Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

БЛОК ПРОВЕДЕНИЯ В «МИТРАЛЬНОМ ПЕРЕШЕЙКЕ» В ХОДЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ЛЕВОСТОРОННЕГО ЛАТЕРАЛЬНОГО ДОБАВОЧНОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ

Ключевые слова
левое предсердие, радиочастотная аблация, митральный перешеек, добавочное атриовентрикулярное соединение, блок проведения

Key words
left atrium, radiofrequency ablation, mitral isthmus, accessory atrioventricular pathway, conduction block


Аннотация
Представляется случай изменения последовательности ретроградной активации левого предсердия во время ортодромной атриовентрикулярной тахикардии с участием левостороннего добавочного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) в ходе выполнения радиочастотной аблации ДАВС, вследствие частичного, а затем полного блока проведения в "митральном перешейке".

Annotation
A case report is presented of change in the sequence of the left atrium retrograde activation during orthodromic atrioventricular tachycardia with participation of the left accessory atrioventricular pathway during radiofrequency ablation of the accessory atrioventricular pathway due to a partial and subsequently complete block in "mitral isthmus".


Автор
Лян, Е. В., Яшин, С. М., Думпис, Я. Ю., Клюквин, А. С., Вайнштейн, А. Б.

Номера и рубрики
ВА-N52 от 18/09/2008, стр. 72-75 /.. Клинические наблюдения


Версия для печати
PDFs




В настоящее время методика радиочастотной катетерной аблации добавочных атриовентрикулярных соединений (ДАВС) является методом выбора в лечении больных с синдромом WPW, позволяя эффективно устранить аномальное проведение более чем у 95% больных. Важную роль в определении локализации и успешной аблации левосторонних ДАВС играет регистрация последовательности ретроградной активации левого предсердия из коронарного синуса во время ортодромной АВ тахикардии либо на фоне стимуляции желудочков.

В отдельных случаях во время проведения аблации до момента эффективного устранения аномального ретроградного ВА проведения отмечается изменение направления активации коронарного синуса с эксцентричного на концентричный. Регистрация такого электрофизиологического феномена во время операции может ошибочно трактоваться как признак наличия второго ДАВС септальной либо правосторонней локализации, тогда как на самом деле появление этого феномена связано с возникновением блока проведения в «митральном перешейке» при сохранении ретроградного проведения по левостороннему ДАВС. Представляем клинический случай данного электрофизиологического феномена.

Больная Т., 59 лет поступила в плановом порядке в больницу имени Петра Великого с диагнозом: интермиттирующий синдром WPW, пароксизмальная реципрокная ортодромная атриовентрикулярная (АВ) тахикардия. Из анамнеза известно, что наличие феномена WPW на ЭКГ выявлено у больной в детском возрасте. Анамнез тахикардии более 7 лет. В течение последних 5 лет у больной еженедельно регистрировались пароксизмы тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС = 150 ударов в минуту, сопровождавшиеся гипотензией и предобморочными состояниями (рис. 1). Пароксизмы носили затяжной характер (до нескольких часов) и купировались только с помощью внутривенного введения антиаритмических препаратов: АТФ, новокаинамид. Попытки медикаментозного лечения β-блокаторами, верапамилом оказались безуспешными.


При поступлении состояние больной удовле­творительное, показатели клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи в пределах нормы, данные рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии без особенностей. На ЭКГ в покое регистрируется феномен предвозбуждения желудочков с признаками антероградного проведения по левостороннему добавочному АВ соединению. (рис. 2). Антиаритмические препараты были отменены за 5 суток до проведения эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭФИ).


Эндокардиальное ЭФИ

Под местной анестезией выполнена катетеризация левой подключичной и правой бедренной вен, правой бедренной артерии. Диагностические электроды установлены в коронарный синус и в верхушку правого желудочка. Неорошаемый аблационный электрод введён в полость левого желудочка. Исходно регистрировался синусовый ритм с частотой 75 уд/мин с наи­более ранней активацией желудочков в области CS1-2. При асинхронной стимуляции предсердий из различных отделов коронарного синуса регистрировалось изменение степени предвозбуждения желудочков с максимальной степенью предвозбуждения при стимуляции с CS1-2. При программируемой стимуляции предсердий индуцировалась ортодромная атриовентрикулярная тахикардия с циклом 435 мс, эксцентричной ретро­градной активацией предсердий и регистрацией наиболее ранней ретроградной активации предсердий в зоне CS1-2. При асинхронной стимуляции желудочков также фиксировалась эксцентричность ретроградной активации предсердий с регистрацией наиболее ранней активации в той же зоне (CS1-2). При программируемой стимуляции желудочков индуцировалась ортодромная АВ тахикардия с теми же электрофизиологическими характеристиками (рис. 3а). Таким образом, у больной было верифицировано левостороннее латеральное ДАВС (левостороннее нижнее по классификации ESCWGA/NASPE/P 1999 г. [2]). После определения локализации ДАВС аблационный электрод был установлен под створкой митрального клапана в области наиболее ранней антеградной активации желудочков, там, где отмечена регистрация «сливного» комплекса на фоне синусового ритма. В эту зону нанесено одно радиочастотное (РЧ) воздействие длительностью 60 секунд, мощностью до 50 Вт, температурой 50 °С с транзиторным исчезновением предвозбуждения желудочков, сохранявшимся 2 минуты. После того, как дальнейшие РЧ аппликации в той же зоне не привели к устойчивому купированию аномального проведения, аблационный электрод был установлен на створку митрального клапана в области наиболее ранней ретроградной активации предсердий во время ортодромной тахикардии (рис. 3а,г). При РЧ воздействиях в этой области возникло увеличение ВА интервала (рис. 3б,д) с последующим изменением последовательности ретроградной активации предсердий вдоль коронарного синуса (CS9-10 → CS1-2) без изменения цикла тахикардии (рис. 3в,е).


