-->
|
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Ресинхронизация работы сердца (РРС) с помощью бивентрикулярной (БВ) электрокардиостимуляции (ЭКС) является современным методом электрофизиологической коррекции выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН) у лиц с нарушением внутрижелудочковой проводимости. В ряде многоцентровых исследований было показано, что РРС достоверно улучшают клиническую симптоматику, снижают число госпитализаций и смертность больных ХСН, в связи с чем обоснованно относятся к самому высокому (первому) классу рекомендаций [2, 8]. В то же время, по данным разных авторов, примерно у 30% больных ХСН с широким электрокардиографическим комплексом QRS БВ ЭКС может быть неэффективной [4, 5]. Целью данного исследования было изучить эхокардиографические критерии эффективности ресинхронизации работы сердца с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции у больных ХСН. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 23 пациента (18 мужчин и 5 женщин) в возрасте 63,2±5,4 лет с рефрактерной к медикаментозной терапии ХСН III-IV ФК, которым были имплантированы устройства для БВ ЭКС. У 6 больных с постоянной фибрилляцией предсердий использованы двухэлектродные системы (правый - левый желудочек), у 14 больных с синусовым ритмом - трехэлектродные системы. Использованы трехкамерные электрокардиостимуляторы: CRT 8000 (Vitatron) - 1 чел., InSync - 2 чел. и InSync III (Medtronic) - 3 чел.; трехкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы: InSync ICD - 2 чел. и InSync III Protect (Medtronic) - 1 чел. В 12 случаях использованы системы с Y-образным коннектором для подключения однокамерного кардиовертера-дефибриллятора (1 чел.), однокамерного (1 чел.) и двухкамерного (10 чел.) электрокардиостимулятора. Обследование проводили исходно и через 6 и 24 мес. от начала стимуляции. Контрольную группу составили 23 сопоставимых по возрасту больных ХСН III-IV ФК, получавших стандартную медикаментозную терапию. Выполняли анализ клинической картины и течения сердечной недостаточности, оценку гемодинамики и асинхронизма работы сердца с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) с тканевой допплерографией (ТД) миокарда (эхокардиографический комплекс Vivid FIVE, GE Medical Systems). С помощью одномерной ЭхоКГ измеряли внутрижелудочковую механическую задержку (ВЖМЗ) систолического сокращения задней стенки (ЗС) левого желудочка (ЛЖ) по отношению к межжелудочковой перегородке (МЖП) - ВЖМЗЗС-МЖП. С помощью допплерографии оценивали межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗ), как разницу между пресистолическими интервалами от зубца Q до начала потоков в легочной артерии и аорте [6]. С помощью ТД миокарда по 12 сегментам левого желудочка - 6 базальным и 6 средним, оценивалась электромеханическая задержка (ЭМЗ), как интервал от зубца Q ЭКГ до пиковой систолической скорости движения исследуемого участка миокарда. Далее рассчитывали миокардиальную межжелудочковую механическую задержку (МЖМЗТДМ) по разнице ЭМЗ базальных сегментов правого и левого желудочков, индекс внутрижелудочкового асинхронизма (ИВЖА), как стандартное отклонение ЭМЗ по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка [6], а также дисперсию внутрижелудочкового асинхронизма (ДЭМЗЛЖ), как разницу между максимальной и минимальной ЭМЗ по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка [9]. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ У всех обследуемых пациентов исходно имели место выраженные клинические проявления ХСН, что проявлялось увеличением баллов при оценке по методике ШОКС и снижением толерантности к физической нагрузке (табл. 1). Клиническая симптоматика в этой группе соответствовала тяжелой сердечной недостаточности. На фоне РРС отмечено достоверное улучшение функционального класса ХСН, толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-ти минутной ходьбы и балльной оценки по шкале клинического состояния. Наблюдалось уменьшение выраженности большинства симптомов сердечной недостаточности, прежде всего, связанных с застоем жидкости в организме (периферические отеки, влажные хрипы в легких, гепатомегалия), что существенно уменьшило потребность в мочегонных средствах. За период наблюдения (2 года) в группе пациентов с бивентрикулярной кардиостимуляцией смертей не отмечено, в то время как средняя продолжительность жизни в группе медикаментозной терапии составила 1,3 года. Характерные для тяжелой ХСН гемодинамические сдвиги существенным образом уменьшились через 24 мес. от момента начала РРС (табл. 1). Так, отмечалось увеличение фракции выброса (ФВЛЖ) по Симпсону на 39%, уменьшение конечного диастолического размера левого желудочка (КДРЛЖ) на 12% и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) на 14%. При этом РРС была более эффективна у пациентов с исходно большими размерами камер сердца и более низкой фракцией выброса. На фоне РРС отмечено уменьшение соотношения пиков трансмитрального кровотока E/A, увеличение IVRT и DT, свидетельствовавшее об улучшении диастолического наполнения левого желудочка за счет перехода от рестриктивного к псевдонормальному типу диастолической дисфункции левого желудочка. У больных ХСН с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, которым проводилась РРС, до начала БВ ЭКС имелось увеличение средних значений показателей электромеханического внутри- и межжелудочкового асинхронизма (табл. 1). Длительность комплекса QRS на фоне БВ ЭКС у пациентов с положительным клиническим и гемодинамическим ответом сократилась в среднем на 26,8±0,6 мс. Указанные выше изменения клинических и гемодинамических параметров сопровождались отчетливым уменьшением внутри- и межжелудочкового асинхронизма. Так, на фоне БВ ЭКС отмечалось уменьшение всех показателей асинхронизма: дисперсии пресистолического интервала (ДЭМЗЛЖмакс) и индекса внутрижелудочкового асинхронизма (ИВЖА). В качестве примера на рис. 1 (см. на цветной вклейке) представлены тканевые допплерограммы базальных сегментов МЖП и заднебоковой стенки левого желудочка больного с внутрисердечным асинхронизмом. Следует подчеркнуть, что более выраженное улучшение гемодинамических параметров отмечалось у пациентов с более широким комплексом QRS и более выраженным внутри- и межжелудочковым асинхронизмом до кардиостимуляции. Только у одного пациента из обследованной группы отсутствовал отчетливый положительный эффект РРС. Это был больной дилатационной кардиомиопатией (фракция выброса до РРС составляла 28%), у которого имелась полная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS=160 мс). Следует отметить, что у этого пациента до операции отсутствовал выраженный внутрижелудочковый асинхронизм (МЖМЗ = 45 мс, ИВЖА = 28 мс). Выявлены корреляционные связи ИВЖА с длительностью QRS (R=0,52; p<0,05) и конечным диастолическим объемом левого желудочка (R=0,67; p<0,05) до имплантации ресинхронизирующего устройства. Проведен корреляционный анализ внутрисердечного асинхронизма с результатами оценки клиники и гемодинамики больных ХСН через 24 мес. от начала РРС. Установлено, что показатели ТД миокарда имели корреляционные связи со стимуляционными параметрами систолической функции и ремоделирования миокарда: ИВЖА с фракцией выброса (R=0,72; p<0,01), KДРЛЖ (R=-0,56; p<0,01), ИММЛЖ (R=-0,47; p<0,05); Д ЭМЗЛЖ макс с Sm (R=0,73; p<0,01), фракцией выброса (R=0,71; p<0,01), KДРЛЖ (R=-0,52; p<0,05); МЖМЗТДМ с фракцией выброса (R=0,52; p<0,05). Кроме того, с фракцией выброса коррелировали МЖМЗ, измеренная с помощью традиционной допплерографии (R=0,48 и R=0,51; p<0,05, соответственно) и электрокардиографический комплекс QRS (R=0,42 и R=0,45; p<0,05, соответственно). Полученные данные свидетельствуют о важности оценки указанных показателей внутрисердечного асинхронизма для отбора больных ХСН на РРС. В то же время, показатель внутрижелудочковой механической задержки (ВЖМЗЗС-МЖП), оцениваемый в одномерном режиме ЭхоКГ, не имел достоверных корреляционных связей с параметрами сократимости и ремоделирования миокарда после имплантации БВ ЭКС. В связи с этим, нам представляется нецелесообразным проводить отбор больных на РРС на основании только этого показателя. Для использования показателей внутрисердечного асинхронизма в практической деятельности нам представляется необходимым уточнить значения, при которых целесообразна коррекция с помощью РРС. С этой целью выполнен дискриминантный анализ зависимости прироста фракции выброса левого желудочка у больных ХСН на фоне РРС от исходных значений внутрисердечного асинхронизма. Пациенты были классифицированы на 2 группы: с более высоким увеличением сократимости левого желудочка и с менее высоким (p<0,01). В результате были получены критические значения для каждого из показателей: межжелудочковая механическая задержка по разнице потоков в легочной артерии и аорте - 43 мс, межжелудочковая механическая задержка по разнице систолических скоростей движения миокарда базальных сегментов правого и левого желудочков - 40 мс, индекс внутрижелудочкового асинхронизма, рассчитанный как стандартное отклонение времен систолических скоростей движения миокарда по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка - 27 мс, дисперсия внутрижелудочкового асинхронизма, рассчитанная как разница между максимальным и минимальным временем систолической скорости движения миокарда по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка - 52 мс. ОБСУЖДЕНИЕ Полученные данные подтверждают мнение авторов о необходимости оптимизации использования РРС путем отбора больных ХСН с выраженным внутри- и межжелудочковым асинхронизмом [3, 5]. В нашем исследовании показана низкая информативность для выявления асинхронизма работы сердца показателя внутрижелудочковой механической задержки, оцениваемого в одномерном режиме ЭхоКГ, что находит подтверждение в работе G.M.Marcus с соавт. [7]. Напротив, наиболее информативными, нам представляются межжелудочковая механическая задержка по разнице потоков в легочной артерии и аорте, межжелудочковая механическая задержка по разнице систолических скоростей движения миокарда базальных сегментов правого и левого желудочков, индекс внутрижелудочкового асинхронизма, рассчитанный как стандартное отклонение времен систолических скоростей движения миокарда по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка, дисперсия внутрижелудочкового асинхронизма, рассчитанная как разница между максимальным и минимальным временем систолической скорости движения миокарда по 6 базальным и 6 средним сегментам левого желудочка. К недостаткам ТД миокарда относится возможность анализа на протяжении кардиоцикла только в одном ультразвуковом сечении [1]. При необходимости сравнивать электромеханическую задержку сегментов миокарда из разных сечений, нужны многократные измерения, и на полученную таким образом информацию могут оказывать влияние различия в частоте сердечных сокращений и фазе дыхания. Кроме того, получение достаточной информации по нескольким сегментам миокарда требует определенных временных затрат. Дальнейшее совершенствование автоматического анализа ТД, а также развитие методов многомерной оценки внутрисердечного асинхронизма позволят улучшить отбор респондеров на БВ ЭКС [3]. ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |