ОДНОМОМЕНТНОЕ УСТРАНЕНИЕ ТРЕХ АРИТМИЙ ПРИ ПОМОЩИ МНОГОКАМЕРНОЙ НАВИГАЦИИ

Больная Х., 54 лет. Из анамнеза известно следующее. Перебои в работе сердца беспокоят на протяжении 23 лет. Приём антиаритмических препаратов (метопролол, соталол, этмозин, этацизин, мекситил) не давал эффекта. С 2002 года появились ощущения учащённого неритмированного сердцебиения, возникающие вне связи с физической нагрузкой и продолжающиеся в течение нескольких часов. Бригада «скорой помощи» зарегистрировала на электрокардиограмме трепетание предсердий (ТП) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120-150 в минуту (2:1-3:1). На фоне приёма кордарона пароксизмы возникали еженедельно, купировались пероральным приёмом пропанорма или кинидина-дурулес. На протяжении последнего года состояние ухудшилось: приступы приобрели затяжной характер, продолжались по несколько суток и купировались чреспищеводной электростимуляцией, появились пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП).

При физикальном обследовании: кожные покровы бледно-розовые; дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, би- и тригеминия. Рентгенография органов грудной клетки - без видимой патологии. На ЭКГ (рис. 1а) - синусовый ритм с ЧСС 65 в минуту, желудочковая бигеминия. При холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ. На фоне синусового ритма с частотой от 45 до 105 в минуту (средняя - 65) зарегистрированы 17560 желудочковых экстрасистол, из них 186 - парные, один эпизод неустойчивой желудочковой тахикардии с ЧСС 186 в минуту (7 комплексов).

Эхокардиография. Конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 51 мм; конечный систолический размер ЛЖ - 32 мм; конечный диастолический объем ЛЖ - 125 мл; фракция выброса - 66%; фракция укорочения - 38%. Правое предсердие (ПП) - 42х48 мм; левое предсердие (ЛП) - 42х50 мм. Заключение: незначительно расширены оба предсердия. Сократимость миокарда ЛЖ не снижена. Мелкоочаговый склероз межжелудочковой перегородки, створки митрального клапана неравномерно уплотнены. Митральная регургитация 0-1 ст.

Селективная коронароангиография: данных за стенозирующее поражение коронарных артерий нет, тип кровотока правый.

Клинический диагноз. Постмиокардитический кардиосклероз. Частая желудочковая экстрасистолия (IV класс по Lown-Wolf, I класс по Bigger). Пароксизмальное трепетание предсердий (2:1-3:1), тахисистолическая форма. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. НК-0.

Наличие нескольких форм аритмий, рефрактерных к антиаритмической терапии, стало показанием к катетерной аблации.

На операции (13 февраля 2006 г.) пунктированы левая подключичная вена, правая бедренная вена, левая бедренная артерия. Диагностический 10-полюсный электрод установлен в коронарный синус, аблационный электрод последовательно по ходу картирования перемещался в правый, левый желудочек, правое, а затем левое предсердие. Во время экстрасистолии для верификации положения септального фокуса по отношению к эндокарду обоих желудочков построены их активационные 3D-изображения (рис. 2, рисунки 2-4 см. цветной вклейке PDF - файл). Область наиболее ранней пресистолической активации обнаружена в септальной части выходного отдела правого желудочка с интервалом V-QRS = 32 мс (рис. 1а-б). В эту зону нанесены три аппликации, после чего экстрасистолия более не регистрировалась.

Вторым этапом залпами частой электростимуляции индуцировано ТП с частотой желудочковых сокращений 120 в минуту и проведением 2:1, цикл трепетания - 254 мс. Негативная морфология F-волн в отведениях II, III, aVF наравне с активацией коронарного синуса по направлению от проксимальной пары к дистальной свидетельствовали о типичном ТП против часовой стрелки (рис. 1в). В процессе создания аблационной линии в каво-трикуспидальном перешейке отмечена спонтанная трансформация трепетания в фибрилляцию предсердий (рис. 1г).

Спонтанное возникновение ФП и её устойчивый характер стали показанием для аблации устьев лёгочных вен. Под контролем чреспищеводной эхокардиографии пунктирована межпредсердная перегородка, после чего выполнено построение анатомического 3D-изображения ЛП (рис. 3). Объём левопредсердной камеры составил 75 мл. Аппликациями радиочастотной энергии созданы аблационные линии, окружающие правые и левые лёгочные вены отдельными коллекторами; отдельная линия соединила два указанных коллектора по крыше ЛП для профилактики левопредсердного трепетания. В процессе аблации отмечено спонтанное восстановление синусового ритма, после чего ТП/ФП не индуцировались частой электростимуляцией ЛП на фоне медикаментозной провокации. Электростимуляцией из устья коронарного синуса и нижне-боковой области ПП подтверждена двунаправленная блокада каво-трикуспидального перешейка.

Больная наблюдается на протяжении пяти месяцев после операции. За указанный период самочувствие существенно улучшилось, пациентка не отмечает каких-либо приступов сердцебиения, антиаритмические препараты не принимает.

По данным ХМ ЭКГ (08.07.2006) - ритм синусовый, с частотой 45-129 уд/мин (средняя - 69 уд/мин). Предсердная экстрасистолия - 18 в сутки, желудочковая экстрасистолия - 10 в сутки. При эхокардиографии отмечается нормализация предсердных полостей (их передне-задний размер не превышает 40 мм).