| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И РАЗВИВШЕЙСЯ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, требующим медикаментозного лечения. Вероятность развития ФП в общей популяции составляет 25% [1] и сопряжено с увеличением заболеваемости, смертности и затрат на лечение [2]. Сердечная недостаточность (СН) также вносит свой значимый вклад в увеличение этих показателей, поразив в настоящее время около 5 миллионов пациентов в США [3]. Эти два состояния тесно взаимосвязаны между собой, поскольку пациенты с любым из этих заболеваний находятся в группе повышенного риска по развитию второго [4]. Кроме того, сочетание СН и ФП значительно ухудшает прогноз пациента, чем наличие только одного из них [2, 4]. К факторам риска ФП неизменно относят преклонный возраст, хроническую СН, клапанные пороки сердца, гипертензию, инфаркт миокарда, а также ряд таких факторов, как мужской пол, ожирение, злоупотребление алкоголем, ночное апноэ [5, 6, 7]. Возникновение СН также ассоциировано с преклонным возрастом, перенесенным в прошлом инфарктом миокарда, гипертензией, сахарным диабетом. Систолическая СН чаще встречается среди мужчин, в то время как диастолическая - более характерна для женщин. Однако распространенность ФП среди пациентов, как с систолической, так и с диастолической СН одинакова и составляет 26-35% [8]. ФП и СН зачастую дополняют друг друга. Так, в большом Фрамингемском исследовании (Framingham study) при основном диагнозе ФП у 26% пациентов регистрировалась СН в качестве осложнения и еще в 16% СН развилась в дальнейшем. Аналогично, у 24% пациентов с СН в качестве осложнения основного заболевания регистрировалась ФП, а у 17% - ФП развивалась в дальнейшем. Большое внимание исследователей сфокусировано на изучении функциональных особенностей левого предсердия (ЛП), учитывая его важнейшие функции: с одной стороны ЛП является резервуаром, принимающим кровь из легочных вен во время систолы желудочков, а во время фазы раннего диастолического заполнения левого желудочка (ЛЖ) выступает как кондуит, с другой стороны - ЛП выполняет насосную функцию, обусловливая 25% ударного объема ЛЖ за счет активного опустошения в конце диастолы желудочков. Естественно, значимость ЛП как помпы значительно возрастает при снижении функции ЛЖ, в частности, при СН. В большинстве исследованиях [9, 10, 17], посвященных изучению изменений ЛП при ФП, представлены лишь его размеры и проводилась корреляция между размерами предсердия и риском возникновения ФП, оставляя изменения функции ЛП за рамками исследований. Вместе с тем, в настоящее время установлено, что ФП в большей степени поражает людей старшей возрастной группы. Следовательно, при проведении исследований и попыток установления корреляций, следует учитывать все причины, приводящие к увеличению размеров предсердий: возраст, сопутствующие заболевания, например, СН. Цель данного исследования - оценить анатомические и функциональные особенности левого предсердия пациентов сердечной недостаточностью с развившейся фибрилляцией предсердий в течение периода наблюдения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 84 пациента (29 женщин и 55 мужчин в возрасте от 60 до 88 лет), из них у 37 регистрировалась СН, остальные 47 пациентов были без признаков сердечно-сосудистых заболеваний. У всех пациентов в группе СН был диагностирован III функциональный класс по NYHA на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). В рамках поставленной задачи все пациенты были разделены на 3 группы: первую группу (группа ФП) составили больные с подтвержденной СН, которые на момент начала исследования находились на синусовом ритме (СР), но в течение года у этих пациентов развилась ФП; вторую группу составили пациенты СН с сохранившимся СР в течение всего период наблюдения. Третью группу (контроль) составили пациенты соответ ствующего возраста, не имеющие признаков сердечно-сосудистой патологии. Каждый из пациентов, вошедших в исследование, прошел полное эхокардиографическое обследование на коммерчески доступном оборудовании (GE Vingmed Vivid Five scanner) оборудованном 2,5 MHz встроенным датчиком. Анализ данных производился на Echopac 6.3 GE Vingmed на основе персонального компьютера Macintosh. Все записи эхокардиограмм были сделаны при обычном дыхании без предшествующей физической нагрузки. Для оценки анатомических и функциональных особенностей ЛП оценивались показатели, полученные при обработке изображений из двух- и четырех камерной позиции с использованием В-режима. Для исключения ошибки измерения изображения оценивались одним и тем же специалистом и выборочно контролировались другим. Для оценки анатомических особенностей ЛП оценивались: а) максимальный объем предсердия - в момент открытия митрального клапана; б) Р-объем предсердия - начало систолы предсердий, совпадающий с волной Р на ЭКГ; в) минимальный объем предсердия - в момент закрытия митрального клапана. На рис. 1 представлен пример измерения объемов ЛП в четырехкамерной позиции. Рисунок предоставлен Н.П.Никитиным (Nikitin N.P. et al. Effect of age and sex on left atrial morphology and function. Eur J Echocardiography 2003; 4: 36-42). 
Объемы предсердий рассчитывались по формуле [11]: V=8*A4*A2/3*р*L, где А4 и А2 - площадь предсердия в апикальной четырех и двухкамерной позиции, а L - длинная ось ЛП (усредненная из двух- и четырехкамерной позиций). Для оценки трех фаз предсердной активности рассчитывались следующие показатели: Для оценки результатов использовались средние значения и стандартные отклонения (±SD). Для сравнения данных использовался дисперсионный анализ, для сравнения показателей между группами использовался критерий Стьюдента, с поправкой Бонферонни. Значения Р<0,05 были признаны статистически значимыми. Расчет показателей производился с использованием программы БИОСТАТ. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В табл. 1 представлены некоторые характеристики пациентов, вошедших в исследование. Как следует из полученных данных, пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту. Больные из групп с ФП и СР имели одинаково выраженную СН ишемического генеза, а также были сопоставимы по таким клиническим характеристикам, как фракция выброса и диаметр ЛП. Во всех группах преобладали пациенты мужского пола, однако эта разница была особенно очевидна в I и II группах, что может быть объяснено преобладанием мужчин в популяции пациентов, страдающих СН. Средняя частота сердечных сокращений также была несколько выше в группе ФП, по сравнению с остальными группами.  Некоторые данные, характеризующие анатомические и функциональные особенности ЛП, представлены в табл. 2. Оценивая анатомические характеристики ЛП у данных пациентов, особое внимание придавалось объемным показателям ЛП, учитывая сопоставимость диаметров ЛП у таких пациентов. Учитывая тот факт, что ряд параметров может варьировать в зависимости от таких показателей, как рост и вес пациентов, была проведена коррекция данных, характеризующих анатомические размеры, с учетом величин поверхности тела. Анализ показал, что при сопоставлении объемных показателей ЛП отмечалось увеличение всех показателей в группах ФП и СР в сравнении с контрольной группой. Однако, выраженной разницы объемных показателей в группах ФП и СР не было, более того в группе ФП отмечалось некоторое уменьшение максимального объема ЛП в сравнении с группой СР.  Для корректной характеристики функционального состояния ЛП у выделенных пациентов оценивали фракции, характеризующие насосную, резервуарную и проводниковую компоненту работы ЛП. С целью оптимизации и увеличения достоверности полученных результатов использовались отнесенные показатели. Проведенный анализ показал, что у пациентов с развившейся в течение года ФП, отмечалось статистически значимое ухудшение показателей, характеризующих все функции ЛП (насосную, резервуарную и проводниковую), по сравнению с пациентами, сохранивших СР. Необходимо также отметить, что все функциональные показатели (пассивная и активная фракции опустошения, индекс расширения ЛП) были хуже у пациентов описанных групп в сравнении с контрольной группой. Полученные данные представляют определенный интерес, поскольку до настоящего времени размерам ЛП предоставляется приоритет в оценке риска развития ФП. В повседневной клинической практике для оценки размеров ЛП используется его диаметр, измеряемый в парастернальной позиции. В исследованиях, посвященных изучению ремоделирования предсердий, с использованием размеров ЛП, полученных с помощью М-режима эхокардиографии, было показано, что по мере ремоделинга ЛП становится менее сферическим [11]. Был сделан вывод, что более точную оценку размеров можно произвести, используя объемы, а не рутинное измерение размеров ЛП. Анатомические и функциональные изменения ЛП, происходящие с возрастом, при наличии СН и ряда других заболеваний, не позволяют достаточно точно выявить приоритет первично измененной морфологии ЛП, ведущей к изменению функции, либо функции ЛП, приводящей к развитию ФП и последующим изменением морфологии предсердия. В проведенной работе при оценке анатомических характеристик ЛП не было выявлено изменений объемных показателей предсердия среди пациентов с СН при достоверном увеличении этих же показателей в сравнении с контрольной группой. При оценке диаметра ЛП так же не установлено статистически достоверной разницы среди выделенных групп. Представляется, что изменение этих анатомических характеристик были обусловлены в большей степени СН, приводящей к ремоделингу ЛП и увеличению его размеров. Возникающая со временем ФП, уже не вносит значимый вклад в изменения анатомических характеристик ЛП у таких пациентов. В тоже время, при оценке функциональных показателей работы ЛП, была получена статистически достоверная разница во всех показателях, характеризующих его работу. Так, у пациентов с развившейся во время наблюдения ФП, отмечалось значимое снижение всех функциональных показателей ЛП. Ухудшение резервуарной функции ЛП было отмечено не только по сравнению со здоровыми пациентами сходного возраста, но также по сравнению с пациентами со сходным сопутствующим заболеванием. Как известно, резервуарная функция ЛП играет важную роль в сердечном выбросе и определяется возможностями предсердия к сокращению и расслаблению [12]. Значимое снижение резервуарной функции ЛП у пациентов с развивающейся ФП, даже по сравнению с пациентами выраженной СН, свидетельствует о наличии дополнительного состояния, влияющего на данную компоненту. ЛП, как резервуар, также страдает при ФП за счет десинхронизации предсердий, однако традиционными эхокардиографическими методами оценить эту функцию во время данного нарушения ритма не представляется возможным. Функция ЛП как кондуита также была нарушена у пациентов с развившейся ФП, несмотря на выраженную зависимость кондуитной функции ЛП и снижением расслабления ЛЖ и таким образом должна значимо страдать, как в группе ФП, так и СН. Однако, установленная статистически достоверная разница во всех трех группах позволяет предположить, что у таких пациентов эта функция снижается за счет развивающегося нарушения ритма, а не за счет сопутствующих состояний. Ряд исследователей [13, 14, 15] описали вклад ЛП в диастолическое наполнение ЛЖ во время поздней диастолы. Представляется, что у пациентов с левожелудочковой дисфункцией вклад ЛП в заполнения ЛЖ становится более важным. На ранних стадиях систолической дисфункции ЛЖ ранний желудочковый диастолический ток уменьшается и соответственно снижается пассивное опустошение ЛП, в то время как активное опустошение ЛП усиливается [16]. Можно представить, что таким образом происходит реорганизация всех функций ЛП для поддержания сердечного выброса. По мере прогрессирования СН снижается функция ЛП, как результат повышенной постнагрузки на миокард ЛП, что ведет к его дисфункции. В проведенном исследовании пациенты с развивающейся ФП на фоне уже существующей СН имели статистически достоверное снижение насосной функции ЛП, так характерное для ФП. Таким образом, можно говорить о том, что на фоне существующей СН происходит изменение всех функциональных компонентов работы ЛП, ведущих к развитию ФП. Такие изменения происходят еще задолго до развития непосредственно нарушения ритма, что позволяет сделать вывод, что ФП является следствием изменения функции ЛП у пациентов с существующей сердечной патологией, в частности СН. Показатели, характеризующие анатомические особенности ЛП у пациентов с СН изначально изменены, что не позволяет использовать их в качестве предикторов развития ФП у таких пациентов. Использование диаметра ЛП в качестве предиктора развития нарушения ритма также не представляется корректным, поскольку увеличение ЛП происходит не только на фоне существующих заболеваний, но и на фоне возрастных изменений. Благодарности.Др. Лунева благодарит European Society of Cardiology за предоставленную возможность проведения данного исследования на базе University of Hull, UK. ЛИТЕРАТУРА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version