Вестник Аритмологии
На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск
Быстрый поиск: 
Вестник Аритмологии
Журнал
Тематика журнала
Аннотации статей
Рубрикатор журнала
Редакционная коллегия
Издательство
Подписка
Загрузки
Реклама в журнале
Правила
Требования к публикациям
Аритмологический форум
English version
 

СТИМУЛЯЦИЯ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ: «ЗА» И «ПРОТИВ»

Ключевые слова
диастолическая функция, сердечная недостаточность, левый желудочек, постоянная электрокардиостимуляция, субтотальная атриовентрикулярная блокада, межжелудочковая перегородка

Key words
diastolic function, heart failure, left ventricle, permanent pacing, subtotal atrio-ventricular block, inter-ventricular septum


Аннотация
С целью изучения возможности применения постоянной стимуляции средней трети межжелудочковой перегородки как альтернативного способа постоянной стимуляции правого желудочка обследованы 20 больных, показанием к имплантации электрокардиостимуляторов у которых являлось наличие субтотальной атриовентрикулярной блокады.

Annotation
To study potentialities of permanent pacing of inter-ventricular septum (IVS) as an alternative technique to permanent pacing of the right ventricle, 20 patients with implanted pacemakers due to subtotal atrio-ventricular block were examined.


Автор
Новикова, Т. Н., Перчаткин, Д. И., Крыжановский, Д. В., Соловьева, В. Г., Татарский, Б. А., Гришкин, Ю. Н.

Номера и рубрики
ВА-N42 от 25/01/2006, стр. 17-21


Версия для печати
PDFs




Сердечная недостаточность (СН) представляет собой важную проблему в кардиологии в связи с ее широкой распространенностью и неблагоприятным исходом. На сегодняшний день лечение СН включает наряду с медикаментозной терапией возможности использования хирургических методов. Развитие современной техники для электрокардиостимуляции (ЭКС) привело к появлению новых сфер ее применения, в частности, для лечения застойной СН.

Как известно, в начале стимуляционной эры главным достижением в лечении СН у больных с полной атриовентрикулярной (АВ) блокадой была разработка и применение двухкамерной ЭКС. Вначале это были системы, работающие в режиме VAT (1963 г.), в 1970 г. им на смену пришел более полноценный режим DVI. В дальнейшем, в 1977 г. был разработан по настоящему физиологичный двухкамерный режим DDD. С 1982 г. началась эра частотноадаптивных систем, что позволило значительно улучшить качество жизни больных не только с хронотропной недостаточностью синусового узла, но и с изолированной стимуляцией желудочков на фоне фибрилляции предсердий. В 1992 году появились двухсенсорные электрокардиостимуляторы, позволяющие более физиологично изменять частоту стимуляции сердца не только во время физической, но и при эмоциональной нагрузке.

Одним из эффективных приемов электрокардиотерапии СН является программирование АВ задержки. В 1990-1992 гг. появились данные об успешном применении постоянной двухкамерной ЭКС с укороченной АВ задержкой с целью лечения терминальной стадии СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией [1, 2].

В то же время, параллельно с полученными данными о благоприятном влиянии на гемодинамику двухкамерной частотноадаптивной ЭКС, появились сообщения о нефизиологичности стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ). Еще в 1925 г. в эксперименте на животных было продемонстрировано, что стимуляция верхушки ПЖ приводит к асинхронной отсроченной активации миокарда левого желудочка (ЛЖ) и ухудшению гемодинамических показателей [3]. В более поздних экспериментальных исследованиях на собаках было показано, что апикальная стимуляция ПЖ вызывает патологическое асинхронное сокращение желудочков [4, 5], которое приводит к отрицательному инотропному эффекту [6-10] и оказывает неблагоприятное влияние на максимальное венозное потребления кислорода и производительность сердца [11]. Кроме негативных гемодинамических нарушений, длительная стимуляция верхушки ПЖ вызывает гистологические и структурные изменения [12, 13]. В конечном итоге, структурные нарушения в миокарде и являются той причиной, в силу которой ухудшается функция ЛЖ [14, 15]. Исследования в остром опыте и при хронической ЭКС у больных подтвердили неблагоприятные гемодинамические эффекты стимуляции верхушки ПЖ [16, 17, 18].

Известно, что в норме миокард желудочков возбуждается, начиная с базальных отделов межжелудочковой перегородки (МЖП), поскольку в основе такого порядка возбуждения лежит локализация пучка Гиса, проходящего по МЖП. В связи с этим, логично предположить, что стимуляция МЖП в ее средней трети позволит синхронизировать систолы ПЖ и ЛЖ, приблизив последовательность возбуждения миокарда к физиологическому варианту [17].

Цель исследования: изучение возможности применения постоянной стимуляции МЖП как альтернативного способа постоянной стимуляции ПЖ, а также оценка характера активации миокарда при стимуляции МЖП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 20 больных, которые были рандомизированы в 2 группы, в зависимости от места имплантации желудочкового электрода. Показанием к имплантации постоянных электрокардиостимуляторов (ПЭКС) являлась наличие субтотальной АВ блокады. У всех больных имела место СН II-III класса (NYHA) по тесту с 6-ти минутной ходьбой. Причиной СН была диастолическая дисфункция на фоне артериальной гипертензии и гипертрофии миокарда ЛЖ: замедление релаксации миокарда и повышение среднего давления в левом предсердии (Рлп) по данным эхокардиографического (ЭхоКГ) обследования при нормальной фракции выброса (ФВ).

Группу 1 составили 10 больных (двое мужчин и 8 женщин; средний возраст 75,2±10,5 г.). Желудочковый электрод больным этой группы имплантировался в базальные отделы средней трети МЖП. Перед операцией проводилось измерение исходной продолжительности комплекса QRS в суправентрикулярных комплексах, проведенных к желудочкам. В ходе имплантации первым этапом проводилось измерение продолжительности комплекса QRS при стимуляции верхушки ПЖ. Вторым этапом выполнялась имплантация электрода в среднюю треть МЖП (рис. 1 - см. на цветной вкладке), после чего также измерялась продолжительность комплекса QRS.

Для стимуляции МЖП использовали стандартные электроды с активной фиксацией: в 3-х случаях имплантировались электроды YP 60-BP, одному пациенту - YP 60-BP, двум пациентам - ELOX 60-BP (Biotronik), двум - CRYSTALLINE ACTFIX (Vitatron), одному - TENDRIL SDX 1688T (SJM, и еще одному - FINELINE II EZ 4474 IROX (Guidant).

Оценка гемодинамики, меж- и внутрижелудочкового асинхронизма начала систолического движения миокарда проводилась по ЭхоКГ на аппарате Vivid 3 Expert. В качестве гемодинамических параметров определялись ФВ ЛЖ и ударное расстояние в пути оттока ЛЖ (УРпо).

Кроме того, по формуле M.J.Garcia и соавт. (1998) [19] рассчитывалось Рлп: Рлп = 5,27 х ( VE / Vp ) + 4,6, где 5,27 и 4,6 - эмпирически рассчитанные константы, VE - пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения, Vp - скорость проникновения потока к верхушке ЛЖ.

Меж- и внутрижелудочковый асинхронизм оценивался с помощью спектрального тканевого допплеровского режима. В верхушечной 4-х камерной позиции оценивалcя спектр движения миокарда базальных сегментов передней стенки ПЖ (БПЖ), МЖП (БМЖП), боковой стенки ЛЖ (БЛЖ), срединных сегментов передней стенки ПЖ (СПЖ), МЖП (СМЖП), боковой стенки ЛЖ (СЛЖ), верхушечных сегментов передней стенки ПЖ (ВПЖ), МЖП (ВМЖП), боковой стенки ЛЖ (ВЛЖ) (рис 2 и рис. 3 - см. на цветной вкладке). Контрольный объем размером 5 мм помещался в базальные отделы каждого из 9 обследуемых сегментов [20, 21, 22].

Определялась задержка начала систолического движения (ЗСД) каждого из оцениваемых 9 сегментов как время от начала комплекса QRS до начала систолического движения соответствующего сегмента (рис 3). Межжелудочковый асинхронизм рассчитывался как разница между минимальной ЗСД ПЖ и максимальной ЗСД ЛЖ. Внутрижелудочковый асинхронизм рассчитывался как разница между минимальной ЗСД ЛЖ и максимальной ЗСД ЛЖ. В норме, по данным нашей клиники, межжелудочковый асинхронизм не превышает 30 мс, внутрижелудочковый асинхронизм - не превышает 36 мс.

В силу того, что транспортировка стационарного эхокардиографа в рентгеноперационную для оценки гемодинамических параметров, меж- и внутрижелудочкового асинхронизма в режиме тканевой допплерографии при разных позициях желудочкового электрода у одних и тех же больных в условиях нашего стационара по ряду причин невозможна, в качестве группы сравнения мы обследовали 10 больных (группа 2), которым желудочковый электрод был имплантирован в верхушку ПЖ. Среди них было трое мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 73,9±6,4 г. Группы 1 и 2 по возрасту достоверно не различались.