Мы отказались от поиска второго ДАВС, предположив, что феномен изменения активации предсердий связан с возникшим после РЧ аблации блоком проведения в «митральном перешейке», т.е. в области левого предсердия между фиброзным кольцом митрального клапана и устьем левой нижней легочной вены (рис. 3г-е). Учитывая отсутствие устойчивого эффекта от аблации при проведении РЧ аблации из трансаортального доступа, было принято решение об использовании транссептального доступа с целью повышения стабильности контакта аблационного электрода с эндокардом в точках воздействия и повышения точности манипуляций при картировании ДАВС. Выполнена пункция межпредсердной перегородки. Через интродьюсер типа Swartz в левое предсердие введён неорошаемый аблационный электрод, который установлен над створкой митрального клапана. При картировании во время ортодромной АВ тахикардии в области митрального перешейка была выявлена точка с регистрацией двойного предсердного потенциала («расщепление» 90 мс), которая, по нашему предположению, являлась зоной блока проведения в левом предсердии вдоль кольца митрального клапана. При продвижении аблационного электрода из точки, находящейся медиальнее «истмус-блока», к точке латеральнее от него, имело место скачкообразное уменьшение ВА интервала. В область на 5 мм латеральнее зоны «истмус-блока» с наиболее коротким ВА интервалом было нанесено РЧ воздействие длительностью 60 секунд, мощностью до 50 Вт, температурой 50 °С с купированием тахикардии и исчезновением признаков предвозбуждения желудочков на синусовом ритме. При программируемой стимуляции предсердий регистрировалось декрементное АВ проведение через АВ соединение. При стимуляции желудочков имела место ВА диссоциация (рис. 4). При различных протоколах стимуляции предсердий и желудочков АВ тахикардия более не индуцировалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 5-е сутки после аблации. При последующем наблюдении в течение 30 дней после операции пациентка приступов сердцебиения не отмечала, на послеоперационных ЭКГ признаков функционирования ДАВС не отмечено.


ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведён анализ 143 РЧ аблаций левосторонних ДАВС. Феномен изменения последовательности ретроградной активации предсердий после нанесения РЧ воздействий в области ДАВС в зоне «митрального перешейка» был зарегистрирован в 4 случаях, что составило 2,8%. В литературе мы нашли два основных объяснения этому феномену. D.Luria et al. предполагают, что в большинстве случаев изменение последовательности активации предсердий при аблации левосторонних ДАВС происходит вследствие возникновения внутрипредсердного блока проведения между кольцом митрального клапана и устьем левой нижней легочной вены (блок «митрального перешейка») [4]. A.Fujiki et al. приводят данные о том, что изменение ретроградной активации левого предсердия может быть связано как с наличием блока проведения в области митрального перешейка, так и с ролью мускулатуры коронарного синуса в соединении дополнительного пути проведения с левым предсердием [3]. В описанном нами случае, очевидно, имеет место, блок проведения в митральном перешейке с изменением фронта возбуждения левого предсердия. Активация левого предсердия в этой ситуации происходит вокруг митрального клапана против часовой стрелки: передневерхнее полукольцо, а затем септальная часть с последующей активацией в области заднегонижнего полукольца. Отсутствие фронта активации вокруг устьев левых легочных вен объясняется явлением анизотропии проведения электрического импульса, сопряженной с направлением хода мышечных волокон [1].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Понимание механизма изменения последовательности ретро­градной активации предсердий при РЧ аблации левосторонних ДАВС позволяет избежать попыток поиска второго ДАВС септальной или правосторонней локализации. Возникновение данного феномена показывает степень уязвимости зоны «митрального перешейка», что является важным в связи с широким распространением методики радиочастотной катетерной изоляции устьев легочных вен при лечении фибрилляции предсердий, и подчёркивает необходимость аккуратности при воздействиях вокруг устья левой нижней легочной вены. Аналогия с этим явлением позволяет применять методику верификации блока проведения в «митральном перешейке» на синусовом ритме при выполнения РЧ модификации субстрата по поводу персистирующей фибрилляции предсердий.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Cabo C., Pertsov A., Baxter W. et al. Wave-front curvature as a cause of slow conduction and block in isolated cardiac muscle // Cirsulation Research.- 1994.- V.75.- P.1014-1028.
  2. Cosio F., Anderson R., Kuck K. et al. ESCWGA/NASPE/P experts consensus statement: living anatomy of the atrioventricular junctions. A guide to electrophysiologic mapping // Journal of Cardiovascular Electrophysiology.- 1999.- V.10.- P.1162-1170.
  3. Fujiki A., Usuda K., Mizumaki K. et al. Double potentials at successful catheter ablation site of left-sided retrograde accessory pathway: Mitral isthmus block or conduction through coronary sinus musculature // International Journal of Cardiology.- 2007.- V.117.- P.90–96.
  4. Luria D., Nemec J., Etheridge S. et al. Intra-atrial conduction block along the mitral valve annulus during accessory pathway ablation: evidence for a left atrial «Isthmus» // Journal of Cardiovascular Electrophysiology.- 2001.- V.12.- P. 744-749.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018