КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ У РЕБЁНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ ИЗ ОБЛАСТИ ПУЧКА ГИСА

Больной А., 2004 года рождения. Из анамнеза известно следующее: беременность и роды протекали без осложнений. Из роддома выписан на 5-ые сутки в удовлетворительном состоянии. Через две недели состояние ребёнка резко ухудшилось: появилась одышка, ребёнок стал вялым, раздражительным, отказывался от еды. Ребёнок находился в течении 3 месяцев в отделении патологии новорождённых. При записи ЭКГ выставлен диагноз: атриовентрикулярная (АВ) узловая тахикардия. В качестве лечения назначена комбинация препаратов (кордарон, финлепсин, дигоксин, верошпирон, кудесан, элькар, милдронат, триампур), которая не принесла желаемого эффекта - состояние ребёнка не улучшилось, сохранялась тахикардия с частотой 180 в минуту.

Поступил в кардиохирургическое отделение нарушений сердечного ритма в возрасте 9 месяцев. Объективно: ребёнок беспокоен, гипергидроз. Дефицит массы - 15%. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений - 55 в минуту. Область сердца деформирована умеренно выраженным левосторонним сердечным горбом. Усиленный верхушечный толчок на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, короткий систолический шум вдоль левого края грудины, у мечевидного отростка и на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 190 уд/мин. Печень +4,0 см.

Электрокардиограмма (ЭКГ): тахикардия «с узкими комплексами». Частота желудочковых комплексов - 200 в минуту, частота предсердных комплексов - 175 в минуту. Вентрикуло-атриальная диссоциация. Заключение: желудочковая тахикардия (рис. 1).

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ: на протяжении суток сохраняется тахикардия с частотой от 175 до 230 уд/мин (средняя - 195 уд/мин). Вентрикуло-атриальная диссоциация. Рентгенография органов грудной клетки: увеличены правые и левые отделы сердца, сердечно-лёгочный коэффициент - 65%. Лёгочный венозный рисунок усилен в корнях (рис. 6).

Эхокардиография: конечный диастолический размер - 46 мм, конечный систолический размер - 36 мм, конечный диастолический объем - 95 мл, фракция выброса - 40%, фракция укорочения - 20%, толщина миокарда левого желудочка - 5 мм, масса миокарда - 70,7 г; индекс массы миокарда - 179 г/м2, индекс масса/объём - 0,74 г/мл, индекс объём/масса - 1,34 мл/г. Межжелудочковая перегородка - 5,3 мм, экскурсия 3 мм. Заключение: значительно расширены левый желудочек и оба предсердия. Перегородки прослеживаются на всём протяжении, патологических сбросов нет. Сократительная способность миокарда левого желудочка значительно снижена. Митральная регургитация - II-III ст., трикуспидальная - II ст. Расчетное давление в лёгочной артерии - 40 мм рт. ст. Диастолическая дисфункция правого желудочка по 1 типу.

Чрезвенное зондирование полостей сердца не выявило других признаков врожденного порока сердца. Давление в правом предсердии 12/2 мм рт. ст., в правом желудочке - 38/0 мм рт. ст., в лёгочной артерии - 40/14 мм рт. ст. Заключение: умеренно повышено давление в правых полостях сердца и лёгочной артерии.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Проведён катетер PEDIATRIC таким образом, что проксимальные полюса располагались в полости правого предсердия, дистальные - в полости правого желудочка, а средние - соответствовали пучку Гиса. При анализе электрограмм отмечена предсердно-желудочковая диссоциация с циклом V-V=300 мс и А-А=380 мс (рис. 2). При электростимуляции правого желудочка ретроградное проведение отсутствует. При учащающей электростимуляции правого предсердия - проведение через АВ узел, 240 в минуту, причём форма QRS-комплексов, проведённых через АВ соединение, полностью идентична QRS-комплексам тахикардии (рис. 3). Каждому комплексу тахикардии предшествует H-спайк гисограммы. При дальнейшем картировании обнаружена инициирующая область ЖТ в проекции проксимальной части пучка Гиса (сразу под септальной створкой). В этом месте каждому желудочковому комплексу предшествовал спайк пучка Гиса, опережающий начало QRS на 73 мс.

Попытки купирования тахикардии учащающей и частой электростимуляцией из правого предсердия и правого желудочка были безуспешны. Медикаментозная кардиоверсия (последовательное внутривенное болюсное введение раствора лидокаина, верапамила, АТФ) не эффективна. Электрическая трансторакальная кардиоверсия разрядами 10-20-30 Дж всегда приводила к «перезапуску» тахикардии. Заключение: хроническая автоматическая тахикардия из области пучка Гиса. Аритмогенная кардиомиопатия.

Радиочастотная аблация не проводилась в связи с неизбежностью развития полной АВ блокады. Ребёнку усилена медикаментозная терапия: дигоксин 0,025 мг/сутки, кордарон 80 мг/сутки, конкор, триампур, верошпирон, капотен, предуктал, кардиометаболическая терапия. При последующем наблюдении на протяжении месяца - положительная динамика отсутствует, тахикардия медикаментозному контролю не поддаётся; в то же время состояние ребёнка ухудшалось, что выражалось в усилении одышки и усилении признаков недостаточности кровообращения. Состояние прогрессирующей аритмогенной кардиомиопатии с полной медикаментозной рефрактерностью аритмии стали показанием к операции в объёме катетерной аблации эктопического фокуса в пучке Гиса и имплантации двухкамерного электрокардиостимулятора.

В процессе операции после установки электрода для временной электростимуляции в верхушку правого желудочка проведён аблационный электрод к области максимального интервала Н-QRS (рис. 4, 5). Единственная аппликация радиочастотной энергии (55 °С, 60 секунд) привела к устранению тахикардии и развитию полной АВ блокады; ритм для предсердий - синусовый (155 уд/мин), для желудочков - ритм АВ соединения (73 уд/мин). Начата временная эндокардиальная электростимуляция с частотой 135 имп/мин.

Вторым этапом торакотомным доступом выполнена имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора «Sigma» (Medtronic) с биполярными электродами CapSure Epi. При последующем наблюдении на протяжении двух лет - состояние ребёнка улучшилось, исчезла одышка. При эхокардиографии - нормализация размеров сердечных камер, при рентгенографии - сердечно-лёгочный коэффициент - 52% (рис. 6). По данным холтеровского мониторирования, ритм ЭКС в режиме VDD с частотой от 93 до 167 в минуту (средняя - 115 в минуту).