-->
|
ВЛИЯЕТ ЛИ УРОВЕНЬ ЭКТОПИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАТЕТЕРНЫХ АБЛАЦИЙ ПРЕДСЕРДНОЙ ЭКТОПИИ?
Предсердные эктопические тахикардии составляют 15% в структуре суправентрикулярных тахиаритмий [6] и при своём прогрессирующем течении могут приводить к аритмогенной дилатации камер сердца [10] или вторичной трансформации в фибрилляцию предсердий (ФП) [5]. К предсердным эктопическим аритмиям в настоящее время относят: предсердную экстрасистолию, предсердную эктопическую тахикардию как результат множества сгруппированных экстрасистол, предсердную автоматическую тахикардию, мультифокальную хаотическую предсердную тахикардию и «эктопическую» форму фибрилляции предсердий. Характерной особенностью эктопических предсердных аритмий является их рефрактерность к медикаментозной терапии [8], что стимулирует развитие инвазивного подхода в устранении этих нарушений. Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) фокусных предсердных аритмий показала себя эффективной и безопасной процедурой [7]. Однако, рецидивы предсердной эктопии, составляющие по различным данным от 8% [4] до 45% [2], остаются главной проблемой такого рода операций. В качестве причин рецидивов предполагаются особенности локализации фокуса [1], множественность фокусов [3] и начальный опыт аритмологического центра [9]. В то же время, влияние уровня эктопической активности на эффект РЧА ещё не подвергалось подробному изучению. Цель исследования - оценить эффективность катетерной аблации предсердных фокусных аритмий в зависимости от уровня эктопической активности. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические признаки сердечной недостаточности наблюдались у 38 пациентов (30,9%; ФК NYHA - 1,59±0,19). Дилатация левого предсердия (ЛП) отмечалась у 31,7% больных, а правого предсердия (ПП) - у 17,9% больных.
Длительность аритмического анамнеза составила 6,2±1,0 лет (Мо=4). Поскольку у 12 пациентов (57%) аритмия была обнаружена случайно при медицинском осмотре и 4 пациента (19%) не предъявляли каких-либо жалоб, то установить у них точную продолжительность аритмии не представлялось возможным. Таким образом, возраст манифестации аритмии составил от 2 до 20 лет (8,9±2,9 лет, Мо=6). Антиаритмическая терапия (более трёх препаратов) была неэффективной у всех пациентов. Показаниями для хирургического лечения аритмий стали: явления хронической сердечной недостаточности аритмогенного характера (30,9%); рефрактерность к медикаментозному лечению (100%); развитие вторичной ФП (22,8%).
Одиночная предсердная экстрасистолия наблюдалась у 89 (72,3%) пациентов (из них парная - у 29,3%), неустойчивая эктопическая тахикардия - у 27,6%, устойчивая - у 7,3%, непрерывно-рецидивирующая - у 10,6%, хроническая - у 17,1% пациентов. У пациентов с хронической тахикардией минимальная, средняя и максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) составили 111,4±14,8; 149,5±11,4 и 179,9±19,9 уд/мин соответственно. У 28 больных (22,8%) документирована ФП (у 17 - неустойчивая, у 11 - устойчивая). Среднесуточное количество эктопических комплексов варьировало от 5180 до 116362 (среднее 29763±690) в сутки, что составило от 5,3 до 100% суточной электрической активности (среднее 40,4±6,6%). В исследование не включались пациенты с частой блокированной экстрасистолией, которая могла ложно занизить значение суточной эктопической активности (СЭА) при автоматическом подсчёте.
Для оценки эффекта операции на всех этапах последующего наблюдения, использована предложенная нами шкала эффективности. Каждый класс представленной градации служит математическим выражением эффекта (коэффициент эффективности, К) на определённом отрезке времени, а его среднее значение (Кср.) - показателем общей эффективности вмешательства для каждого пациента и рассчитывается как среднее арифметическое значений К на трёх этапах (интраоперационный, ближайший и отдалённый послеоперационный период). Класс I (K=1) - абсолютная эффективность. Соответствие предсердной эктопической активности значениям нормы. Класс II (K=2) - резидуальная («остаточная») эктопия, активность которой была меньше дооперационной и составляла от 500 до 5 тысяч экстрасистол в сутки, что не требовало приёма антиаритмических препаратов, а лишь динамического наблюдения.
Класс III (K=3) - рецидив аритмии в виде экстрасистолической активности более 5 тысяч в сутки или возобновления эктопической тахикардии, что требовало повторной операции (реаблации).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Рецидивы аритмии отмечены у семи пациентов в раннем и ещё у семи пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (11,4%). Резидуальная эктопия с количеством экстрасистол 2013±645 (от 650 до 3987) в сутки наблюдалась у 18 пациентов до выписки из стационара и у 4 пациентов при последующем наблюдении. Таким образом, отмечено 36 случаев различной неэффективности процедуры у 25 пациентов. Кср. составил 1,14±0,05 (от 1,0 до 2,33 балла). Выявлено влияние степени исходной эктопии на послеоперационный эффект, которое подтверждалось существенной отрицательной корреляционной зависимостью (г=-0,61) между СЭА и Кср., причём достоверные различия (р<0,05) начинались со значения 6,3% эктопических комплексов в сутки, что дало право считать его «своеобразной» границей для разделения пациентов на две группы (см. табл. 1): I - пациенты с эктопической активностью менее 6,3% (n=10); II - пациенты с эктопической активностью более 6,3% (n=113). Пациенты первой группы имели на 13,9% меньший риск развития ФП. Неэффективные послеоперационные исходы - рецидивы аритмии или резидуальная («остаточная») эктопия, превышающая нормальные значения, наблюдались у 7 пациентов I группы (70%) и у 18 пациентов (15,9%) II группы (р<0,05), что потребовало повторных аблации у 5 (50%) пациентов и 9 пациентов (7,9%), соответственно. У всех пациентов I группы и 61,1% пациентов II группы наблюдался феномен, названный нами феноменом «интраоперационного угнетения эктопии», который заключался в снижении эктопической активности в течение операции в сравнении с тем же временным промежутком при предварительном холтеровском мониторировании. Развитие этого феномена, вероятно, объясняется действием премедикации и интраоперационой анестезии, а также стрессовым эффектом плазменных катехоламинов. Несмотря на наличие такого феномена и у пациентов второй группы, степень снижения эктопии у них составляла лишь 9,4±3,1%, что не нарушало процесс картирования; в то время как у пациентов первой группы эктопическая активность снижалась в 3,9 раза. У 8 из 10 пациентов она достигала частоты менее одной экстрасистолы в минуту, что существенно затрудняло картирование. Отражением этого явилось удлинение времени мэпинга в 1,75 раза, а общей продолжительности операции - на 55,9%. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Проблема влияния исходного уровня предсердной эктопии на интраоперационые и послеоперационные результаты имеет две стороны: техническую (какой минимальный уровень эктопии можно эффективно картировать без риска последующего рецидива или сохранения участка фокуса) и клиническую (какой уровень эктопии является значимым для здоровья и жизни пациента). Наше исследование показало влияние уровня предсердной эктопии на эффективность катетерной аблации и выдвинуло нестабильную или относительно редкую эктопическую активность в разряд предикторов неэффективности РЧА. Относительно низкая СЭА существенно замедляла этап картирования и оказывала тем самым негативное влияние на продолжительность операции. Было выявлено существенное интраоперационное снижение эктопической активности, которое имело обратно пропорциональную зависимость от её исходного уровня. Это способствовало ещё большему удлинению операции, приводило к необходимости руководствоваться при картировании минимумом информации и, как следствие, к снижению точности картирования и возрастанию риска неэффективных исходов аблации в 4,5 раза. Проведённый анализ показывает, что у пациентов с СЭА менее 6,3% в сутки риск развития эктопических осложнений (фибрилляции предсердий, предсердной дилатации) был ниже соответственно в 2 и 3 раза, чем у пациентов с более частой эктопией. РЧА показала себя эффективной и безопасной процедурой в лечении как хронических фокусных тахикардий, так и частой стабильной экстрасистолии [4, 7]. В связи с этим встаёт актуальный вопрос: каков должен быть минимальный уровень эктопической активности, чтобы обеспечить эффект операции и сделать саму процедуру непродолжительной и не утомительной для хирурга, а степень её риска - сопоставимой с опасностью самой аритмии? Настоящее исследование показывает, что при эктопической активности менее 6,3% в сутки риск возникновения неэффективного исхода был в несколько раз выше риска возможных осложнений при естественном течении эктопической аритмии. Высокая вероятность неэффективного исхода, продолжительность операции более 3 часов при минимальном риске развития ФП и хорошей переносимости аритмии (асимптомность у 70%) делают пациентов с эктопической активностью менее 6,3% в сутки нежелательными при отборе на хирургическое лечение. Поэтому данное значение можно считать новым показанием для проведения фокусных предсердных аблаций. Использование этого критерия позволяет снизить риск неэффективного исхода аблации на 30,4%, избежать феномена «интраоперационного снижения эктопии» и тем самым уменьшить продолжительность операции. Ориентация на указанный уровень СЭА как на пограничное значение позволит проводить РЧА не только пациентам, имеющим осложнённые формы предсердных эктопических аритмий (ХСН, ФП), но и больным с неосложнёнными и даже асимптомными формами, что в несколько раз расширит клинический диапазон фокусных предсердных аблаций. В качестве главного критерия уровня эктопической активности мы использовали качественный показатель - процентное выражение эктопических предсердных комплексов ко всему их суточному количеству. Различия при сравнении эктопической активности имели больший доверительный коэффициент, чем при сравнении тех же групп на основании количественных данных (суточного числа экстрасистол) (р=0,049). Это заключение кажется нам справедливым, поскольку качественная величина игнорирует влияние возраста и частоты синусового ритма. Так, эктопическая активность больного С. (55 лет, 5180 экстрасистол в сутки при средней ЧСС 57 уд/мин) составила 6,4%, в то время как эктопическая активность больного К., 10 лет, при большем числе экстрасистол - 7817 в сутки на фоне средней ЧСС 87 уд/мин составила 6,1%. ВЫВОДЫ ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |