Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ПОКАЗАТЕЛИ ТУРБУЛЕНТНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И МИКРОВОЛЬТНОЙ АЛЬТЕРНАЦИИ ЗУБЦА Т У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ключевые слова
ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапная смерть

Key words
coronary artery disease, myocardial infarction, sudden death


Аннотация
С целью изучения особенностей турбулентности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, взаимосвязи ее показателей с другими известными факторами риска внезапной смерти (снижением фракции выброса левого желудочка, показателями вариабельности ритма сердца, степенью поражения коронарных артерий и количеством желудочковых экстрасистол) обследованы 111 пациентов (84 мужчины и 27 женщин), средний возраст 64,1±10,5 лет.

Annotation
To study peculiar features of heart rate turbulence in patients after myocardial infarction and their interrelations with other known risk factors of sudden cardiac death (depressed left ventricular ejection fraction, heart rate variability indices, extent of coronary artery injury, and number of ventricular premature beats), 111 patients aged 64.1±10.5 years (84 men and 27 women) were examined.


Автор
Окишева, Е. А., Царегородцев, Д. А., Сулимов, В. А.

Номера и рубрики
ВА-N62 от 06/12/2010, стр. 26-31


Версия для печати
PDFs




ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва, Россия С целью изучения особенностей турбулентности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, взаимосвязи ее показателей с другими известными факторами риска внезапной смерти (снижением фракции выброса левого желудочка, показателями вариабельности ритма сердца, степенью поражения коронарных артерий и количеством желудочковых экстрасистол) обследованы 111 пациентов (84 мужчины и 27 женщин), средний возраст 64,1±10,5 лет. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапная смерть, турбулентность ритма сердца, микровольтная альтернация зубца Т, фракция выброса левого желудочка, вариабельность ритма сердца, желудочковая экстрасистолия. To study peculiar features of heart rate turbulence in patients after myocardial infarction and their interrelations with other known risk factors of sudden cardiac death (depressed left ventricular ejection fraction, heart rate variability indices, extent of coronary artery injury, and number of ventricular premature beats), 111 patients aged 64.1±10.5 years (84 men and 27 women) were examined. Key words: coronary artery disease, myocardial infarction, sudden death, heart rate turbulence, microvolt T-wave alternans, left ventricular election fraction, heart rate variability, ventricular premature beats. Внезапная сердечная смерть (ВСС) остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Частота ВСС составляет 0,36-1,28 на 1000 человек в год [12], а выживаемость в течение года после ВСС по различным данным не превышает 15-20% [1]. ВСС признана ведущей причиной смерти больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ [1]. Известно, что в течение первого года после инфаркта миокарда (ИМ) погибает 6,5-11% больных, около половины из них - внезапно [1, 12]. Полагают, что у данной группы больных большинство случаев ВСС обусловлены желудочковыми нарушениями ритма: желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков. В то же время ВСС нередко регистрируют у внешне здоровых людей. В этом случае ВСС часто оказывается первым проявлением заболевания сердечно-сосудистой системы. Таким образом, определение риска развития фатальных аритмий и предикторов ВСС с целью своевременного назначения профилактического лечения остается одной из важнейших проблем современной кардиологии [3]. В последние десятилетия все больше внимания уделяется неинвазивным электрокардиографическим предикторам ВСС, в том числе микровольтной альтернации зубца Т (мTWA) и турбулентности ритма сердца (ТРС) у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, особенно, у лиц, перенесших ИМ. Однако в группах пациентов с относительно сохранной функцией ЛЖ и отсутствием выраженных органических изменений миокарда прогностическая значимость данных параметров и их взаимосвязь с различными характеристиками состояния сердечно-сосудистой системы, а также другими факторами риска ВСС остаются недостаточно изученными. Целью нашего исследования было изучить особенности турбулентности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, взаимосвязь данных показателей с другими известными факторами риска внезапной смерти (снижением фракции выброса левого желудочка, показателями вариабельности ритма сердца, степенью поражения коронарных артерий, количеством желудочковых экстрасистол), а также изучить влияние β-адреноблокаторов и амиодарона на турбулентность ритма сердца. Материалы и методы исследования В основную группу были включены 111 пациентов (84 мужчины и 27 женщин), средний возраст 64,1±10,5 лет, перенесших ИМ от 2 месяцев до 36 лет назад (в среднем 27 [9; 84] мес). Критериями включения были ИМ, перенесенный более, чем за 60 суток до включения в исследование; возраст пациента 18 лет и более; критериями исключения были наличие постоянной формы фибрилляции или трепетания предсердий, имплантированного электрокардиостимулятора; атриовентрикулярной блокады II-III степени; сопутствующее онкологическое заболевание; тиреотоксикоз; выраженная анемия (гемоглобин менее 90 г/л); невозможность отмены антиаритмических препаратов. Сопоставимая по возрастно-половому составу контрольная группа включала 50 лиц (34 мужчины и 16 женщин, средний возраст 62,5±11,6 лет), не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями. Характеристики пациентов обеих групп приведены в табл. 1. Все участники дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено местным этическим комитетом. Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включавшее первичный опрос, осмотр, определение липидного спектра крови, эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой ФВ ЛЖ и локальной сократимости ЛЖ, а также суточное мониторирование ЭКГ с оценкой ЧСС, показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) - SDNN и pNN50, а также определением количества желудочковых экстрасистол и наличия пароксизмов устойчивой и неустойчивой ЖТ, ТРС и мTWA. мTWA рассчитывали с помощью программного обеспечения Cardioday Getemed по методу модифицированной скользящей средней [8] в двух холтеровских отведениях. Определяли следующие значения мTWA: абсолютное максимальное значение в течение суток, значение при максимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС), значение при ЧСС 100 уд/мин и в 05:00 часов. Использовался фактор актуализации (ФА) 1/8 и 1/32. Для ТРС определялись показатели turbulence onset (ТО) (начало турбулентности - величина учащения синусового ритма после желудочковой экстрасистолы) и turbulence slopе (TS) (наклон турбулентности - интенсивность замедления синусового ритма после его учащения в постэкстрасистолическом периоде). За патологические значения принимались ТО > 0%, TS < 2,5 мс/RR [2]. 47 пациентам проведена коронароангио­графия с оценкой количества пораженных артерий и степени выраженности стенозов. С целью изучения влияния β-адреноблокаторов на значения ТРС и мTWA была выполнена временная отмена β-адреноблокаторов на 2-3 суток (в зависимости от периода полувыведения конкретного препарата) 62 пациентам, чье клиническое состояние позволяло осуществить данную процедуру (отсутствие приступов стенокардии покоя и малых напряжений). Данная процедура была одобрена местным этическим комитетом. Статистический анализ Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в иных случаях указана медиана [25-й; 75-й процентили]. Достоверность различий оценивали с помощью двухстороннего t-критерия или критерия Манна-Уитни. Достоверными считали различия при p<0,05. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью регрессионного анализа и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Все расчеты осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0. Полученные результаты В группе пациентов, перенесших ИМ, ФВ ЛЖ была достоверно ниже, чем в группе контроля (46,6±12,2% и 62,2±10,1%, p<0,001). Показатели ВРС (SDNN и pNN50) были несколько ниже у больных, перенесших ИМ (SDNN: 124,1±41,3 мс и 134,2±38,3 мс; pNN50: 5,0 [3,9;11,7] и 7,0 [4,9;9,2]), но различия между обеими группами не достигали статистической достоверности. Однако в подгруппе больных, перенесших ИМ, с ФВ ЛЖ<30% показатели SDNN были достоверно ниже, чем в подгруппе с более высокой ФВ ЛЖ (126,7±42,1 мс и 100,6±23,5%, p=0,005); показатели pNN50 в подгруппах с различной ФВ ЛЖ достоверно не различались (5,0 [3,9;10,6] и 4,0 [3,9;7,4]). Результаты исследования ТРС представлены в табл. 2. Обнаружено, что в группе больных, перенесших ИМ, достоверно чаще выявлялись патологические значения ТРС, чем у здоровых лиц, при этом абсолютное значение TS в среднем было достоверно ниже в основной группе в сравнении с контрольной, а абсолютные значения ТО были сопоставимы в обеих группах. У больных, перенесших ИМ, с измененным показателем ТО средняя ФВ ЛЖ была достоверно ниже (42,23±9,2% против 50,5±10,1%, р<0,05), но изменения TS, а также обоих показателей ТРС не сопровождались достоверным изменением ФВ ЛЖ. При изучении корреляционных взаимосвязей в основной группе выявлена умеренная положительная корреляция между абсолютными значениями TS и показателями ВРС: SDNN (r =0,359, p<0,001) и pNN50 (r =0,325, p=<0,001). Абсолютные значения TO у больных, перенесших ИМ, достоверно коррелировали с ФВ ЛЖ (r=0,364, p<0,001), патологические значения ТО встречались достоверно чаще (r=-0,329, p<0,001). Данная взаимосвязь подтверждалась наличием умеренной корреляции с функциональным классом ХСН: при возрастании функционального класса ХСН абсолютные значения ТО достоверно увеличивались (r=0,326, p<0,001). Корреляционной взаимосвязи показателей ТРС с другими факторами, в том числе давностью перенесенного ИМ, наличием гиперлипидемии, количеством желудочковых экстрасистол, степенью поражения коронарного русла и мTWA, не выявлено. При изучении показателей мTWA обнаружено, что в первом отведении максимальные значения мTWA при ФА 1/8 были в среднем выше у больных, перенесших ИМ (89 [72;114] мкВ), чем в группе контроля (75 [57;95] мкВ, р<0,05), аналогичные данные получены для значений мTWA в 05:00 часов (15 [6;27] мкВ и 8 [5;16] мкВ, р<0,05). При повышении ФА до 1/32 (увеличение специфичности анализа) достоверные различия между основной и контрольной группами обнаружены только для значений мTWA в 05:00 часов (6 [2;9] мкВ и 3 [1;6] мкВ, р<0,05). Во 2 отведении достоверные различия между основной и контрольной группами обнаружены только для максимальных значений мTWA при ФА 1/8 (80 [60;106] мкВ и 68 [56;91] мкВ, р<0,05). Показатели мTWA при ЧСС 100 уд/мин во всех случаях между группами различались недостоверно. При исследовании корреляционных взаимосвязей обнаружено, что показатели мTWA в 05:00 часов обратно коррелировали с ФВ ЛЖ (r= -0,396, р<0,001 при ФА 1/8 и r= -0,357, р<0,001 при ФА 1/32), а средние значения мTWA при ЧСС 100 уд/мин и ФА 1/32 - с количеством пораженных коронарных артерий по данным коронароангиографии (r= -0,438, р=0,002). Менее выраженная отрицательная взаимосвязь со степенью поражения коронарного русла обнаружена для максимальных значений мTWA при ФА 1/8 (r=-0,298, р=0,04). Практически все исследованные показатели мTWA достоверно не коррелировали с количеством желудочковых экстрасистол за сутки. Других корреляционных взаимосвязей показателей мTWA, в том числе с давностью и видом перенесенного ИМ, наличием гиперлипидемии, ТРС и ВРС не выявлено. Временная отмена β-адреноблокаторов не приводила к достоверным изменениям показателей ТРС и мTWA. У 19 пациентов при холтеровском мониторировании была зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия (число экстрасистол в сутки 1566 [499;6232]) или пробежки неустойчивой ЖТ, что по­служило показанием к назначению амиодарона. При этом амиодарон достоверно не влиял на показатели ТРС (ТО: 0,0 [-0,01;0,005] и 0,0 [-0,01;0,0], TS 2,32 [1,64; 4,67] и 2,87 [2,0; 4,3] до и после назначения амиодарона, соответственно), но вызывал достоверное увеличение максимальных значений мTWA (102 [82;127] мкВ против 61 [57;91] мкВ, р<0,02). Аналогичные изменения меньшей выраженности отмечены и для остальных исследованных показателей мTWA (табл. 3). При контрольном холтеровском мониторировании, проведенном через 3 и 6 мес, статистически достоверной динамики показателей мTWA и ТРС не выявлено. Обсуждение результатов В ранее проводившихся исследованиях прогностического значения ТРС и мTWA [4, 9, 10] основное внимание уделялось стратификации риска ВСС с целью уточнения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Поэтому в них включались, главным образом, пациенты с выраженной дисфункцией ЛЖ. В данных когортах пациентов прогностическая ценность ТРС и мTWA была убедительно подтверждена [1] (предсказательная ценность отрицательного результата для спектрального метода оценки мTWA = 95%, предсказательная ценность отрицательного результата для временного метода оценки мTWA = 98,6%, при низкой предсказательной ценности положительного результата для обоих методов - 17,4-19%). В то же время значимость указанных неинвазивных маркеров у лиц с относительно сохранной функцией ЛЖ оставалась недостаточно изученной. В наше исследование были включены пациенты как с нарушенной, так и с сохраненной функцией ЛЖ, что позволило сопоставить показатели ТРС и мTWA со степенью дисфункции ЛЖ. Выявленные обратные корреляционные взаимосвязи значений ТО и мTWA с ФВ ЛЖ подтверждают ранее сделанные выводы о нарушении ТРС и возрастании значений мTWA при ухудшении функции ЛЖ [4, 9]. В то же время следует отметить, что обнаруженная корреляционная связь была слабой и средней силы, что указывает на относительную независимость данных предикторов от степени дисфункции ЛЖ и подтверждает данные зарубежных исследований. В частности, авторы исследования REFINE [4, 9] подчеркивают, что предложенные пороговые значения мTWA следует учитывать только в рамках комплексной стратификации риска, а не при изолированном использовании данного метода. Выявленные нами корреляции исследуемых параметров с клиническим состоянием пациентов (функ­циональный класс ХСН) соответствуют возрастанию значений мTWA и степени нарушения ТРС по мере снижения ФВ ЛЖ у наших пациентов. Достоверные различия не только в частоте встречаемости патологических значений ТРС, но и в абсолютных значениях ТО и TS в зависимости от выраженности дисфункции ЛЖ, указывают на важность не только самого факта нарушения ТРС, но и степени его выраженности. Этот факт может быть обусловлен тем, что при нарастании структурных изменений миокарда после ИМ и развитии ХСН усугубляется дисбаланс вегетативной нервной системы, вносящих вклад в формирование ТО и TS [2]. Выраженность изменений ТРС и мTWA в нашем исследовании гораздо в большей степени была связана с морфофункциональными изменениями миокарда, чем с количеством желудочковых экстрасистол. Для того, чтобы желудочковая аритмия представляла угрозу жизни, она должна быть «гемодинамически неэффективной». Следовательно, факторы, определяющие неэффективность гемодинамики в момент пароксизма (в частности, плохая исходная сократимость миокарда) и обусловленные, прежде всего, выраженностью морфологических изменений в миокарде, могут иметь большее значение, чем «пусковой фактор аритмии» - желудочковые экстрасистолы. Таким образом, термин «электрическая нестабильность миокарда» у больных, перенесших ИМ, может характеризоваться показателями, связывающими электрические процессы в миокарде со степенью морфологических изменений. Этими показателями обоснованно могут стать мTWA и ТРС. До настоящего времени наибольшее распространение получил спектральный метод оценки мTWA, разработанный J.M.Smith с соавт. [11]. В исследованиях показана высокая прогностическая значимость отрицательного результата для стратификации риска ВСС, обусловленной желудочковыми нарушениями ритма, у больных с ИБС и кардиомиопатиями [3]. Однако высокая чувствительность спектрального метода оценки к уровню шума, необходимость поддержания стабильного ЧСС в течение 2 минут и более, необходимость стационарных условий измерения TWA ограничивают его применение при стандартных нагрузочных тестах и в амбулаторных условиях [5, 10]. Как известно, у больных ИБС аритмии развиваются в основном на фоне транзиторных стрессовых физиологических событий [6]. В нашем исследовании применялся модифицированный метод скользящей средней (система General Electric Medical Systems), подробно описанный B.D.Nearing и R.L.Verrier [8], т. е. метод временного анализа. Данная методика в настоящее время менее распространена, и пороговые значения мTWA окончательно не определены. В крупномасштабных исследованиях REFINE и FINCAVAS обнаружено, что амплитуда мTWA на пике нагрузки 57 мкВ соответствует положительному тесту мTWA; а при максимальной мTWA ≥65 мкВ риск смерти от всех причин возрастает в 3,3 раза, риск сердечно-сосудистой смерти - в 6 раз, а риск ВСС увеличивается в 7,4 раза [4, 9]. В нашем исследовании максимальные значения мTWA в основной и контрольной группах достоверно различались, однако средние значения в обеих группах были выше, чем в зарубежных исследованиях. Как было показано ранее, пик частоты ВСС приходится именно на утренние часы - от 05:00 до 07:00 [8], поэтому достоверности различий значений мTWA, измеренных в 05:00 утра при изменении ФА, демонстрирует перспективность использования для стратификации риска ВСС холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестом в связи с циркадианными различиями в частоте ВСС. Интересна отрицательная взаимосвязь значений мTWA с количеством пораженных коронарных артерий по данным коронароангиографии (r=-0,438, р=0,002). В литературе нами не обнаружено указаний на ранее проводившиеся исследования данного феномена. В качестве объяснения этого наблюдения может быть предложена гипотеза об уменьшении функциональной разнородности различных участков миокарда вследствие нарастания общего уровня ишемии и ремоделирования. В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии лекарственных препаратов на показатели ТРС и мTWA. В двух крупных исследованиях динамики ТРС после ИМ назначение β-адреноблокаторов не приводило к достоверному изменению обоих параметров [2]. В нашем исследовании временная отмена β-адреноблокаторов не приводила к достоверным изменениям ни одного из показателей ТРС, что согласуется с недавно полученными данными других исследователей [2]. А.Bauer с соавт. указывают на возможность оценки ТРС без отмены β-адреноблокаторов; наши данные позволяют подтвердить это предположение. Также в работе А.Bauer с соавт. [2] высказано предположение, что амиодарон не должен оказывать влияния на параметры ТРС; наши данные также подтверждают эту гипотезу. Следовательно, оценку ТРС можно производить без отмены указанных препаратов, что повышает безопасность исследования для пациента. Обнаруженное нами отсутствие динамики мTWA при отмене β-адреноблокаторов согласуется с полученными результатами других авторов [4]. Данные о влиянии амиодарона на значения мTWA противоречивы [4, 9]. Наши данные демонстрируют достоверное увеличение мTWA при назначении амиодарона, что, вероятно, связано с возрастанием дисперсии поляризации кардиомиоцитов. Это указывает на высокую вероятность недостоверных данных при оценке мTWA у пациентов, получающих амиодарон. Заключение У больных, перенесших ИМ, чаще встречаются отклонения от нормы как одного, так и обоих показателей ТРС, а также более высокие значения мTWA, чем у здоровых лиц. Обнаружены достоверные различия не только в частоте встречаемости патологических значений ТРС, но и в абсолютных значениях ТО и TS в зависимости от выраженности дисфункции ЛЖ. Степень нарушений ТО и значения мTWA коррелируют со снижением ФВ ЛЖ и тяжестью ХСН, а TS - с показателями ВСР. β- адреноблокаторы достоверно не влияют на показатели ТРС и мTWA. Амиодарон не влияет на ТРС, мTWA на фоне его приема достоверно возрастает, что может приводить к ложным результатам при оценке данного показателя у больных, принимающих амиодарон. Литература 1. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Cardiac Death // Circulation. 2008;118:1497-1518. 2. Bauer A, Malik M, Schmidt G, et al. Heart rate turbulence: Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology consensus // J Am Coll Cardiol 2008; 52:1353-1365 3. El-Menyar A, Asaad N. T-wave alternans and sudden cardiac death // Crit Pathw Cardiol. 2008;7(1):21-8. 4. Exner D.V. et al. Noninvasive Assessment of Sudden Death Risk After Myocardial Infarction - Results of the REFINE Study // Heart Rhythm 2007; 4: 5: 94 5. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M et al. wave alternans during exercise and atrial pacing in humans // J Cardiovasc Electrophysiol 8: 987-993, 1997 6. Mehta D, Curwin J, Gomes JA, Fuster V. Sudden death in coronary artery disease: acute ischemia versus myocardial substrate // Circulation 96: 3215-3223, 1997 7. Mrowka R., Persson P.B., Theres H., Patzak A. Blunted arterial baroreflex causes «pathological» heart rate turbulence // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol.- 2000.- Vol.279.- P1171-1175 8. Nearing BD, Verrier RL Modified moving average analysis of T-wave alternans to predict ventricular fibrillation with high accuracy // J Appl Physiol 92: 541-549, 2002 9. Nieminen T, Lehtimäki T, Viik J et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test // Eur Heart J 2007;28:2332-2337 10. Rosenbaum DS, Albrecht P, Cohen RJ. Predicting sudden cardiac death from T wave alternans of the surface electrocardiogram: promise and pitfalls // J Cardiovasc Electrophysiol 7:1095-1111, 1996 11. Smith JM, Clancy EA, Valeri CR et al. Electrical alternans and cardiac electrical instability // Circulation 1988; 77: 110-121 12. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-e346.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018