Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ОКРУЖНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕПЕРЕНОСИМЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ключевые слова
постинфарктный кардиосклероз, антиаритмическая терапия, радиочастотная катетерная аблация, желудочковая тахикардия, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, аневризма левого желудочка

Key words
post-infarction cardiac fibrosis, antiarrhythmic treatment, radiofrequency catheter ablation, ventricular tachycardia, Amiodarone induced thyrotoxicosis, left ventricular aneurism


Аннотация
Приводится случай окружной катетерной изоляции аневризмы левого желудочка в лечении множественных гемодинамически значимых желудочковых тахикардий у 63-летнего пациента с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом и неэффективной антиаритмической терапией соталолом.

Annotation
The case report is presented of the circular catheter isolation of the left ventricular aneurism in treatment of multiple hemodynamically significant ventricular tachycardias in a 63 year old patient with thyrotoxicosis induced by Amiodarone and ineffective antiarhythmic treatment with Sotalol. Key words: postinfarction cardiosclerosis, left ventricular aneurism, ventricular tachycardia, radiofrequency catheter ablation, antiarrhythmic treatment, Amiodarone induced thyrotoxicosis.


Автор
Лебедев, Д. С., Михайлов, Е. Н., Гуреев, С. В., Михайлов, Г. В.

Номера и рубрики
ВА-N51 от 14/04/2008, стр. 50-51 /.. Клинические наблюдения


Версия для печати
PDFs
PDFs




Постинфарктные желудочковые нарушения ритма часто являются жизнеопасными и требуют особого внимания кардиологов, кардиохирургов и аритмологов. Зачастую лечение таких пациентов предполагает комбинированный подход - сочетание реваскуляризации миокарда, аневризмэктомии, имплантации антиаритмического устройства [1]. Катетерная аблация в лечении постинфарктных желудочковых тахикардий используется при частых пароксизмах и/или невозможности имплантации антитахикардитических устройств. Во время электрофизиологической процедуры у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в последнее время используются системы трехмерной навигации с картированием субстрата тахикардии.

В большинстве случаев предпочитается картирование круга тахикардии, который может целиком локализоваться внутри рубцовой области или вовлекать околорубцовую ткань. Вместе с тем картирование и аблация гемодинамически непереносимых и/или множественных тахикардий зачастую представляют значительные сложности. В данной публикации представляется случай успешной окружной катетерной аблации множественных гемодинамически значимых желудочковых тахикардий у пациента с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Пациент Ч. 63 лет, перенесший Q-инфаркт миокарда с образованием аневризмы верхушки левого желудочка в 1979 году в возрасте 36 лет и повторный не-Q инфаркт передней стенки левого желудочка в 1995 году. С 1996 года регистрировалась пароксизмальная желудочковая тахикардия с хорошим клиническим эффектом от амиодарона. В 2002 году у пациента развился амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, по причине которого амиодарон был заменен соталолом. В 2003 году выполнена коронарография, при которой не выявлено гемодинамически значимых стенозов. С 2003 по 2005 годы неоднократно развивались пароксизмы желудочковой тахикардии, относительно стабильные гемодинамически, купировавшиеся внутривенной инфузией амиодарона. С 2005 по 2006 год неоднократные эпизоды потери сознания, во время четырех из которых зарегистрирована желудочковая тахикардия, купированная электроимпульсной терапией.

Пациенту выполнена повторная коронарография 23.01.07, при которой выявлены диффузные незначимые изменения передней межжелудочковой артерии, не требующие хирургического вмешательства. Результаты эхо-кардиографического обследования от 21.01.07: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 9 мм, конечно-диастолический диаметр левого желудочка - 62 мм, конечно-систолический диаметр левого желудочка - 46 мм, конечно-диастолический объем левого желудочка - 196 мл, конечно-систолический объем левого желудочка - 110 мл, давление в легочной артерии - 30 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка (Simpson) - 44%, выявлена аневризма верхушки левого желудочка с организованным пристеночным тромбом. У пациента не было абсолютных показаний к реваскуляризации и аневризмэктомии. Было принято решение о проведении катетерной аблации желудочковой тахикардии.

Электрофизиологическое вмешательство и катетерная аблация желудочковой тахикардии были выполнены 23.01.2007 года. Под местной анестезией пунктирована и канюлирована правая бедренная вена. Диагностический электрод введен в верхушку правого желудочка. Проведена программированная стимуляция с одним, двумя и тремя экстрастимулами, учащающая стимуляция верхушки, перегородки и выходного отдела правого желудочка. Тахикардия не индуцирована. Пунктирована правая бедренная артерия. В левые камеры сердца трансаортально введен картирующий электрод NaviStar ThermoCool (Biosense Webster, USA). В условиях навигационного картирования Carto XP (Biosense Webster, USA) построена анатомическая и изопотенциальная карты левого желудочка (картирование субстрата). Определена зона аневризмы левого желудочка. Учащающей стимуляцией из базальных отделов левого желудочка индуцирована устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия с частотой 180 уд/мин. Тахикардия сопровождалась падением артериального давления, что потребовало ее купирования частой стимуляцией. Стимуляционным картированием, при совпадении морфологии комплексов тахикардии со стимулированными в 12 отведениях, удалось локализовать точку выхода тахикардии из диафрагмальной стенки перианевризматической зоны. Во время повторной индукции тахикардии в этой точке удалось обнаружить феномен «скрытого вхождения» в тахикардию. Тахикардия по-прежнему была гемодинамически значимой и потребовала купирования. Радиочастотные воздействия в картируемой зоне привели к невозможности индукции прежней тахикардии.

Вместе с тем, при учащающей стимуляции индуцировалась устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия частотой 160 уд/мин иной морфологии, также приводившая к резкому снижению артериального давления. При стимуляционном картировании точка ее выхода определялась на септальной стенке перианевризматической зоны. В эту зону было нанесено 3 радиочастотные аппликации. В дальнейшем, при учащающей стимуляции индуцировались еще 2 вида устойчивых мономорфных желудочковых тахикардий с частотой 190 и 157 уд/мин, также приводивших к гемодинамическим нарушениям. Стимуляционное и активационное картирование тахикардий указывали на их происхождение по периметру аневризмы по передней и септально-диафрагмальной стенкам левого желудочка. По причине множественных тахикардий, происходящих из области аневризмы, было принято решение провести полную изоляцию аневризмы левого желудочка окружным воздействием по ее периметру (рис. 1 - см. на цветной вклейке PDF - файл ), после выполнения которой, тахикардии более не индуцировались всеми видами стимуляции, как из левого, так и из правого желудочков.

На 7 день после вмешательства пациент был выписан на терапии соталолом в дозе 160 мг в сутки. Каждые 3 месяца выполняется суточное мониторирование электрокардиограммы. К декабрю 2007 года у пациента не зарегистрировано ни одного пароксизма желудочковой тахикардии, не было ни одного пресинкопального или синкопального эпизода. Пациент находился в очереди на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, но, учитывая отсутствие пароксизмов желудочковых тахикардий и умеренное снижение фракции выброса левого желудочка, в настоящее время в ней не нуждается.

В данном клиническом примере описан случай типично множественных постинфарктных желудочковых тахикардий, связанных с аневризмой левого желудочка. В работе F.E.Marchlinski и соавт. показана эффективность линейных воздействий в лечении мономорфных некартируемых желудочковых тахикардий [4]. Также показано, что стратегия аблации, направленная на субстрат желудочковых тахикардий, достигает эффективности в 77% случаев, но до сих пор остаются сложными случаи множественных и/или гемодинамически непереносимых желудочковых тахикардий [5]. Криоаблация с окружением субстрата постинфарктных тахикардий во время операций на открытом сердце была ранее предложена и использовалась с относительно высокой эффективностью [2, 3].

Настоящее описание окружной катетерной изоляции левожелудочковой аневризмы для лечения множественных гемодинамически непереносимых тахикардий является первым в литературе. Данная процедура аблации может быть использована как стратегия лечения пациентов с множественными желудочковыми тахикардиями из зоны аневризмы. Тем не менее, нужно помнить, что аблация в околоаневризматических зонах с пристеночным тромбом не всегда может быть безопасной, если тромб не является организованным, а также может быть неэффективной по причине возможного нанесения воздействий через тромботическую массу.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Brugada J., Aquinaqa L., Mont L., et al. Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysiologic substrate and outcome // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - V.37(2). - P.529-33.
  2. Frapier J.M., Hubaut J.J., Pasquie J.L., Chaptal P.A. Large encircling cryoablation without mapping for ventricular tachycardia after anterior myocardial infarction: long-term outcome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - V.116. - P.578-583.
  3. Guiraudon GM, Thakur RK, Klein GJ, Yee R, Guiraudon CM, Sharma A. Encircling endocardial cryoablation for ventricular tachycardia after myocardial infarction: experience with 33 patients // Am. Heart. J. - 1994. - V.128(5). - P.982-9.
  4. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy // Circulation. - 2000. - V. 21;101(11). - P.1288-96.
  5. Schilling R.J. Can catheter ablation cure post-infarction ventricular tachycardia? // Eur. Heart. J. - 2002. - V.23. - P.352-354.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018