восстановления у больных с синкопе (39%) и больных, не имевших потерь сознания в анамнезе (7%).

В мировой литературе неоднократно были описаны случаи регистрации желудочковых нарушений ритма на физической нагрузке у больных с СУИQT [18, 19]. Подчеркивалась высокая значимость выявления полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) для проведения дифференциальной диагностики с некардиальными патологиями. Как правило, регистрация «пируэта» связана с холтеровским мониторированием [20]. Однако, риск ВСС, обусловленный развитием тяжелых нарушений ритма вне стационара, может служить основанием предпочесть в спорных случаях проведение пробы с дозированной физической нагрузкой в клинике.

Высокий процент выявления желудочковых нарушений ритма в нашем исследовании (26% больных с синкопе и ни одного случая у больных без синкопе в анамнезе) позволяет в сочетании с увеличением QTc и альтернацией Т зубца на нагрузке с высокой точностью оценить специфическую аритмогенную готовность миокарда желудочков у больных с СУИQT, особенно выраженную у больных с синкопальными состояниями.

Таким образом, проведение пробы с физической нагрузкой расширяет диагностические возможности при обследовании больных с СУИQT. Ее результаты существенно влияют на определение прогноза заболевания. Вместе с тем сохраняется ряд не решенных вопросов в оценке проб с физической нагрузкой у больных с СУИQT. Не до конца ясны механизмы развития тахиаритмий на нагрузке при различных генетических вариантах синдрома. Очевидно, активно проводимые в последнее время молекулярно-генетические исследования позволят уточнить патогенез развития фатальных аритмий у больных с СУИQT.

1.  Проба с дозированной физической нагрузкой у больных с СУИQT является важным диагностическим методом для выявления критериев риска развития жизнеугрожающих аритмий.

2. Определяемыми при пробе с физической нагрузкой критериями риска развития жизнеугрожающих аритмий у больных с СУИQT являются:

а) увеличение длительности корригированного интервала QT более 520 мс;

б) появление альтернации зубца Т;

в) возникновение желудочковых тахиаритмий.

1. Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C. et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinicsl, demographic and pathological profiles. JAMA 1996; 276(3):199-204.

2. Maron B.J. Cardiovascular risks to young persons on the athletic field. Ann Intern Med, 1998; 129(5):379-86.

3. Maison-Blanche P., Coumel P. Changes in repolarization dynamicity and the assessment of the arrhythmic risk. Pacing Clin Electrophysiol 1997 Oct;20(10 Pt 2):2614-24.

4. Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J. 1985 Feb;109(2):399-411.

5. Warren J.V., Lewis R.P. (Ed.). Diagnostic procedures in cardiology: a clinician’s guide. Chicago: Year Book Medical Publishers Inc., 1985. 495 p.

6. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина. - 1987. – т.I. – 477 с.

7. Bazett H. Analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart 1920;7:353-70.

8. Davey P., Bateman J. Heart rate and catecholamine contribution to QT interval shortening on exercise. Clin Cardiol 1999 Aug; 22(8): 513-8.

9. Krahn A.D., Klein G.J., Yee R. Hysteresis of the RT interval with exercise. A new marker for the Long-QT Syndrome? Circulation 1997; 96: 1551-1556.

10. Schwartz P.J., Priori S.G., Locati E.H. et al. Long QT Syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na+ channel blockade and to increases in heart rate implications for gene-specific therapy. Circulation 1995;92:3381-3386.

11. Gordon N. The long Q-T syndromes. Brain Dev 1994 Mar-Apr;16(2):153-5.

12. Eggeling T., Hoeher M., Osterhues H.H. et al. Significance of noninvasive diagnostic techniques in patients with long QT syndrome. Am J Cardiol 1992 Dec 1;70(18):1421-6.

13. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome. Am J Cardiol 1991 Aug 15;68(5):498-503.

14. Swan H., Toivonen L., Viitasalo M. Rate adaptation of QT intervals during and after exercise in children with congenital long QT syndrome. European Heart Journal (1998) 19, 508–513.

15. Osterhues H.H., Eggeling T., Hoher M. et al. [Long-term electrocardiography in the idiopathic QT syndrome]. Dtsch Med Wochenschr 1993 Nov 5;118(44):1589-93.

16. Blanche P.M. Heart rate and ventricular arrhythmias. Noninvasive electrophysiology and the rate dependency of the QT interval. In: Noninvasive electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. Moss A.J., Stern Sh. (Ed.) P.384-386.

17. Platt S.B., Vijgen J.M., Albrecht P. et al. Occult T wave alternans in long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1996 Feb;7(2):144-8.

18. Mesquita A., Almeida M., Adragao P. et al. [Exertion syncopal crisis in the young, associated with idiopathic long QT syndrome]. Rev Port Cardiol 1996 Jan;15(1):45-55.

19. Motoyasu M., Nishikawa H., Shimizu Y. et al. [A case of congenital long QT syndrome associated with T wave alternans]. Kokyu To Junkan 1992 Feb;40(2):195-8.

20. Макаров Л.М., Белоконь Н.А., Лаан М.И. с соавт. Холтеровское мониторирование при синдроме удлиненного интервала QT у детей и подростков. Cor vasa Еd.ross. 1990. 32(6). с. 473-482.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru