ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИЗРЕГУЛЯЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

Ключевые слова нарушения ритма сердца, вариабельность сердечного ритма, новорожденные, вегетативная регуляция, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, перинатальная гипоксия, нарушения сердечного ритма

Key words cardiac arrhythmias, heart rate variability, neonates, autonomic control, ECG Holter monitoring, perinatal hypoxia, cardiac arrhythmias

Аннотация С целью раннего выявления нарушений сердечного ритма и расстройств вегетативной регуляции сердечной деятельности у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы проведено 113 новорожденным на 15-35 сутки жизни.

Annotation To detect the cardiac arrhythmias and the alterations of circulation autonomic control at their earlier stages in neonates following peronatal hypoxia, the ECG Holter monitoring was performed in 113 neonates aged 15-35 days.

Автор Гнусаев, С. Ф., Шибаев, А. Н.

Номера и рубрики ВА-N43 от 13/04/2006, стр. 48-52

Версия для печати PDFs

Среди заболеваний новорожденных в настоящее время наибольшее значение имеют хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Постгипоксическое поражение миокарда, по данным разных авторов, встречается у 15-50% новорожденных с клиническими проявлениями церебральной ишемии. В современных исследованиях данная патология обозначается как постгипоксическая (транзиторная) ишемия миокарда или синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы [1, 2].

Ишемия миокарда и связанные с ней нарушения центральной гемодинамики и сократительной функции сердца развиваются вследствие расстройств энергетического обеспечения миокарда под влиянием гипоксии. Интерес к изучению постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных обусловлен тем, что в неонатальном периоде ранняя диагностика и своевременное лечение способны предотвратить отдаленные неблагоприятные последствия имеющихся нарушений. К таким неблагоприятным последствиям в настоящее время относят развитие у детей кардиопатии, морфологическим субстратом которой могут являться очаговая дистрофия и субэндокардиальные некрозы.

Гипоксическое повреждение клеток проводящей системы сердца может служить причиной нарушений сердечного ритма. В их происхождении ведущим звеном является внутриутробная и интранатальная гипоксия. Сочетанная гипоксия приводит к комбинированию различных видов аритмий [3, 4, 5]. Известную роль в формировании нарушений сердечного ритма играют и нарушения вегетативной регуляции [6]. Очевидно, что недоношенность и наличие перинатальной патологии находят отражение в вариабельности сердечного ритма (ВСР). Установлено наличие высокой взаимосвязи между параметрами деятельности сердца и критериями перинатального риска у новорожденных. Имеется связь между ВСР и клиническим синдромом перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) [7, 8]. Однако данные о характере вегетативной регуляции у новорождённых детей, перенесших перинатальную гипоксию, противоречивы.

Цель работы: раннее выявление нарушений сердечного ритма и расстройств вегетативной регуляции сердечной деятельности у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.

Обследованы 113 новорожденных в неонатальном центре Твери. В первую группу были включены 80 новорожденных от матерей с перинатальным риском по хронической внутриутробной гипоксии плода и с наличием гипоксически-ишемического поражения ЦНС I-II степени в неонатальном периоде. Вторую группу составили 33 ребенка с церебральной ишемией III степени тяжести или гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС. Использованы клинико-анамнестический, инструментальные методы (стандартная электрокардиография, холтеровское мониторирование (ХМ) на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-4000», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург). ХМ ЭКГ проводилось на 15-35 сутки жизни детям в обеих группах.

По гестационному возрасту новорожденные обеих групп не различались (38,95±0,185 и 38,97±0,331, P>0,05). Синдромы умеренного гипоксического поражения ЦНС у детей I группы были представлены преимущественно повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, реже встречались внутричерепная гипертензия и мышечная гипотония. У новорожденных II группы были диагностированы: внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния, судорожный синдром, синдром угнетения, сочетание нескольких синдромов, реже выявлялись - гипертензионный синдром и синдром двигательных нарушений. При оценке состояния сердечно-сосудистой системы выявлены клинические симптомы, которые были неспецифичны и проявлялись бледностью кожных покровов с «мраморным» рисунком, акроцианозом. У детей отмечались тахи- или брадикардия, ослабление тонов сердца, неинтенсивный систолический шум во II и III межреберьях вдоль левого края грудины, увеличение размеров печени, пастозность тканей.

Ишемические изменения по данным стандартной ЭКГ чаще встречались у детей II группы. Они были различны и характеризовались инверсией зубцов Т в грудных отведениях, депрессией или элевацией сегмента ST, снижением амплитуды зубцов Т. У новорожденных II группы наблюдалось достоверное (P<0,05) увеличение времени реполяризации желудочков, проявлявшееся транзиторным удлинением интервала Q-T и корригированного интервала Q-T. Среди нарушений проводимости наиболее типичным оказалось увеличение средней продолжительности комплекса QRS в обеих группах по сравнению с контрольной группой. Нарушения реполяризации имели разнонаправленный характер и отличались полиморфизмом. Наиболее характерным отличием ЭКГ-изменений у новорожденных, перенесших тяжелую сочетанную перинатальную гипоксию (II группа) явилась инверсия зубца Т: преобладание в грудных отведениях V2-6 положительных зубцов Т и «сглаженность» зубца Т в отведении V1.

У большинства обследованных новорожденных в обеих группах по результатам ХМ серьезных нарушений ритма выявлено не было. Исключение составили 5 новорожденных I группы с экстрасистолией, причем у 3-х из них экстрасистолия впервые была обнаружена при проведении ХМ.

Несмотря на то, что у обследованных детей частота выявленных за сутки ЭКГ-феноменов невысока, полученные данные позволяют утверждать, что их количество возрастает у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. У новорожденных обеих групп было достоверно выше среднее количество экстрасистол за сутки, а также выше число пауз ритма за счет синоатриальной блокады 2 степени II типа, количество которых оказалось увеличено, по сравнению с контрольной группой, в периоды бодрствования (табл. 1).

Ишемические изменения при ХМ выявлены у 5 (6%) новорожденных I группы, Р>0,05 и у 4 (12%) новорожденных II группы, P>0,05. Они проявлялись длительными эпизодами элевации сегмента ST до 350 мкВ в периоды сна и периоды бодрствования при средней (и ниже средней) для обследуемого ребенка частоте сердечных сокращений. Элевация ST регистрировалась в мониторных отведениях V6 и Y (рис. 1).

Аритмии по данным ХМ были выявлены у 5 новорожденных, включенных в I группу. У 4 детей наблюдалась экстрасистолия с узким QRS, причем в 2 случаях с четкой циркадной динамикой. Частота экстрасистолии у них составила 24-1575 в час в периоды бодрствования и 30-1781 в час в периоды сна. У 1 ребенка выявлена экстрасистолия с широким QRS с частотой 31 в час в периоды бодрствования и 19 в час - в периоды сна (рис. 2, 3).

С целью установления диагностической ценности ХМ в выявлении нарушений вегетативной регуляции у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, был проведен анализ суточной ВСР в обеих исследуемых группах и в контрольной группе.

При оценке ВСР использовались временной и спектральный анализ. По показателям временного анализа достоверные различия между обследуемыми группами получены не были. Полученные при сравнении этих показателей результаты представлены в табл. 2.

Как следует из приведенных выше данных, в I группе достоверно ниже, чем в контрольной группе, показатель HF (P<0,05). Такая же тенденция наблюдалась и во II группе (P>0,05). Это привело к повышению в обеих группах индекса вагосимпатического баланса (P<0,001 и P<0,01 соответственно). Согласно классической клинико-физиологической интерпретации, показатель HF отражает выраженность дыхательной синусовой аритмии и уровень парасимпатических влияний в регуляции сердечного ритма. Следовательно, полученные данные позволяют утверждать, что в обследуемых группах в целом наблюдалось снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм при неизменном уровне симпатического звена регуляции, что нашло отражение в повышении индекса LF/HF.

Результаты ХМ показали, что у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, достоверно выше, чем в контрольной группе среднее количество выявленных за сутки ЭКГ-феноменов. Так, у детей обеих групп было достоверно выше среднее число экстрасистол с узким комплексом QRS как в периоды сна, так и в периоды бодрствования, а у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, достоверно выше оказалось среднее число экстрасистол с широким комплексом QRS, которые традиционно считаются более неблагоприятными. Мы считаем, что полученные данные свидетельствуют об электрической нестабильности миокарда.

При проведении ХМ у 5 (6%) новорожденных I группы частота экстрасистолии составила более 20 в час. Учитывая, что это небольшая доля детей от общего числа обследованных новорожденных, мы не можем с уверенностью утверждать, что нарушения сердечного ритма типичны для детей, перенесших перинатальную гипоксию. Тем не менее, можно предположить, что в генезе развития нарушений сердечного ритма играет роль гипоксическое повреждение клеток проводящей системы сердца.

При оценке показателей ВСР при ХМ у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, наиболее чувствительными оказались параметры спектрального анализа. Вероятно, это связано с тем, что при изучении суточной ВСР временные среднесуточные показатели более чувствительны к влиянию многих неучитываемых факторов (кормление, пеленание, выполнение медицинских процедур, беспокойство ребенка). Перечисленные факторы являются «нагрузкой» для новорожденного, при этом средняя ЧСС в эти эпизоды возрастает, а общая вариабельность падает.

Было бы сложно свести к минимуму влияние этих факторов у новорожденных даже в условиях стационара. Поэтому в нашем исследовании разброс отдельных временных показателей внутри каждой группы оказался достаточно большой. При сравнении показателей частотной области (frequence domain) программой производился анализ коротких (по 5 минут) отрезков записи с использованием быстрого преобразования Фурье, затем производился расчет усредненных за сутки частотных показателей ВСР. Такой способ расчета, вероятно, позволяет избавиться от влияния долговременных составляющих спектра. У обследованных детей в возрасте 15-22 дня жизни, по данным спектрального анализа ВСР, мы выявили снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм, более выраженное в I группе при неизменной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это проявлялось в снижении показателя HF и повышении индекса вагосимпатического баланса (LF/HF), что свидетельствует о меньшей выраженности дыхательной синусовой аритмии.

Такая направленность вегетативной регуляции в позднем неонатальном периоде подтверждается накопленными к настоящему времени данными литературы [9]. Вероятно, снижение ВСР во II группе было обусловлено большей частотой встречаемости и большей выраженностью у этих новорожденных синдрома угнетения ЦНС. Уменьшение ВСР также могло быть связано также с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, ишемическим повреждением ствола мозга, а также влиянием антиконвульсантов, применяемых с целью купирования судорожного синдрома, который чаще наблюдался в этой группе детей. Несмотря на то, что общая тенденция изменений ВСР была направлена в сторону уменьшения выраженности дыхательной аритмии и снижения ВСР, у отдельных пациентов нарушения вегетативной регуляции были индивидуальны. Во II группе к возрасту 15-22 дней жизни большинство детей, перенесших тяжелое гипоксически-ишемическое и геморрагическое поражение ЦНС, находились в состоянии выхода из тяжелой дыхательной недостаточности и медикаментозной депрессии. Проводимая терапия (ноотропы, антиконвульсанты), а также топика поражения, несомненно, должны были оказать влияние на характер вариабельности сердечного ритма, при этом особенное значение имеет реактивность новорожденного ребенка.

1. У новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, по данным стандартной ЭКГ и ХМ обнаружены признаки электрической нестабильности миокарда, что подтверждается выявлением нарушений сердечного ритма при проведении ХМ.
2. В возрасте 15-22 дней жизни по данным спектрального анализа ВСР у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию, в целом имеется тенденция к уменьшению выраженности дыхательной синусовой аритмии (снижение показателя HF) и повышения индекса вагосимпатического взаимодействия (индекс LF/HF).

1. Дементьева Г.М. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного: Лекция для врачей. М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. 2003. 53 с.
2. Симонова Л.В., Котлукова Н.П., Гайдукова Н.В и др. Постгипоксическая дизадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. №2. C. 8-12.
3. Сидоров А.Г. Морфологические основы электрической нестабильности миокарда у новорождённых, перенесших перинатальную гипоксию // Вестник аритмологии. 2000. №18. С. 57-60.
4. Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца у детей раннего возраста (факторы риска, клинический спектр, диагностика): Автореф. дис. … к.м.н. М., 2000, 20 с.
5. Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Вопросы современной педиатрии. 2003. №1. С. 29-33.
6. Ажкамалов С.И., Белопасов В.В. Цереброкардиальный синдром у детей раннего возраста (дифференциальная диагностика) // Росссийский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. №5. С. 26-29.
7. Rosenstock E.G., Cassuto Y., Zmora E. Heart rate variability in the neonate and infant: analytical methods, physiological and clinical observations // Acta Paediatr. 1999. Vol. 88. №5. P. 477-482.
8. Куприянова О.О., Домарева Т.А. Вариабельность сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Вестник аритмологии. 2001. №24. С. 35-38.
9. Anninos P., Anastasiadis P.G., Kotini A., et al Neonatal magnitocardiography and Fourier spectral analysis // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 28. №4. P. 249-252.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru