Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СТРУКТУРА И ДИНАМИКА НОЗОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова
персистирующая фибрилляция предсердий, хроническая фибрилляция предсердий, пароксизмальная фибрилляция предсердий, нозогенные психические реакции

Key words
persistent atrial fibrillation, chronic atrial fibrillation, parosysmal atrial fibrillation, nosogenic psychical reactions


Аннотация
С целью изучения нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий обследованы 126 больных (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет.

Annotation
To study the structure and dynamics of nosogenic psychical reactions in patients with different types of atrial fibrillation, 126 patients (60 males and 66 females) aged 50-70 years were examined.


Автор
Яковенко, Т. В., Шубик, Ю. В., Костюк, Г. П., Крятова, Т. В.

Номера и рубрики
ВА-N44 от 28/09/2006, стр. 26-29


Версия для печати
PDFs




Психические расстройства, развивающиеся у больных с сердечно-сосудистой патологией, оказывают значительное влияние на течение, прогноз основного заболевания и качество жизни (КЖ) больных. Психогенные реакции (нозогении) входят в структуру психических расстройств у соматических больных, возникают в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относятся к группе реактивных состояний. Психогении отличаются при разных заболеваниях по выраженности, распространенности, форме расстройств. Согласно результатам выборочных исследований, нозогенные психические реакции (НПР) выявляются у 13-41% больных соматического стационара [7]. Больные кардиологического профиля по данным разных исследователей психогениями страдают в 15-85% случаев [5, 6]. При этом одним из часто встречающихся факторов формирования НПР у кардиологических больных являются нарушения ритма сердца [3].

Фибрилляция предсердий (ФП) - чрезвычайно часто встречающееся нарушение ритма сердца, на долю которого приходится до 40% всех аритмий и госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [11]. Психические нарушения ухудшают течение ФП, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и увеличивают число дополнительных исследований, а также существенно снижают КЖ пациентов [9, 10, 12, 13]. Очевидно, что актуальность проблемы психосоматических расстройств, наблюдающихся у больных с ФП, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика и лечение этих расстройств во многих случаях становится решающим условием эффективной терапевтической помощи [2, 3]. Известно, что психофармакологические препараты различных классов в комбинации с антиаритмическими препаратами и другой кардиотропной терапией позволяют добиться существенно лучших результатов при лечении ФП [2, 8].

Таким образом, проблема диагностики и лечения нозогенных реакций у больных с ФП представляется весьма актуальной.

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры нозогенных психических реакций при различных формах фибрилляции предсердий и их динамики в зависимости от характера лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены пациенты с ФП, находящиеся в кардиологическом стационаре, не обнаруживающие признаков соматогенных расстройств. Из исследования исключались пациенты старше 70 лет, пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, обусловленными органическим поражением центральной нервной системы (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19).

Всего с целью изучения НПР у больных с ФП было обследовано 126 пациентов (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст составил 61,9±5,9 года. У 110 пациентов основным заболеванием была ишемическая болезнь сердца, 28 из них перенесли инфаркт миокарда. Стенокардия напряжения II-III функционального класса была диагностирована у 82 больных. У 16 пациентов основным заболеванием была гипертоническая болезнь. У 54 из 126 (42,9%) пациентов была выявлена хроническая ФП, у 46 больных (36,5%) - пароксизмальная, у 26 (20,6%) - персистирующая (ФП продолжительностью более 7 суток, не купирующаяся самостоятельно).

НПР (психопатологически завершенные психогенные расстройства, манифестирующие в связи с соматическим заболеванием - Смулевич А.Б. 1994 г.) выявлялись с помощью клинико-психопатологического метода исследования. Использовалась классификация НПР, предложенная в 1994 г. Дробижевым М.Ю. [3]. Диагностика НПР проводилась при поступлении больного в стационар и через 3 месяца после выписки.

Все больные с ФП получали необходимую кардиотропную терапию, в том числе: у больных с хронической ФП - направленную на нормализацию частоты сердечных сокращений, у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП - на восстановление синусового ритма и профилактику приступов аритмии.

Со всеми больными с НПР проводилась рациональная психотерапия. Часть больных с НПР, помимо психотерапевтического, получали психофармакологическое лечение препаратами анксиолитического и антидепрессивного спектра действия (по показаниям). Уровень тревоги и депрессии определялся по шкалам Цунга. При поступлении все больные были обследованы с помощью методики MMPI в модификации научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева [1].

Физическая и эмоциональная составляющие КЖ пациентов с ФП оценивались исходно (при поступлении больного в стационар) и повторно (через 3 месяца после выписки). Для оценки КЖ использовалась методика Р.А.Либис с соавт. [4], предназначенная специально для пациентов с аритмиями. Методика состоит из 21 вопроса, на каждый из которых предлагается выбрать один из 5 вариантов ответов (отсутствие влияния аритмии на тот или иной компонент КЖ - 0 баллов, очень сильное влияние на этот компонент - 4 балла). КЖ в % рассчитывалось по формуле: 100% - (К х КБ), где 100% - «идеальное» качество жизни; К - коэффициент 1,19, показывающий количество процентов, которое отнимает от «идеального» КЖ каждый набранный балл при анкетировании; КБ - количество баллов, набранное при анкетировании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным клинико-психопатологического обследования НПР были выявлены у 55% пациентов с ФП (69 случаев из 126).

Среди выявленных нозогений лидирующее место занимали гипернозогнозические реакции 0,84 (57 случаев из 69), среди которых в свою очередь чаще встречались тревожно-фобические расстройства: 0,49 случаев (33 из 69). Тревожно-депрессивные расстройства составили 0,15 (10 из 69), соматизированные - 0,13 (9 из 69), ипохондрические - 0,07 (5 из 69). Гипонозогнозические реакции были представлены синдромом прекрасного равнодушия - 0,16 (12 из 69). Нозогений психопатического и бредового уровня выявлено не было.

В группе с хронической ФП НПР выявлены у 0,50 (27 случаев из 54) больных. В группе больных с пароксизмальной ФП НПР диагностированы у 0,57 (26 из 46) пациентов. При персистирующей ФП нозогении были обнаружены у 0,62 (16 из 26) больных. Во всех группах преобладали гипернозогнозические реакции.

При хронической ФП соотношение гипер- и гипонозогнозических реакций составило 0,35 (23 случаев из 54) и 0,15 (5 наблюдений), при пароксизмальной ФП 0,52 (21 случай из 46) и 0,05 (4 наблюдения), при персистирующей ФП 0,5 (11 случаев из 26) и 0,12 (3 наблюдения) соответственно. Соотношение гипернозогнозических, гипонозогнозических и адаптированных реакций на болезнь при различных формах ФП представлено на рис. 1.


Группы больных с пароксизмальной и персиструющей ФП не имели статистически значимых отличий по всем параметрам (частота и структура НПР, шкалы тревоги, депрессии, КЖ). В группе больных с хронической ФП депрессивные НПР встречались чаще - 0,41 (11 случаев из 27), а тревожно-фобические НПР реже - 0,22 (6 наблюдений из 27), чем в группах больных с пароксизмальной и персистирующей ФП.

Депрессивные реакции при пароксизмальной ФП встречались в 0,08 (2 наблюдения из 26) случаев, тревожно-фобические в 0,73 (19 наблюдений) случаев. Депрессивные реакции при персистирующей ФП встречались в 0,13 случаев (2 наблюдения из 16), тревожно-фобические в 0,5 случаев (8 наблюдений из 16). В группе больных с хронической ФП уровень тревоги был ниже, а уровень депрессии выше в сравнении с пациентами пароксизмальной и персистирующей ФП (отличия по шкалам тревоги и депрессии Цунга статистически достоверны). Различия в показателях депрессии и тревоги по шкале Цунга при разных формах ФП представлены на рис. 2.


Эти наблюдения подтверждает также анализ результатов теста MMPI. По данным многофакторного исследования личности (MMPI) построены средние профили для группы больных с хронической ФП и группы, объединяющей больных с пароксизмальной и персистирующей ФП (т.к. сравнение в подгруппах больных с пароксизмальной и персистирующей ФП показало отсутствие достоверных различий между ними по всем шкалам MMPI). На рис. 3 представлен усредненный профиль MMPI группы больных с хронической ФП и объединенной группы больных с персистирующей и пароксизмальной ФП.


Как можно видеть, особенностью всех усредненных графиков MMPI больных с различными формами ФП являются изменения на шкалах невротической триады (повышение профиля на 1, 2 и 3-й шкалах), которые имели характерный вид конверсионного V. В то же время при сравнении графиков больных пароксизмальной и персистирующей ФП с хронической ФП выявлено достоверно более высокое расположение профиля на 3-й и 7-й шкалах. Такая конфигурация профиля отражает постоянную готовность больных с пароксизмальной и персистирующей ФП к возникновению тревожных реакций на заболевание. Тревожно-фобические нозогенные реакции в этих группах больных встречаются в 2 раза чаще, чем у больных с хронической ФП.

Исходное (до лечения) КЖ у пациентов с ФП в целом по группе составило 58,75%. Статистически существенных различий по КЖ между пароксизмальной, персистирующей и хронической ФП получено не было. Выявлена взаимосвязь между КЖ и вариантом реакции на болезнь: в группе больных с адаптивным реагированием на болезнь среднее КЖ составило 70,13%, а в группе больных с различными видами НПР среднее КЖ было существенно меньшим и составило 49,13%. Различия статистически достоверны (p<0,01).

В группе пациентов, получавших, помимо стандартного кардиологического лечения, психофармакологические препараты, НПР редуцировались у 0,78 (21 случай из 27) больных. Исходно КЖ у них составляло 49,22%, на фоне лечения - 64,88%, что на 15,66% больше. Различия статистически достоверны (p<0,05). В данной группе больных резистентными к проведенному комплексному лечению остались преимущественно гипонозогнозические реакции (5 случаев из 6).

В группе пациентов с нозогениями, не получавших психофармакологическое лечение, редукция НПР произошла в 1 случае из 21. КЖ больных в этой группе на фоне стандартной кардиотропной терапии и рациональной психотерапии также улучшилось и составило 55,88%, но различие с исходными данными оказалось равным лишь 6,85% (p<0,05).

В группе больных, получавших помимо стандартного кардиологического лечения психофармакологическое лечение НПР, снизились показатели по шкалам тревоги, депрессии Цунга (p<0,05). В группе больных, получавших только кардиологическое лечение и рациональную психотерапию, показатели по шкалам депрессии и тревоги снизились незначительно (p>0,05). Изменения тревоги и депрессии по шкале Цунга в зависимости от характера терапии представлены на рис. 4.


ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Данные клинико-психопатологического обследования показали, что более чем у половины (55%) больных с различными формами ФП в качестве реакции на заболевание развиваются различные нозогении. Чаще всего НПР выявлялись при персистирующей ФП, несколько реже - при пароксизмальной ФП, еще реже - при хронической ФП, однако различия не были достоверными.

Среди выявленных НПР лидирующее место занимали гипернозогнозические реакции, которые выявлялись у большинства (0,84) пациентов. Из числа гипернозогнозий чаще всего встречались тревожно-фобические расстройства: они составили почти половину от всех НПР. Особенно часто тревожно-фобические расстройства встречались при пароксизмальной и персистирующей ФП. Для хронической ФП более характерным было наличие тревожно-депрессивных НПР.

Оценка КЖ не показала существенных различий между пациентами с разными формами ФП. Однако выраженные статистически достоверные различия КЖ были выявлены у больных с наличием и отсутствием НПР: если в целом по всей группе больных с ФП КЖ составляло около 59%, то у больных с адаптированной реакцией на болезнь - 70%, а у больных с нозогениями - лишь 49%. Таким образом, совершенно очевидно, насколько существенным является влияние НПР на КЖ пациентов с ФП. Столь же очевидной выглядит целесообразность использования психофармакологических средств в лечении этой группы больных.

Это подтверждается результатами настоящего исследования. Из 69 больных с наличием НПР лишь 27 получали психофармакологические препараты. Их КЖ возросло более чем на 15%. В то же время у остальных пациентов, не получавших психофармакологическую терапию, КЖ тоже выросло, но менее чем на 7%. Необходимо отметить, что плохо поддавались терапии гипонозогнозические реакции (сидром прекрасного равнодушия).

ВЫВОДЫ

  1. Нозогенные психические реакции, преимущественно гипернозогнозические, встречаются более чем у половины пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.
  2. У больных с пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий чаще наблюдаются тревожно-фобические реакции, у больных с хронической фибрилляцией предсердий - тревожно-депрессивные.
  3. Наличие нозогенных психических реакций существенно снижает качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий.
  4. Применение психофармакологических препаратов значительно улучшает качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий и гипернозогнозическими нозогенными психическими реакциями и является обязательным компонентом их лечения.
  5. Лечение психофармакологическими средствами пациентов с фибрилляцией предсердий и гипонозогнозическими нозогенными психическими реакциями имеет низкую эффективность.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.Б. Методика многостороннего исследования личности.-М., 1976.
  2. Добровольский А.В., Дробижев М.Ю. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями. // Журнал неврологии и психиатрии.-1998.-N7.-С.53-62.
  3. Дробижев М.Ю., Тхостов А.Ш., Дроздов Д.В. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. // Врач. -1994. - N1.-С.53-54.
  4. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями. // Кардиология.-1998.-N3.-С. 49-51.
  5. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под ред. А.Б.Смулевича и А.Л. Сыркина. М 1994 12-19.
  6. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений). // Общие вопросы неврологии и психиатрии.- 1997.-N2.-С.4-9.
  7. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). // Журнал неврологии и психиатрии.-1999.-N4.-С.4-16.
  8. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: 2000.- 159 с.
  9. Шпак Л.В., Кононова А.Г. Состояние гемодинамики, эмоциональные расстройства и отношение личности к болезни при лечении нарушений сердечного ритма в амбулаторных условиях. // Кардиология.-1999.- N4.-С.33-37.
  10. Brignole M. Ablate and pace: a pragmatic approach to paroxysmal atrial fibrillation not controlled by antiarrhythmic drugs. // Heart.-1998.- V. 79, N6. P. 531-533.
  11. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara P.M. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study.// New Engl. J. Med.- 1982.-V.306,N17.-P.1018-1022.
  12. Lavoie K.L., Laurin C., Fleet R. et al. Is anxiety bad for your heart? The relationship between anxiety sensitivity and reduced heart rate variability in coronary artery disease patients. // J. Psychosom. Res.-2003.-V.306, N2.-P.136-142.
  13. Pilovsky I. The concept of abnormal illness behavior. // Psychosomatics.-1990.-V.31, N2.-P.207-213. 13.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020