Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ "MAZE" У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова
качество жизни, фибрилляция предсердий, система CARTO, радиочастотная катетерная аблация, электроанатомическое картирование, процедура "MAZE"

Key words
quality of life, atrial fibrillation, CARTO system, radiofrequency catheter ablation, electro-anatomic mapping, "MAZE" procedure


Аннотация
Для оценки эффективности, отдаленных результатов и качества жизни после выполнения модификаций радиочастотной процедуры «MAZE» у больных с персистирующей и перманентной формами фибрилляции предсердий проведено обследование, хирургическое лечение и наблюдение в течение года за 45 пациентами в возрасте от 24 до 79 лет.

Annotation
To assess the effectiveness, late outcome, and quality of life after modified endocardial «MAZE» procedure in patients with persistent and permanent atrial fibrillation, 45 patients aged 24-79 years were examined, surgically treated, and followed up within a year.


Автор
Бшарат, Х. А., Попов, С. В., Антонченко, И. В., Баталов, Р. Е., Савенкова, Г. М.

Номера и рубрики
ВА-N46 от 30/01/2007, стр. 12-15


Версия для печати
PDFs
PDFs




Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, её частота в общей популяции составляет 0,4-9% и увеличивается с возрастом. Многим пациентам ФП приносит серьезные осложнения в результате гемодинамических нарушений, проводящих к развитию или усугублению недостаточности кровообращения (НК) и тромбоэмболическим осложнениям, может инициировать развитие угрожающих жизни желудочковых аритмий. Антиаритмические препараты I и III классов, применяемые для сохранения синусового ритма при пароксизмальной форме ФП, эффективны приблизительно в 50%, и со временем их профилактическое действие снижается [1]. Недостатков, связанных с использованием медикаментозной терапии, много: высокая вероятность повторных эпизодов ФП, побочные эффекты антиаритмических препаратов, включая их проаритмическое действие, риск кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии и, наконец, высокая стоимость лечения, обусловленная необходимостью пожизненного приема препаратов [2].

Поэтому возникает необходимость в поиске нефармакологических путей воздействия на ФП. Так, с 1987 года применяется процедура «лабиринт», разработанная группой J.Cox на открытом сердце [3]. Однако, многие хирурги с неохотой делали эту операцию ввиду ее сложности и неизбежной длительной ишемии миокарда. Поэтому в последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства. В 1994 году М.Haissaguerre впервые выполнил радиочастотную эндокардиальную аблацию под контролем рентгеноскопии [4]. Но наибольшие надежды кардиологи и кардиохирурги возлагают в настоящий момент на трансвенозную эндокардиальную операцию «MAZE», суть которой состоит в создании линий изоляции путем радиочастотной аблации в одном или двух предсердиях после предварительного использования нефлюороскопической (магнитной) системы картирования CARTO (Biosense Webster, США) [5]. Известно, что классическая процедура «MAZE» способствует достоверному улучшению практически всех показателей качества жизни, оцениваемых по опроснику SF-36 [6].

В нашем исследовании мы поставили цель оценить эффективность, отдаленные результаты и качество жизни после модифицированной радиочастотной процедуры «MAZE» у пациентов с фибрилляцией предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 45 пациентов, из них 34 (75,5%) мужчины. Средний возраст пациентов - 53,0±10,1 (от 24 до 79 лет), из них 11 (24,4%) имели перманентную, а 34 (75,5%) - персистирующую форму ФП. Продолжительность аритмического анамнеза в среднем составила 6,4±4,7 лет. По основному заболеванию пациенты распределены следующим образом: ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 8 (17,8%) пациентов; ИБС в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) - 14 (31,1%); ГБ - 12 (26,7%); миокардитический кардиосклероз - 9 (20%); идиопатическое нарушение ритма сердца - двое (5,4%). Двенадцать (26,7%) пациентов имели 0 функциональный класс (ФК) НК по NYHA, 17 (37,8%) - I, 12 (26,7%) - II, 4 (8,8%) - III. В исследование не включались пациенты с сердечной недостаточностью IV ФК, тиреотоксикозом, наличием пристеночных тромбов.

Всем пациентам до операции проводилось общеклиническое обследование: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография с определением механической функции предсердий и наличия тромбообразования, компьютерная томография левого предсердия с его реконструкцией.

Больные были разделены на две группы. Пациентам первой группы, состоящей из 14 человек (9 мужчин), была выполнена известная процедура «MAZE» [4, 9-11]. Левосторонняя эндокардиальная операция «MAZE» выполнена 9 пациентам (64,3%): в левом предсердии производится изоляция четырех легочных вен, левый истмус-блок и серия аблаций между правой и левой верхними легочными венами (рис. 1а - см. на цветной вклейке PDF - файл ). Двум пациентам (14,6%) проведена правосторонняя эндокардиальная процедура «MAZE»: линии изоляции выполнены по трем направлениям: первое - от соединения верхней полой вены с правым предсердием к нижней полой вене; второе начиналось спереди от верхней полой вены, дальше направлялось по передней стенке предсердия и заканчивалось спереди от трикуспидального клапана; третье - правый истмус-блок (рис. 1б - см. на цветной вклейке PDF - файл). Трем пациентам (21,4%) выполнена полная процедура.

Во второй группе из 31 человек (25 мужчин) была выполнена предложенная нами модификация эндокардиальной процедуры «MAZE». Левосторонняя эндокардиальная модификация процедуры «MAZE» проведена у 22 (70,9%) пациентов. В ходе ее в дополнение к классической процедуре выполняется линия повреждения по передней стенке и изоляция ушка левого предсердия (рис. 1в - см. на цветной вклейке PDF - файл). Правосторонняя модификация процедуры «лабиринт» выполнена 4 (13%) пациентам, дополнительно выполнена линия повреждения от правого истмуса по задней стенке в сторону верхней полой вены (рис. 1г - см. на цветной вклейке PDF - файл). Полная процедура «MAZE» выполнена 5 (16,1%) пациентам.

Операции проводились при использовании электрофизиологической системы «Элкарт II» (Томск, Россия) и CARTO (Biosense Webster, США), аблационного электрода Navistar (Biosense-Webster). Пациентам, имевшим синусовый ритм во время процедуры или восстановившийся на фоне воздействия, проводилась попытка индуцирования ФП (рис. 2). В случае сохранения ФП после проведения процедуры, синусовый ритм был восстановлен трансторакальной электроимпульсной терапией. В дальнейшем после процедуры проводили контроль непрерывности нанесенных линий воздействия.



Все больные получали антикоагулянты: варфарин - три недели до операции и три месяца после нее под контролем международного нормализованного отношения (целевое значение 1,5-2,0), инфузия гепарина в течение 12-18 часов после процедуры. Антиаритмическая терапия: препараты I класса принимали два (14,3%) пациента из 1 группы и 6 (17,3%) пациентов из 2 группы; кордарон - 11 (78,5%) пациентов из 1 группы и 21 (61,7%) пациент из 2 группы, соталекс - один (9,2%) пациент из 1 группы и три (8,9%) пациента из 2 группы. Один пациент из 2 группы не принимал антиаритмические препараты в связи с проаритмическим эффектом. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на 7 сутки и через три месяца после операции, трансторакальная эхокардиография - через 6 месяцев, а чреспищеводная - через год. Качество жизни пациентов было оценено до операции, через три и 12 месяцев после операции по опроснику SF-36, с расчётом показателей в масштабе от 0 до 100 согласно рекомендациям его разработчиков [7].

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

На фоне воздействия у 5 (35,7%) пациентов первой группы восстановился синусовый ритм, 5 (35,7%) пациентам операция проводилась на синусовом ритме; 4 (28,6%) пациентам проведена ЭИТ, ритм восстановлен у одного пациента. Во второй группе у 7 (22,6%) пациентов ритм восстановился на фоне воздействия, 17 (54,8%) пациентов оперированы на синусовом ритме. ЭИТ проведена 7 пациентам, у одного пациента сохранилась ФП и спустя две недели произошло спонтанное восстановление ритма (пациент с хронической формой ФП в течение 7 лет).

В раннем послеоперационном периоде у 7 (50%) больных в первой группе и у 21 (67,8%) пациентов во второй группе возникали приступы фибрилляции предсердий, легко купирующиеся введением антиаритмиков (новокаинамид, кордарон).

При последующем наблюдении в течение года у 6 (43%) пациентов первой группы сохранялся синусовый ритм, двое (14%) из них получали антиаритмическую терапию (кордарон). У 5 (36%) пациентов сохранились пароксизмы ФП, которые купировались введением антиаритмиков (новокаинамид. кордарон) и легче переносились пациентами. У трех (21%) пациентов операция была неэффективна: у пациента со злокачественной гипертонической болезнью и неконтролируемым артериальным давлением, ему была сформирована искусственная АВ блокада и имплантирован электрокардиостимулятор; второй случай абсолютной неэффективности - у пациента с алкогольной кардиомиопатией; третий случай - у пациента с хронической формой ФП и объемом левого предсердия 240 мл по данным компьютерной томографии.

Во второй группе у большего числа 28 (82,4%) пациентов сохраняется синусовый ритм (p<0,005), из них 10 (29,4%) больных получают антиаритмические препараты. У 5 пациентов отмечено бессимптомное течение ФП в виде коротких пароксизмов, регистрируемых при проведении суточного мониторирования ЭКГ. У одной пациентки возникла инцизионная тахикардия, что потребовало повторного вмешательства для ее устранения.

При проведении контрольной чреспищеводной эхокардиографии через год после операции не было выявлено тромбообразования в камерах сердца ни у одного пациента в обеих группах.

Пациенты обеих групп отвечали на опросник SF- 36 до операции, через три месяца и через год после операции. При этом в первые три месяца наблюдения у большинства из них отмечено в основном улучшение критериев физического функционирования за счет улучшения гемодинамики. Отмечена некоторая тенденция (р=0,0673) к более высоким показателям SF - 36 во второй группе, лишь один показатель (энергичность/жизнеспособность через три месяца) достоверно (р=0,032) выше такового в первой группе. В дальнейшем, в течение 12 месяцев наблюдается приближение всех показателей к показателям качеству жизни основной популяции жителей России (данные 1998 г.) [8] (рис. 3-4).





ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, нами обнаружено, что создание дополнительных линий повреждения увеличивает эффективность процедуры «MAZE» как в ближайшем, так и отдаленном периодах. По всей видимости, это связано с тем, что нанесение дополнительных линий уменьшает критическую массу миокарда, необходимую для возникновения материнской волны фибрилляции. Эффективность процедуры возрастает при наименьших аритмогенных изменениях миокарда предсердий. Необходимо отметить, что дополнительные линии не ухудшают сократимость предсердий, а изолированность участков предсердий не вызывает появление тромботических осложнений. Данные обстоятельства обуславливают повышение в среднем качества жизни пациентов, в основном за счёт улучшения гемодинамики.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Goselink ATM, Crijns HJGM, Van Gielder IC, et al. Low-dose amiodarone for maintenance of sinus rhythm after conversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA. 1992; 267: 3289-3293.
  2. Juul-Moller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus quinidine therapy for the maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation. Circulation. 1990;82:1932-1939.
  3. Cox JL, Schuessler RB, Agostino HJ, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;101:569 -583.
  4. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et all Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-66.
  5. Gillinov AM, Blackstone EH, McCarthy PM. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2210-17
  6. Lonnerholm S, Blomstrom P., Nilsson L., et al. Effects of the Maze Operation on Health-Related Quality of Life in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2000; 101: 2607-2611.
  7. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User‘s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.
  8. Чирейкин Л.В., Варшавский С.Ю., Бурова Н.Н., Булыгина Н.Е. Оценка качества жизни у больных с нарушением функции синусового узла. Вестн. аритмол. 1998; 10: 39-43.
  9. Douglas P. Zipes, MD Michel Hsissaguerre, MD/ Catheter Ablation of Arrhythmias. Second edition 2001; 6 114-128.
  10. Gaita F, Riccardi R, Calo L et al. Atrial mapping and radiofrequency catheter ablation in patient with idiopathic atrial fibrillation. Electrophysiological findings and ablation results. Circulation 1998; 97: 2136-45.
  11. Chen YJ, Chen SA, Chen YC et al Effects of rabid atrial pacing on the arrythmogemc activity of single cardiomyocytes from pulmonary veins implication in initiation of atrial fibrillation Circulation 1998; 339: 659-66.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2018