-->
|
ВСЕГДА ЛИ ВНЕЗАПНА ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ?
Согласно определению Рабочей группы Комитета экспертов Европейского Общества кардиологов, внезапная смерть (ВС) - это ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение одного часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными (Priori G. et al., 2001). Несмотря на то, что дискуссии по поводу содержания термина «внезапная смерть» и способа установления именно сердечной причины смерти продолжаются до настоящего времени, общепризнанно, что наиболее частой причиной ВС является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Мазур Н.А., 1985; Goldstein S., 1974; Thomas A.C. et al, 1988; Leach I.H. et al, 1995). Лишь в 5-10% случаев ВС не связана с ИБС или сердечной недостаточностью (Goldstein S., 1974; Priori G. et al., 2001). Наиболее вероятным, хотя и не единственным, непосредственным механизмом ВС при ИБС являются нарушения ритма, а именно - желудочковая тахиаритмия (75-80%) (Podrid P.J., Myerburg R.J., 2005). Фибрилляция желудочков наиболее часта в течение первых часов после развития острого коронарного синдрома. В 80% случаев ВС наступает дома и около 15% - на улице или в общественных местах, в 40% случаев - без свидетелей. Подавляющее большинство случаев ВС происходит до момента обращения к врачу за помощью или до его прибытия к пациенту (Priori G. et al., 2001). Важным направлением в профилактике ВС является стратификация больных с выделением лиц, у которых риск ее наступления особенно высок. Специфических предвестников ВС нет. Результаты популяционных исследований показали, что факторы риска ВС во многом совпадают с факторами риска ИБС и атеросклероза: возраст, пол, наследственность, повышение холестерина липопротеинов низкой плотности, хотя однозначных доказательств самостоятельной роли артериальной гипертензии, курения и сахарного диабета не получено (Cupples L.A., et al., 1992; Wannamethee G., et al., 1995; Sexton P.T.,et al., 1997; Jouven X., et al., 1999; Kannel W.B., et al., 1990; Shaper A.G., et al., 1993). Среди других факторов риска, изучавшихся в последние десятилетия, выделены дисфункция левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, частота сердечных сокращений, нарушения баланса симпатической и парасимпатической активности, удлинение и дисперсия интервала QT (Kannel W.B., et al., 1988; Weijenberg M.P., et al., 1996; Kannel W.B. 1991; Algra A., et al., 1993; Shaper A.G., et al., 1993; Palatini P., et al., 1999; Dekker J.M., et al., 1997). Установлено прогностическое значение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и неустойчивой желудочковой тахикардии у больных ИБС, в том числе - перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (Ciang W.B., et al., 1970; Hinkle L.E., et al., 1974; Wellens H.J.J. et al., 1983; Bigger J.T., 1984; Farb A., et al., 1995; Statters D.J., et al., 1996; Hohnloser S.H., et al., 1999). В соответствии с риск-стратификацией желудочковых аритмий, предложенной J.T.Bigger (1984) и предполагающей учет не только характера желудочковой эктопической активности, но и ее клинических проявлений, а также наличия или отсутствия органического поражения миокарда, у пациентов с ИБС, особенно - перенесших ИМ, ЖЭ вне зависимости от ее градации относится к потенциально злокачественной желудочковой аритмии, а риск ВС характеризуется как существенный. Устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии у лиц с ИБС, эпизоды трепетания или фибрилляции желудочков, пережитые благодаря реанимации, относятся к злокачественным желудочковым аритмиям. Больные со злокачественными и потенциально злокачественными аритмиями требуют систематического лечения, направленного на снижение смертности. Если риск внезапной аритмической смерти у пациента, пережившего ИМ, принять за единицу, то наличие у него лишь 10 одиночных ЖЭ в час как независимый фактор повышает этот риск в 4 раза. Если при этом фракция выброса левого желудочка (другой независимый фактор) менее 40%, то все умножается еще на 4, то есть риск возрастает в 16 раз (Bigger J.T. et al., 1984). Имеются данные многоцентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться даже при ЖЭ более 1 в час. У 70-86% больных ИБС ЖЭ могут быть выявлены при длительном мониторном наблюдении. В то же время обращают на себя внимание данные, приводимые в обзоре 50 источников литературы, о количестве аритмий по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц: суправентрикулярные экстрасистолы - от 14% до 91%, ЖЭ - от 46% до 89%, миграция водителя ритма - от 8% до 54%, «выскальзывающие» комплексы - от 4% до 46% (Иванов Г.Г. и соавт., 1998). Это указывает на необходимость анализа комбинации всех неблагоприятных факторов для корректного прогноза. Отдельное место среди факторов риска ВС занимают потребление алкоголя и тяжелая физическая нагрузка (Burke A.P., et al., 1999; Lemaitre R.N., et al., 1999; Scragg R., et al., 1987; Aberg H., et al., 1986; Day C.P., et al., 1993). Риск ВС значительно возрастает в период дестабилизации стенокардии (СТ), когда развивается и прогрессирует внутрикоронарный тромбоз (Davies M.J., et al., 1989; Di Maio D.J., 1993). Данные эпидемиологических исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что у пациентов с риском ВС часто имеют место продромальные симптомы, которые могут предшествовать острому коронарному эпизоду и ВС. Эти симптомы заставляют пациентов обращаться за медицинской помощью за несколько недель или месяцев до наступления ВС, однако эта помощь не всегда оказывается своевременно (Feinlieb M., et al., 1975). Результаты проспективного наблюдения в Эдинбурге (Шотландия) показали, что 12% жертв ВС были консультированы врачом по поводу прогрессирования коронарной недостаточности за 6 месяцев до наступления ВС, 46% из обращавшихся были осмотрены повторно за 4 недели до смерти, однако три четверти из них получили помощь в связи с симптоматикой, не имевшей отношения к сердцу (Fulton M., et al., 1972). С другой стороны известно также то, что, несмотря на ухудшение состояния, большая часть пациентов, умерших внезапно, не обращалась к врачу (Мазур Н.