КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ «ВЗБЕСИВШЕГОСЯ» ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Пациентка К., 56 лет 07.06.2006 года поступила в отделение кардиохирургии и сосудистой хирургии Мурманской областной клинической больницы (МОКБ) им. П.А.Баяндина по экстренным показаниям с жалобами на внезапно возникшее ритмичное сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, давящие, сжимающие боли за грудиной. Из анамнеза известно, что 23.10.2003 года в МОКБ по поводу эпизодов брадикардии на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий больной был имплантирован ЭКС-500М (с литиевой батареей), запрограммированный в режим VVI. Из протокола операции известно, что через головную вену в верхушку правого желудочка был установлен электрод ПЭПУ; порог стимуляции составил 0,5 В, чувствительность - 5,6 мВ, импеданс - 760 Ом. ЭКС-500М соединен с электродом и имплантирован в левую подключичную область. Наложены послойные швы на рану. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. По данным ЭКГ - эффективная работа ЭКС в режиме VVI с базовой ЧСС 60 имп/мин. Больная выписана на амбулаторное лечение. В последующем на плановую проверку работы ЭКС не приходила.

В 2004 г. больной произведена ампутация правой нижней конечности вследствие критической ишемии. Диагноз: атеросклероз, синдром Лериша. Окклюзии бедренной артерии, правой подколенной артерии. Во время госпитализации сохранялась эффективная работа ЭКС в режиме VVI с базовой ЧСС 60 имп/мин. Проведена проверка работы ЭКС.

06.06.2006 г. в 20:00 у больной внезапно развился приступ ритмичного сердцебиения, удушье, вследствие чего была вызвана бригада скорой помощи. При регистрации ЭКГ на этапе скорой помощи тахикардия расценена как пароксизм трепетания предсердий с проведением 2:1, по экстренным показаниям больная госпитализирована в кардиологическое отделение по месту жительства с клиникой левожелудочковой недостаточности. В отделении реанимации проводилась синдромальная терапия, отек легкого купирован. Несмотря на проводимую терапию сохранялась высокая частота желудочковых сокращений. К сожалению, только на следующий день в связи с наличием артефактов ЭКС на ЭКГ было высказано предположение о высокой частоте стимуляции желудочков прибором ЭКС-500М (см. рис. 1а).

07.06.06 г. проведена попытка перепрограммирования ЭКС, но прибор не реагировал на постоянный магнит, попытки его перепрограммирования были безуспешны. Больная контакт с приборами, обладающими сильным электромагнитным излучением отрицает, поражения переменным током от электросети не было. Пациентка экстренно переведена в МОКБ для замены ЭКС.

При регистрации ЭКГ выявлена периодически возникающая аритмичность работы ЭКС: внезапно возникало снижение частоты подачи импульсов ниже установленного порога минимальной ЧСС с последующим «разогревом» в течении нескольких циклов до 160 имп/мин (рис. 2). Принято решение об экстренной замене ЭКС. В ходе операции произведено выделение кардиостимулятора из ложа. При отключении электрода от ЭКС прекратилась стимуляционная желудочковая тахикардия, на ЭКГ собственный ритм (фибрилляция предсердий с ЧСС 62-80 уд/мин). Видимых дефектов ЭКС и электрода не выявлено. При проверке на кардиотестере: порог стимуляции составил 1,3 В, чувствительность - 38 мВ, импеданс - 860 Ом. ЭКС-500М заменен на ЭКС-532, запрограммированный в режим VVI с частотой 70 имп/мин. Рана послойно ушита. Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первичным натяжением.

По эхокардиоскопии от 14.06.2006. Аортальный клапан - створки уплотнены, утолщены, кальцинированы, раскрытие ограничено 10-9 мм, смыкание неполное. По Допплеру - ускоренный систолический поток крови, регургитация 2 ст., градиент давления на клапане около 55 мм рт.ст. Левое предсердие увеличено до 55 мм, правый желудочек - 27 мм. Конечный диастолический размер левого желудочка 58 мм., конечный систолический размер - 42 мм., фракция укорочения - 28%, фракция выброса - 53%. Митральный клапан: створки уплотнены, движение противофазное, выраженный кальциноз задней створки, кальцинаты в фиброзном кольце, митральная регургитация 1-2 ст., градиент давления на клапане 4-5 мм рт.ст. Следы жидкости в перикарде. Заключение: Сочетанный аортальный порок сердца (градиент давления около 55 мм рт.ст., с регургитацией 2 ст.) Увеличение всех камер сердца. Проявления кардиосклероза. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипокинезия миокарда межжелудочковой перегородки. Снижение насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка. Массивный кальциноз задней створки митрального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1-2 ст. Пульмональная регургитация 1-2 ст. Признаки легочной гипертензии. Атеросклероз аорты.

При рентгенографии грудной клетки ЭКС на грудной клетке слева, конец электрода в проекции верхушки правого желудочка. Легкие в полном объеме, воздушны. Малый круг кровообращения - венозный застой 1-2 ст. артериальная легочная гипертензия. Жидкости, воздуха в плевральной полости нет.