![]() | ![]() |
| |||
![]() | ![]() | ||||
![]() | ![]() | ![]() | |||
![]() | ![]() | ![]() |
![]() | ![]() | ![]() | ![]() | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|
СТРУКТУРА И ДИНАМИКА НОЗОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Психические расстройства, развивающиеся у больных с сердечно-сосудистой патологией, оказывают значительное влияние на течение, прогноз основного заболевания и качество жизни (КЖ) больных. Психогенные реакции (нозогении) входят в структуру психических расстройств у соматических больных, возникают в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относятся к группе реактивных состояний. Психогении отличаются при разных заболеваниях по выраженности, распространенности, форме расстройств. Согласно результатам выборочных исследований, нозогенные психические реакции (НПР) выявляются у 13-41% больных соматического стационара [7]. Больные кардиологического профиля по данным разных исследователей психогениями страдают в 15-85% случаев [5, 6]. При этом одним из часто встречающихся факторов формирования НПР у кардиологических больных являются нарушения ритма сердца [3]. Фибрилляция предсердий (ФП) - чрезвычайно часто встречающееся нарушение ритма сердца, на долю которого приходится до 40% всех аритмий и госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [11]. Психические нарушения ухудшают течение ФП, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и увеличивают число дополнительных исследований, а также существенно снижают КЖ пациентов [9, 10, 12, 13]. Очевидно, что актуальность проблемы психосоматических расстройств, наблюдающихся у больных с ФП, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика и лечение этих расстройств во многих случаях становится решающим условием эффективной терапевтической помощи [2, 3]. Известно, что психофармакологические препараты различных классов в комбинации с антиаритмическими препаратами и другой кардиотропной терапией позволяют добиться существенно лучших результатов при лечении ФП [2, 8]. Таким образом, проблема диагностики и лечения нозогенных реакций у больных с ФП представляется весьма актуальной. Целью настоящего исследования явилось изучение структуры нозогенных психических реакций при различных формах фибрилляции предсердий и их динамики в зависимости от характера лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены пациенты с ФП, находящиеся в кардиологическом стационаре, не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств. Из исследования исключались пациенты старше 70 лет, пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, обусловленными органическим поражением центральной нервной системы (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19). Всего с целью изучения НПР у больных с ФП было обследовано 126 пациентов (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст составил 61,9±5,9 года. У 110 пациентов основным заболеванием была ишемическая болезнь сердца, 28 из них перенесли инфаркт миокарда. Стенокардия напряжения II-III функционального класса была диагностирована у 82 больных. У 16 пациентов основным заболеванием была гипертоническая болезнь. У 54 из 126 (42,9%) пациентов была выявлена хроническая ФП, у 46 больных (36,5%) - пароксизмальная, у 26 (20,6%) - персистирующая (ФП продолжительностью более 7 суток, не купирующаяся самостоятельно). НПР (психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием - Смулевич А.Б. 1994 г.) выявлялись с помощью клинико-психопатологического метода исследования. Использовалась классификация НПР, предложенная в 1994 г. Дробижевым М.Ю. [3]. Диагностика НПР проводилась при поступлении больного в стационар и через 3 месяца после выписки. Все больные с ФП получали необходимую кардиотропную терапию, в том числе: у больных с хронической ФП - направленную на нормализацию частоты сердечных сокращений, у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП - на восстановление синусового ритма и профилактику приступов аритмии. Со всеми больными с НПР проводилась рациональная психотерапия. Часть больных с НПР, помимо психотерапевтического, получали психофармакологическое лечение препаратами анксиолитического и антидепрессивного спектра действия (по показаниям). Уровень тревоги и депрессии определялся по шкалам Цунга. При поступлении все больные были обследованы с помощью методики MMPI в модификации научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева [1]. Физическая и эмоциональная составляющие КЖ пациентов с ФП оценивались исходно (при поступлении больного в стационар) и повторно (через 3 месяца после выписки). Для оценки КЖ использовалась методика Р.А.Либис с соавт. [4], предназначенная специально для пациентов с аритмиями. Методика состоит из 21 вопроса, на каждый из которых предлагается выбрать один из 5 вариантов ответов (отсутствие влияния аритмии на тот или иной компонент КЖ - 0 баллов, очень сильное влияние на этот компонент - 4 балла). КЖ в % рассчитывалось по формуле: 100% - (К х КБ), где 100% - «идеальное» качество жизни; К - коэффициент 1,19, показывающий количество процентов, которое отнимает от «идеального» КЖ каждый набранный балл при анкетировании; КБ - количество баллов, набранное при анкетировании. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным клинико-психопатологического обследования НПР были выявлены у 55% пациентов с ФП (69 случаев из 126). Среди выявленных нозогений лидирующее место занимали гипернозогнозические реакции 0,84 (57 случаев из 69), среди которых в свою очередь чаще встречались тревожно-фобические расстройства: 0,49 случаев (33 из 69). Тревожно-депрессивные расстройства составили 0,15 (10 из 69), соматизированные - 0,13 (9 из 69), ипохондрические - 0,07 (5 из 69). Гипонозогнозические реакции были представлены синдромом прекрасного равнодушия - 0,16 (12 из 69). Нозогений психопатического и бредового уровня выявлено не было. В группе с хронической ФП НПР выявлены у 0,50 (27 случаев из 54) больных. В группе больных с пароксизмальной ФП НПР диагностированы у 0,57 (26 из 46) пациентов. При персистирующей ФП нозогении были обнаружены у 0,62 (16 из 26) больных. Во всех группах преобладали гипернозогнозические реакции. При хронической ФП соотношение гипер- и гипонозогнозических реакций составило 0,35 (23 случаев из 54) и 0,15 (5 наблюдений), при пароксизмальной ФП 0,52 (21 случай из 46) и 0,05 (4 наблюдения), при персистирующей ФП 0,5 (11 случаев из 26) и 0,12 (3 наблюдения) соответственно. Соотношение гипернозогнозических, гипонозогнозических и адаптированных реакций на болезнь при различных формах ФП представлено на рис. 1. ![]() Группы больных с пароксизмальной и персиструющей ФП не имели статистически значимых отличий по всем параметрам (частота и структура НПР, шкалы тревоги, депрессии, КЖ). В группе больных с хронической ФП депрессивные НПР встречались чаще - 0,41 (11 случаев из 27), а тревожно-фобические НПР реже - 0,22 (6 наблюдений из 27), чем в группах больных с пароксизмальной и персистирующей ФП. Депрессивные реакции при пароксизмальной ФП встречались в 0,08 (2 наблюдения из 26) случаев, тревожно-фобические в 0,73 (19 наблюдений) случаев. Депрессивные реакции при персистирующей ФП встречались в 0,13 случаев (2 наблюдения из 16), тревожно-фобические в 0,5 случаев (8 наблюдений из 16). В группе больных с хронической ФП уровень тревоги был ниже, а уровень депрессии выше в сравнении с пациентами пароксизмальной и персистирующей ФП (отличия по шкалам тревоги и депрессии Цунга статистически достоверны). Различия в показателях депрессии и тревоги по шкале Цунга при разных формах ФП представлены на рис. 2. ![]() Эти наблюдения подтверждает также анализ результатов теста MMPI. По данным многофакторного исследования личности (MMPI) построены средние профили для группы больных с хронической ФП и группы, объединяющей больных с пароксизмальной и персистирующей ФП (т.к. сравнение в подгруппах больных с пароксизмальной и персистирующей ФП показало отсутствие достоверных различий между ними по всем шкалам MMPI). На рис. 3 представлен усредненный профиль MMPI группы больных с хронической ФП и объединенной группы больных с персистирующей и пароксизмальной ФП. ![]() Как можно видеть, особенностью всех усредненных графиков MMPI больных с различными формами ФП являются изменения на шкалах невротической триады (повышение профиля на 1, 2 и 3-й шкалах), которые имели характерный вид конверсионного V. В то же время при сравнении графиков больных пароксизмальной и персистирующей ФП с хронической ФП выявлено достоверно более высокое расположение профиля на 3-й и 7-й шкалах. Такая конфигурация профиля отражает постоянную готовность больных с пароксизмальной и персистирующей ФП к возникновению тревожных реакций на заболевание. Тревожно-фобические нозогенные реакции в этих группах больных встречаются в 2 раза чаще, чем у больных с хронической ФП. Исходное (до лечения) КЖ у пациентов с ФП в целом по группе составило 58,75%. Статистически существенных различий по КЖ между пароксизмальной, персистирующей и хронической ФП получено не было. Выявлена взаимосвязь между КЖ и вариантом реакции на болезнь: в группе больных с адаптивным реагированием на болезнь среднее КЖ составило 70,13%, а в группе больных с различными видами НПР среднее КЖ было существенно меньшим и составило 49,13%. Различия статистически достоверны (p<0,01). В группе пациентов, получавших, помимо стандартного кардиологического лечения, психофармакологические препараты, НПР редуцировались у 0,78 (21 случай из 27) больных. Исходно КЖ у них составляло 49,22%, на фоне лечения - 64,88%, что на 15,66% больше. Различия статистически достоверны (p<0,05). В данной группе больных резистентными к проведенному комплексному лечению остались преимущественно гипонозогнозические реакции (5 случаев из 6). В группе пациентов с нозогениями, не получавших психофармакологическое лечение, редукция НПР произошла в 1 случае из 21. КЖ больных в этой группе на фоне стандартной кардиотропной терапии и рациональной психотерапии также улучшилось и составило 55,88%, но различие с исходными данными оказалось равным лишь 6,85% (p<0,05). В группе больных, получавших помимо стандартного кардиологического лечения психофармакологическое лечение НПР, снизились показатели по шкалам тревоги, депрессии Цунга (p<0,05). В группе больных, получавших только кардиологическое лечение и рациональную психотерапию, показатели по шкалам депрессии и тревоги снизились незначительно (p>0,05). Изменения тревоги и депрессии по шкале Цунга в зависимости от характера терапии представлены на рис. 4. ![]() ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Данные клинико-психопатологического обследования показали, что более чем у половины (55%) больных с различными формами ФП в качестве реакции на заболевание развиваются различные нозогении. Чаще всего НПР выявлялись при персистирующей ФП, несколько реже - при пароксизмальной ФП, еще реже - при хронической ФП, однако различия не были достоверными. Среди выявленных НПР лидирующее место занимали гипернозогнозические реакции, которые выявлялись у большинства (0,84) пациентов. Из числа гипернозогнозий чаще всего встречались тревожно-фобические расстройства: они составили почти половину от всех НПР. Особенно часто тревожно-фобические расстройства встречались при пароксизмальной и персистирующей ФП. Для хронической ФП более характерным было наличие тревожно-депрессивных НПР. Оценка КЖ не показала существенных различий между пациентами с разными формами ФП. Однако выраженные статистически достоверные различия КЖ были выявлены у больных с наличием и отсутствием НПР: если в целом по всей группе больных с ФП КЖ составляло около 59%, то у больных с адаптированной реакцией на болезнь - 70%, а у больных с нозогениями - лишь 49%. Таким образом, совершенно очевидно, насколько существенным является влияние НПР на КЖ пациентов с ФП. Столь же очевидной выглядит целесообразность использования психофармакологических средств в лечении этой группы больных. Это подтверждается результатами настоящего исследования. Из 69 больных с наличием НПР лишь 27 получали психофармакологические препараты. Их КЖ возросло более чем на 15%. В то же время у остальных пациентов, не получавших психофармакологическую терапию, КЖ тоже выросло, но менее чем на 7%. Необходимо отметить, что плохо поддавались терапии гипонозогнозические реакции (сидром прекрасного равнодушия). ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |