CЕЛЕКТИВНАЯ АБЛАЦИЯ УСТЬЕВ «АРИТМОГЕННЫХ» ЛЕГОЧНЫХ ВЕН В ЛЕЧЕНИИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент К. 25 лет обратился с жалобами на частые, по несколько раз в неделю, приступы неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся слабостью и длящиеся до 6-8 часов. Впервые подобные сердцебиения возникли около 2 лет назад. На ЭКГ в момент приступа неоднократно регистрировалась ФП, тахисистолическая форма. Антиаритмическая терапия: пропафенон, аллапинин, соталол ранее была неэффективна. При тщательном обследовании у пациента не обнаруживалось органических заболеваний сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы и других органов. При эхокардиографии не выявлялось увеличения камер сердца (диаметр левого предсердия 38 мм), утолщения стенок миокарда, зон локальных нарушений сократимости или снижения фракции выброса (69% по Simpson). Пациент ранее не отмечал синкопальных и пресинкопальных состояний. Не выявлялось признаков нарушения функции синусового и атриовентрикулярного (АВ) узлов. Было принято решение о катетерном вмешательстве для лечения нарушения ритма сердца. В плане подготовки к вмешательству пациенту было выполнено суточное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях с топической диагностикой «ранних» спрятанных в предшествующей волне Т предсердных экстрасистол, индуцирующих пароксизмы ФП, на фоне отмены антиаритмической терапии. Более подробно метод такого анализа описан нами ранее [1].

При холтеровском мониторировании («Кардиотехника-04-8», ЗАО «Инкарт») была выявлена частая одиночная и парная «ранняя» Р на Т предсердная экстрасистолия, как с аберрантным проведением на желудочки, так и блокированная. Зарегистрирован 2-часовой пароксизм ФП, индуцированный предсердной эктопией, а также период типичного трепетания предсердий, длительностью около 1 часа (рис. 1).

При математическом «вычленении» эктопических зубцов Р из предэктопического интервала ST было выявлено, что «ранние» экстрасистолы у пациента были двух морфологий. Эктопические зубцы Р первой морфологии были положительными в отведениях I, II, III, aVF с увеличением амплитуды с II к III и aVF отведениям, отрицательными в отведениях aVL и aVR, с уменьшением амплитуды в грудных отведениях с V3 по V6. Такая характеристика зубцов Р указывала на их происхождение из области устья верхней правой ЛВ. Вторая морфология характеризовалась изоэлектричным зубцом Р в отведении I, пологими положительными Р в отведениях II, III, aVF, низкоамплитудными в грудных отведениях. Данная характеристика указывала на происхождение экстрасистол из области устья верхней левой ЛВ (рис. 2,а,б) [3, 5].

Пациент был госпитализирован на кардиохирургическое отделение и 23.11.05 ему выполнено катетерное лечение фибрилляции и трепетания предсердий. Во время местной анестезии правой паховой области перед выполнением венозного доступа пациент пожаловался на головокружение. На ЭКГ был зарегистрирован пароксизм ФП, сопровождавшийся полной асистолией желудочков (рис. 3). Пациенту был проведен непрямой массаж сердца. Через 40 секунд произошло восстановление атриовентрикулярного проведения с тахисистолией до 200 уд/мин, а через 5 минут спонтанное восстановление синусового ритма.

После осуществления венозного доступа и расстановки диагностических электродов было выполнено электрофизиологическое исследование с определением параметров автоматизма синусового узла и АВ проведения. Патологических изменений выявлено не было. Время восстановления функции синусового узла составило 1056 мс, его корригированное значение - 436 мс, эффективный рефрактерный период АВ соединения был равен 300 мс, точка Венкебаха АВ проведения была определена на частоте стимуляции 170 имп/мин.

Пациенту была проведена радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка. Затем выполнен транссептальный доступ и селективное ретроградное контрастирование ЛВ, при котором выявлены следующие размеры их устьев: левая верхняя ЛВ - 2,18 см, левая нижняя ЛВ - 1,7 см, общий коллектор правых ЛВ диаметром 2,4 см. Затем в левое предсердие были введены циркулярный картирующий электрод Lasso 2515 (Biosense Webster, USA) и аблационный электрод Celsius ThermoCool (Biosense Webster, USA). При картировании выявлена электрическая активность в устьях левой верхней ЛВ и общего коллектора правых ЛВ. При стимуляции из устья левой верхней ЛВ и верхнего полюса устья общего коллектора правых ЛВ было выявлено сходство стимулированных зубцов Р и зубцов Р после «вычленения» из предэктопической волны Т во время холтеровского мониторирования (рис. 2,в,г). Была выполнена сегментарная аблация устьев этих ЛВ до их электрической изоляции от левого предсердия. Послеоперационный период протекал спокойно и на 5 день после вмешательства пациент был выписан из стационара на терапии варфарином и пропафеноном 450 мг в сутки. Через 2 месяца после вмешательства пропафенон и варфарин были отменены, по данным многократной суточной регистрации ЭКГ рецидивов нарушений ритма не отмечалось. Нарушений АВ проведения зарегистрировано не было. К концу 2007 года пациент не получает никакой терапии и полностью свободен от фибрилляции и трепетания предсердий.