ЭхоКГ исследование выполнялось накануне операции и на 7 сутки после имплантации ПЭКС. Так как у больных имела место субтотальная АВ блокада, в дооперационном периоде все ЭхоКГ параметры оценивались на фоне АВ проведения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Интраоперационно у больных 1 группы средняя величина R волны в месте имплантации электродов (средняя треть МЖП) составила 10,2±9,0 мВ, средняя величина порога стимуляции желудочков равнялась 0,92±0,73 В при длительности импульса 0,5 мс. В дальнейшем, при формировании хронического порога ЭКС у двух больных отмечалось его значительное увеличение, потребовавшее реимплантации электрода.

Продолжительность комплекса QRS, измеренная перед операцией, составила у больных 1 группы 110,5±35,6 мс, что достоверно не отличалось от продолжительности комплекса QRS у больных 2 группы (112,7±33,0; р=0,93). Интраоперационно при стимуляции верхушки ПЖ у больных 1 группы среднее значение ширины комплекса QRS составило 153,2±3,5 мс, что также достоверно не отличалось от среднего значения продолжительности QRS во 2 группе (157,8±3,9; р=0,87). При стимуляции средней трети МЖП, средняя продолжительность комплекса QRS равнялась 137,5±40,0 мс (рис. 4), что было достоверно меньше средней продолжительности QRS при стимуляции верхушки ПЖ у этих же больных (р<0,05) и достоверно больше средней продолжительности QRS при исходном суправентрикулярном ритме (р<0,05). Гемодинамические показатели, зарегистрированные до и после имплантации ПЭКС у больных 1 и 2 групп представлены в табл. 1.


Как видно из табл. 1, гемодинамические параметры обеих групп до имплантации ПЭКС достоверно не различались между собой. После имплантации ПЭКС в обеих группах отмечалось увеличение ФВ, УРпо, однако, полученные различия не были достоверными ни внутри группы, ни между группами. Не было также достоверного различия в средних значениях исходного Рлп между группами. После имплантации ПЭКС в 1 группе среднее значение Рлп увеличилось (различие недостоверно), в то время как Рлп во второй группе достоверно увеличилось. Показатели, характеризующие меж- и внутрижелудочковый асинхронизм представлены в табл. 2.

Исходно, средние значения меж- и внутрижелудочкового асинхронизма в обеих группах достоверно не различались между собой. Межжелудочковый асинхронизм в обеих группах был более выраженным, чем в норме, среднее значение внутрижелудочкового асинхронизма также превышало верхнее значение допустимого в норме предела асинхронизма. В то же время следует отметить, что степень внутрижелудочкового асинхронизма была менее выраженной, чем межжелудочкового.

После имплантации ПЭКС у больных 1 группы увеличились средние значения меж- и внутрижелудочкового асинхронизма, однако различие с предоперационными показателями оказалось недостоверным (р=0,88 и р=0,91, соответственно). У больных 2 группы после имплантации ПЭКС достоверно увеличилась степень как межжелудочкового, так и внутрижелудочкового асинхронизма, что в ближайшем послеоперационном периоде неблагоприятно отразилось на диастолической функции ЛЖ (увеличение Рлп). Следует отметить, что между шириной комплекса QRS и степенью меж- и внутрижелудочкового асинхронизма была низкая корреляционная связь (r=0,37, p=0,52 и r =0,46, p=0,55, соответственно).

Как показало недавнее исследование H.Bader и соавт. (2004 г.), выраженный внутрижелудочковый асинхронизм является независимым предиктором высокого риска сердечно-сосудистых событий, не зависящим от ширины комплекса QRS и ФВ ЛЖ и имеет прогностически более важное значение, чем межжелудочковый асинхронизм [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стимуляция средней трети МЖП у больных с диастолической сердечной недостаточностью имеет определенные преимущества перед стимуляцией верхушки ПЖ. Прежде всего, стимуляция средней трети МЖП приводит к менее значительному увеличению меж- и внутрижелудочкового асинхронизма по сравнению со стимуляцией верхушки ПЖ. Это оказывает благоприятное влияние на диастолическую функцию ЛЖ, в отличие от стимуляции верхушки ПЖ, при которой наблюдается увеличение среднего давления в левом предсердии.

Продолжительность комплекса QRS не определяет степень меж- и внутрижелудочкового асинхронизма, от выраженности которого зависит прогноз заболевания. После имплантации ПЭКС у больных со стимуляцией средней трети МЖП при достоверном увеличении ширины комплекса QRS изменение степени внутрижелудочкового асинхронизма оказалось недостоверным.

Негативной стороной стимуляции средней трети МЖП является увеличение хронического порога стимуляции у некоторых больных, что требует разработки новых моделей электродов и поиска более надежных мест фиксации желудочкового электрода в пределах средней трети МЖП.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Hochleitner M. Pacemaker therapy in heart failure // Wiener Med. Wochenschr.- 1998.- v.148. - p.134 - 136.
  2. Юзвинкевич С.А., Хотунцов А.Н., Хирманов В.Н.. Влияние постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции на вариабельность сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией // Вестник аритмологии.- 2002. - № 30.- c.50-53.
  3. Wiggers C. The muscular reaction soft the mammalian ventricles to artificial surface stimuli // Am J Physiol. - 1925. - v.73.- p.346-378.
  4. Badke F.R., Boinay P., Covell J.W. Effects of ventricular pacing on regional left ventricular performance in the dog //Am. J Physiol. - 1980. - v.238 - p.858-867.
  5. Little W.C., Reeves R.C., Arciniegas J. et al. Mechanism of abnormal interventricular septal motion during delayed left ventricular activation // Circulation. - 1982. - v.65. - p. 1986-1991.
  6. Kosowsky B., Scherlag B., Damato A. Re-evaluation of the atrial contribution to ventricular function: studies in His bundle pacing // Am J Cardiol. - 1968. - v.6. - p. 518-524.
  7. Boerth R.C., Covell J.W. Mechanical performance and efficiency of the left ventricle during ventricular pacing // Am J Physiol. - 1986. - v.221. - p.1686-1691.
  8. Burkhoff D., Oikawa R.Y., Sagawa K. Influence of pacing site on left ventricular contraction // Am J Physiol. - 1986. - v.251. p. J428-J435.
  9. Heyndrickx G.R., Vilaine J.P., Knight D.R., Vatner S.F. Effects of altered site of electrical activation on myocardial performance during inotropic stimulation // Circulation. - 1985. - v.71. - p.1010-1016.
  10. Rosenqvist M., Bergfeldt L., Haga Y. et al. The effect of ventricular activation sequence on cardiac performance during pacing // Pacing Clin Electrophysiol. - 1996. - v.19. - p.1279-1286.
  11. Baller D., Wolpers H-G., Zipfers J. et al. Comparison of the effects of right atrial, right ventricular apex and atrioventricular sequential pacing on myocardial oxygen consumption and cardiac efficiency: a laboratory investigation // Pacing Clin Electrophysiol. - 1988. - v.11. - p.394-403.
  12. Adomian G., Beazell J. Myofibrillar disarray in normal hearts by chronic electrical pacing // Am Heart J. - 1986. - v.112. - p.79-83.
  13. Karpawich P.P., Justice C.D., Cavitt D.L., Chang C.H. Developmental sequelae of fixed rate ventricular pacing in the immature canine heart: an electrophysiologic, hemodynamic and histopathological evaluation // Am Heart J. - 1990. - v.119. - p.1077-1083.
  14. Prinzen F.W., Cheriex E.C., Delhaas T. et al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous electric activation: a study in dogs with ventricular pacing and in patients with left bundle branch block // Am Heart J. - 1995. - v.130. - p.1045-1053.
  15. Lee M.A., Dae M.W., Langberg J.L. et al. Effects of long-term right ventricular apical pacing on left ventricular perfusion, innervations, function and histology // J Am Coll Cardiol. - 1994. - v.24. - p.225-232.
  16. Gomes A., Damato A., Akhtar M. et al. Ventricular septal motion and left ventricular dimensions during abnormal ventricular activation // Am J Cardiol. - 1977. - v.39. - p.641-650.
  17. Karpawich P., Mital S. Comparative left ventricular function following atrial, septal and apical single chamber heart pacing in the young // Pacing Clin Electrophysiol. - 1997. - v.20. - p.1983-1988. Tse H.F., Lau C.K. Long term effects of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function // J Am Coll Cardiol. - 1997. - v.29. - p.744-749.
  18. Garcia M.J., Thomas J.D., Klein A.L. New doppler echocardiographic application for the study of diastolic function // J Am Coll Cardiol. - 1998. - v.32. - p.865-875.
  19. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1. Тканевой допплер, принципы метода и его особенности. Основные режимы, методика регистрации и анализа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №3. - с.115-125.
  20. Garcia-Fernandez M.A., Zamorano J., Azevedo J. Doppler tissue imaging echocardiography // Madrid. McGraw-Hill. -1998. -155 p.
  21. Sutherland G.R., Hatle L., Rademakers F.E. et al. Doppler myocardial imaging // Leuven. Leuven university press - 2002. - 99 p.
  22. Bader H., Garrigue S., Lafitte S et al. Intra-left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients // J Am Coll Cardiol. - 2004. - v.43. - p 248-256.

Наверх





Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Время генерации: 0 мс
© Copyright "Вестник аритмологии", 1993-2020