Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ, КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ - ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова
фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная аблация, компьютерная томография, чреспищеводная эхокардиография, внутрисердечная эхокардиография, ангиография легочных вен и левого предсердия

Key words
atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation, computed tomography, transesophageal echocardiography, intracardiac echocardiography, angiography of pulmonary veins and the left atrium


Аннотация
С целью сравнения эффективности компьютерной томографии, ангиографии левого предсердия и легочных вен, внутрисердечной и чреспищеводной эхокардиографии у больных, направленных на радиочастотную катетерную аблацию по поводу фибрилляции предсердий обследовано 50 больных (19 женщин и 31 мужчина, средний возраст - 56,4±11,3 года).

Annotation
To compare effectiveness of computed tomography, angiography of the left atrium and pulmonary veins, intracardiac and transesophageal echocardiography in patients referred for the radiofrequency ablation procedure because of atrial fibrillation, fifty patients (19 women and 31 men) aged 56.4±11.3 years were examined.


Автор
Ревишвили, А. Ш., Воробьева, В. М., Григорьев, А. Ю., Александрова, С. А.

Номера и рубрики
ВА-N62 от 06/12/2010, стр. 15-20


Версия для печати
PDFs




Использование внутрисердечной (ВС) эхокардио­графии (ЭхоКГ) в электрофизиологии началось с мониторинга транссептальной пункции при аблации фибрилляции предсердий (ФП) для снижения количества осложнений - ведь еще 6 лет назад не многие специалисты в области электрофизиологии проводили транссептальную пункцию. В связи с этим назрела необходимость улучшить результаты, добиться безопасности и эффективности этой процедуры. Первые ЭхоКГ методы включали трансторакальную (ТТ) и чреспищеводную (ЧП) ЭхоКГ. Однако ТТ ЭхоКГ не обеспечивает должную визуализацию, а продолжительная ЧП ЭхоКГ обычно плохо переносится, если не проводится под общей анестезией. Метод ВС ЭхоКГ позволяет преодолеть перечисленные трудности, т.к. почти в любых условиях возможно получение изображения высокого качества. В настоящее время применение ВС ЭхоКГ вышло за рамки мониторинга транссептальной пункции и позволяет не только диагностировать и пред­отвратить все возможные осложнения, но и значительно повысить эффективность выполняемых процедур.

Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности компьютерной томографии, ангиографии левого предсердия и легочных вен, внутрисердечной и чреспищеводной эхокардиографии у больных, направленных на радиочастотную катетерную аблацию по поводу фибрилляции предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняло участие 50 больных с ФП (19 женщин и 31 мужчина), средний возраст составил 56,4±11,3 года. Пароксизмальная форма ФП регистрировалась у 20 (40%) пациентов, персистирующая у 23 (46%), постоянная у 7 (14%). Этиологическими факторами аритмического синдрома являлись артериальная гипертензия у 25 пациентов, ишемическая болезнь сердца у 10 больных, перенесенный миокардит - у 9 пациентов, заболевания щитовидной железы - у 6. При госпитализации всем пациентам выполняли клиническое обследование, включавшее анализ анамнестических данных, физикальный осмотр, регистрацию 12 отведений поверхностной электрокардиограммы (ЭКГ), суточное ЭКГ мониторирование, проведение предоперационной ТТ ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ, компьютерной томографии (КТ) и ангиографии легочных вен (ЛВ) и левого предсердия (ЛП). ВС ЭхоКГ исследование выполняли до начала и во время эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ) и радиочастотной аблации (РЧА).

В большинстве случаев подбираемая антиаритмическая терапия была малоэффективна или неэффективна. За 1 мес. до проведения процедуры РЧА пациенты получали следующую антиаритмическую терапию: соталол - 11 пациентов (9 из них в комбинации с аллапинином), амиодарон получали 15 пациентов (4 из них в комбинации с бета-блокаторами для контроля частоты), монотерапию бета-блокаторами получали 6 пациентов, аллапинином - 4, этацизином - 2, пропанормом - 1, 10 пациентов поступили без антиаритмической терапии. Не менее чем за 4 недели до проведения операции назначали антикоагулянтную терапию варфарином в дозировке, поддерживающей международное нормализованное отношение в диапазоне от 2 до 3. За 3 суток до операции варфарин отменяли.

Всем пациентам не позднее, чем за сутки перед операцией проводилась ЧП ЭхоКГ с использованием чреспищеводного датчика с частотой 5,2/6 МГц, введенного в пищевод на глубину 35-40 см. ЧП ЭхоКГ проводилось в двумерном (Д) режиме, оценивалось: наличие или отсутствие «эффекта спонтанного кон­трастирования» крови, дополнительных эхо-сигналов в ЛП и его ушке. Кроме того, применялся метод допплерографии для измерения скорости кровотока в ушке ЛП. Снижение скорости кровотока до 30-40 см/с и наличие эффекта спонтанного контрастирования дает основание предполагать склонность к тромбообразованию.

В предоперационном периоде всем пациентам была выполнена КТ ангиография ЛВ и ЛП. Результаты исследования оценивались сначала по аксиальным срезам. В дальнейшем реконструированные аксиальные срезы использовались для построения мульти­планарной реконструкции (МПР). Размеры устьев ЛВ измерялись в аксиальной плоскости и в косой плоскости МПР. По трехмерной реконструкции оценивалось анатомическое строение ЛП (его объем и размеры) и ЛВ (количество вен, впадающих в ЛП собственным устьем, сближение устьев ЛВ, общий коллектор ЛВ), пространственное расположение ЛП относительно пищевода, площадь его контакта с задней стенкой.

Эти же исследования были выполнены в последующем с помощью ВС ЭхоКГ с применением датчиков «AcuNav™» на эхокардиографическом аппарате «Acuson Cypress» (Siemens). Датчик для ВС ЭхоКГ представляет собой герметичный катетер диаметром 8 Fr и длиной 110 см, с рентгеноконтрастным сканирующим отделом, снабженный блоком управления, позволяющим менять положение концевой части катетера в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (сгибание в позиции «вперед-назад» и «вправо-влево»). Сканирую­щий элемент расположен сбоку на конечной части катетера. В ходе визуализации структур сердца и сосудов возможна ротация датчика вокруг собственной оси для получения ортогональных плоскостей сканирования структур. Частотный диапазон - 5,0-7,0 МГц, что позволяет лоцировать структуры сердца, магистральные, коронарные и периферические сосуды и прилегающие к ним органы и ткани на глубине от 1 мм до 154 мм. Датчик содержит излучающий элемент с электронной фазированной решеткой из 64 кристаллов. Формат сканирования - векторный (Longitudinal Side-Fire Vector™ Wide View Imaging Format), с возможностью использования всех режимов сканирования: 2D-режима, цветового допплеровского картирования, спектрального импульсного и непрерывно-волнового допплера, М-режима.

У всех пациентов для позиционирования датчика была пунктирована правая или левая бедренная вена и установлена 9 Fr конюля, через которую под флюороскопическим контролем ВС ЭхоКГ датчик проводили в правое предсердие, затем устанавливали в его средней части с направлением сканирующего элемента на перегородку, в так называемую «нейтральную» позицию. При правильной установке, в этом положении ВС ЭхоКГ катетер параллелен позвоночнику, и часть катетера с датчиком обращена к трехстворчатому клапану. В этом положении видны трехстворчатый клапан, приточный и выводной отдел правого желудочка и длинная ось легочного клапана. Также в этом положении может быть виден и аортальный клапан (короткая ось).

Далее при помощи вращения по часовой стрелке и немного продвигая катетер вперед, устанавливали датчик так, чтобы отображались ЛП, ушко ЛП (рис. 1). Эта позиция необходима для исключения тромбоза ушка ЛП. Оценивался так же эффект спонтанного контрастирования и с помощью пульсового допплеровского режима измерялась скорость в ушке ЛП (рис. 2). Затем для визуализации правых верхней и нижней ЛВ, датчик перемещали по направлению к верхней полой вене, к месту соединения ее с правым предсердием и вращали по часовой стрелке (рис. 3 - цветное изображение см. на вклейке). При отклонении датчика слегка вправо, отображаются верхняя и средняя правые ЛВ и их проксимальные просветы. Правые ЛВ обычно были представлены верхней, средней и нижней ЛВ. Для технологии радиочастотной изоляции верхняя и средняя ЛВ обозначены как общая правая верхняя ЛВ, так как «carina» обычно расположена между средней и нижней правыми ЛВ (рис. 4 - цветное изображение см. на вклейке). В нескольких случаях выявлены и другие варианты анатомии правых ЛВ, когда правая средняя ЛВ впадала в ЛП обособленно или когда правая средняя ЛВ была более близко расположена к правой нижней ЛВ. Для визуализации левых ЛВ датчик из нейтральной позиции поворачивали по часовой стрелки на 90-100°. У большинства обследованных нами пациентов левые ЛВ были представлены общим вестибюлем или коллектором (рис. 5) и только в нескольких случаях впадали изолировано друг от друга.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ЛП и ушко ЛП с помощью ВС ЭхоКГ визуализировали у 100% пациентов. Так же как и во время ЧП ЭхоКГ данных за тромбоз получено не было. Средняя скорость кровотока в ушке составила 4,7 см/сек. Выраженный эффект спонтанного контрастирования наблюдался у троих пациентов. Таким образом эффективность и надежность ВС ЭхоКГ не уступало ЧП ЭхоКГ.

Объем ЛП измеряли в диастолу предсердий в двухмерном режиме. Полученные результаты сравнивали с результатами КТ и АГ ЛВ и ЛП. Линейный размер ЛП при ТК ЭхоКГ составил 4,29±0,54 (2,8-5,4) см, объем ЛП при КТ - 109,24±28,38 (50-166) мл и при ВС Эхо КГ - 107,4±28,54 (50-160) мл, p>0,05. Необходимо учитывать, что минимальные отличия могут иметь место, вследствие того, что измерения были выполнены не одновременно, а параметр вариабелен и зависит от водной нагрузки пациента, наличия пароксизма ФП на момент обследования и др. Отсутствие значимых отличий в измеренных объемах с использованием двух методик показывает и статистический критерий Стьюдента, что отображено на рис. 6.

Перед началом РЧА визуализировали правые и левые ЛВ, определяли особенность анатомии, измеряли диаметр и (с помощью допплеровского режима) скорость потока в венах. Сравнительная оценка диаметров вен, измеренных с помощью КТ и ВС ЭхоКГ, отображена в табл. 1. С помощью статистических методов определили, что показатели, полученные при КТ, коррелируют с данными ВС ЭхоКГ, (r=0,96-0,98), что отображено на рис. 7.

ВС ЭхоКГ позволила визуализировать анатомию впадения ЛВ в ЛП. Было отмечено, что в большин­стве случаев левые ЛВ сближены или впадают общим коллектором, диаметр которого составил 26,5±4,9 мм, что так же было подтверждено данными КТ. Постоянный ВС ЭхоКГ мониторинг позволил нам направлять диагностический катетер в устья ЛВ. В случаях, когда диаметр коллектора превышал диаметр катетера Lasso, проводили РЧА сначала верхней части коллектора, затем нижней. Применение ВС ЭхоКГ для визуализации области задней стенки ЛП, соприкасающейся с пищеводом, обеспечивает непрерывный мониторинг радиочастотного повреждения в данной области.

У обследованных нами пациентов, подвергшихся радиочастотной изоляции устьев ЛВ, была измерена максимальная продольная длина левой атриоэзофагальной контактирующей области (26,5±0,5 мм), толщина стенок предсердия (2,7±0,5) и пищевода (3,4±0,5) (рис. 8). Необходимость столь тщательного мониторинга радиочастотного воздействия в этой зоне обусловлена опасностью развития такого потенциально фатального осложнения, как атриоэзофагальный свищ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ФП - наиболее распространенная аритмия, которая встречается в клинической практике, и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Распространенность ФП оценивается от 0,4% до 1% среди популяции в целом, быстро увеличиваясь с возрастом и наличием органической патологии сердца. Патофизиологической основой методики лечения ФП является устранение очагов повышенного автоматизма, локализованных в легочных венах при помощи радиочастотной энергии. Основоположником этой техники в клинических условиях является группа профессора M.Haissaguerre (1996 г.), которая предложила использование двухкатетерной техники картирования предсердных экстрасистол по типу «Р на Т», а несколько позже - технику изоляции легочных вен с использованием диагностического катетера LASSO. Вторым этапом хронологического развития РЧА ФП явилось внедрение в клиническую практику систем нефлюороскопического картирования, позволяющих реконструировать трехмерную анатомию ЛП, что послужило толчком для развития методики «круговой» аблации (circumferential ablation) ЛВ и модификации субстрата мерцательной аритмии в ЛП, впервые предложенную C.Pappone. В 1990 году впервые N.G.Pandian и соавт. [8] предложили использование вращающихся одноэлементных устройств с низкой частотой (от 10 до 12,5 МГц) для внутрисердечных исследований.

В современной электрофизиологии РЧА ФП является наиболее стремительно развивающейся самостоятельной отраслью. С каждым годом повышается сложность выполняемых процедур, используется все более мощная энергия для аблации, что требует и более совершенных методов для визуализации и кон­троля возможных осложнений. ВС ЭхоКГ является на сегодняшний день самым информативным методом диагностики и контроля, а продолжающееся развитие данной методики открывает все новые перспективы. Качество визуализации ВС ЭхоКГ сравнимо с ЧП ЭхоКГ, но ВС ЭхоКГ позволяет избежать интубации пищевода и не требует присутствия специально обученного персонала. Хирурги и электрофизиологи могут научиться проводить данное исследование самостоятельно. ВС ЭхоКГ применяется во многих центрах для контроля осуществления радиочастотной аблации.

Хотя ЧП ЭхоКГ и ВС ЭхоКГ могут одинаково использоваться при интервенционных процедурах, длительное нахождение датчика в пищеводе доставляет пациенту особые неудобства и требует общей анестезии. ВС ЭхоКГ позволяет убрать этот этап операции, уменьшая тем самым влияние сильнодей­ствующих фармакологических препаратов для анестезии, сокращая время флюороскопии и общее время, затрачиваемое на проведение процедуры. ВС ЭхоКГ по цене соразмерна затратам на проведение вмешательств с ЧП ЭхоКГ. По диагностической значимости внутрисердечное исследование является единственно возможным, при наличие противопоказаний к ЧП ЭхоКГ, таких как органические стенозы и сужения, дивертикулы и опухолевые поражения пищевода и гортанно-глоточного отдела, варикозное расширение вен пищевода, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ВС ЭхоКГ позволяет оценить состояние тех анатомических участков, которые плохо визуализируются ЧП ЭхоКГ из-за тени, отбрасывае­мой другими структурами (например, дугой аорты, трехстворчатым и легочным клапанами). Проведение ВС ЭхоКГ для визуализации ушка ЛП непосредственно перед операцией является надежным методом диагностики тромбоза и исключает даже минимальный риск тромбоэмболии.

Описанная выше корреляция данных, полученных при проведении КТ и АГ ЛВ и ЛП в дооперационном периоде, и данных ВС ЭхоКГ, полученных непосредственно в электрофизиологической лаборатории, позволяет в некоторых случаях отказаться от проведения КТ в дооперационном периоде. А это, в свою очередь, позволяет уменьшить лучевую нагрузку пациента, избежать риска осложнений, связанных с введением контрастного вещества, уменьшить сроки дооперационной подготовки и госпитализации, нивелировать затраты на проведение данного вида диагностики. Возможность постоянного мониторинга позиционирования катетеров в ЛП позволяет не только заменить 3х-мерные изображения, полученные при помощи КТ, что крайне необходимо для расположения диагностического катетера Lasso в ЛВ, но и является более надежным методом.

Выполнение КТ оправдано для решения вопроса о возможности катетерной аблации, когда линейный размер ЛП по данным ТТ ЭхоКГ превышает 5,4 см. В этом случае представляется возможным оценить реальный объем и анатомию ЛП. В случаях, когда не использовалась ВС ЭхоКГ, пространственное положение пищевода относительно задней стенки ЛП оценивалось с помощью трехмерных реконструкций, выполненных с использованием КТ, однако это не позволяло оценивать область воздействия в режиме реального времени. Постоянный ЭхоКГ мониторинг, осуществляемый ВС датчиком, позволяет не только визуализировать зону контакта предсердия и пищевода и оттитровать радиочастотную энергию при воздействии в этой зоне, но и оценить степень повреждения ткани предсердия по изменению толщины и эхогенности (рис. 9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрисердечная эхокардиография имеет широкие диагностические возможности и не уступает существующим методам предоперационной диагностики, таким как чреспищеводная эхокардиография и компьютерная томография легочных вен. Широкое применение внутрисердечной эхокардиографии во время электрофизиологических процедур позволяет повысить безопасность и эффективность выполняемых операций.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231-1266.
  2. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, Herrmann HC. Clinical use of AcuNav diagnostic ultrasound catheter imaging during left heart radiofrequency ablation and transcatheter closure procedures // J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1301-1308.
  3. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, Zado ES. Intracardiac Doppler echocardiographic quantification of pulmonary vein flow velocity: an effective technique for monitoring pulmonary vein ostia narrowing during focal atrial fibrillation ablation // J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13: 1076-1081.
  4. Feigenbaum H. Echocardiography. Lea & Febiger, Philadelphia, 1994: 195-196, 357-359, 556-557.
  5. Samdarshi TE, Morrow R, Helmcke FR, Nanda NC, Bargeron LM, Pacifico AD. Assessment of pulmonary vein stenosis by transesophageal echocardiography // Am Heart J 1991; 122: 1495-1498.
  6. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DC. Left atrial thrombus associated with ablation for atrial fibrillation: identification with intracardiac echocardiography // J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1861-1867.
  7. Gillinov AM, Pettersson G, Rice TW. Esophageal injury during radiofrequency ablation for atrial fibrillation // J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1239-1240.
  8. Pandian NG, Kreis A, Weintraub A et al Real-time intravascular ultrasound imaging in humans // Am J Cardiol. 1990;65:1392-1396.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018