А., Жуков В.Н, 1976). Таким образом, изучение симптоматики, а также возможных причин и обстоятельств, способствующих наступлению ВС у больных ИБС, до настоящего времени является актуальной задачей, решение которой позволит выявить больных с высоким риском ВС, у которых своевременное активное вмешательство поможет улучшить прогноз. Целью исследования явилось изучение частоты летальных исходов, в том числе - внезапной смерти, и особенностей клинической симптоматики в период, предшествующий наступлению внезапной смерти, у больных стабильной стенокардией. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы результаты наблюдения 297 больных с ИБС, которые консультировались и обследовались амбулаторно в клинике факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в период с 1981 по 2003 годы. Включение в наблюдение осуществлялось «по обращению», специального отбора больных не было. Пациенты относились к разным социальным слоям населения, проживали в разных районах города и по месту жительства обращались в разные поликлиники. Единственным критерием включения в наблюдение было наличие верифицированной ИБС. Методы верификации ИБС включали:
Больные, перенесшие ИМ или эпизод нестабильной СТ, включались в наблюдение через 3 месяца после стабилизации. Средний возраст больных на момент начала наблюдения составил 53,7±9,3 лет (от 30 до 70). В возрасте до 45 лет находились 53 (17,8%) больных, 45-60 лет - 176 (59,3%), более 60 лет - 68 (22,9%), более 65 лет - 31 (10,4%) пациентов. Длительность ИБС составляла в среднем 4,3±4,7 лет (медиана - 2,0), в том числе: менее 1 года - у 43,1% (128 чел.), от 1 до 5 лет - у 28,6% (85 чел.), более 5 лет - у 28,3% (84 чел.). ИМ до начала наблюдения перенесли 105 больных (35,4%), в том числе один - 92 чел. (31,0%), повторные - 13 чел. (4,4%). Из 118 случаев ИМ 99 (83,9%) были с зубцом Q, 19 (16,1%) - без Q. В 38,8% ИМ локализовался в области передней стенки, в 61,2% - нижней стенки левого желудочка. Операцию хирургической реваскуляризации миокарда перенесли 19 больных (6,4%). Клинические проявления сердечной недостаточности I-II ФК (по NYHA) имелись у 16,2% больных. Большинство больных, включенных в наблюдение, страдали СТ III-IV ФК (56,9%), имели артериальную гипертензию (63,3%), гиперхолестеринемию (82,0%), гипертрофию левого желудочка (49,8% - по ЭКГ-критериям и 59,8% - по данным ЭхоКГ), избыточную массу тела (60,2%). Средняя пороговая мощность нагрузки составила 68,5±31,9 Вт. В 37,4% случаев пороговая мощность соответствовала I-II ФК, в 62,6% - III-IV ФК. Во время нагрузочного теста у 12,3% больных регистрировались желудочковые аритмии, у 6,4% - предсердные; на пике нагрузки частота регистрации желудочковых аритмий составила 15,5%, предсердных - 7,8%, в восстановительном периоде - 10,6% и 5,3% соответственно. Средняя продолжительность проспективного наблюдения составила 8,1±4,1 лет. Информацию о причине смерти получали из медицинской документации и беседы с родственниками. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Из 297 больных, включенных в наблюдение, исход заболевания на момент проведения анализа был известен у 243 больных. За весь период наблюдения из 243 пациентов с известным исходом умерли 75 человек (30,9%); средняя ежегодная летальность составила 3,1%. Причинами летального исхода были:
При опросе родственников умерших пациентов, 26 человек первоначально сообщили о внезапном характере смерти, однако, после более детального расспроса об обстоятельствах случившегося, как внезапная была учтена смерть только у 18 (32,7%) больных, умерших мгновенно или в течение 1 часа после появления острых симптомов кардиальной патологии (Goldstein S. et al., 1986; Priori S.G. et al., 2001). Средний возраст больных, умерших внезапно, составил 55,0±10,5 лет, при этом в возрасте до 50 лет было 6 человек (33,3%). Средняя продолжительность ИБС у них была 9,8±4,4 года. Средняя продолжительность наблюдения - 6,8±4,5 лет. Только 6 из 18 внезапно умерших регулярно получали медикаментозную терапию, в том числе: аспирин - все, бета-адреноблокаторы - все, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - двое (из 3, умерших после 1990 года), статины - 2 (из 3, умерших после 1990 года). 3 пациента вообще не принимали никаких лекарств, еще 9 - принимали лекарства эпизодически и бесконтрольно. Таким образом, практически не лечились 66,7% внезапно умерших больных ИБС, лечились - 33,3% (р=0,049). За 1-18 месяцев до смерти у 2 больных (11,1%) приступов СТ не было или была СТ I ФК, у 10 (55,6%) была СТ II ФК, у 6 (33,3%) - СТ III ФК. ИМ ранее перенесли 5 больных (27,8%). За 1-6 месяцев до смерти были обследованы 7 человек. Самочувствие и состояние (по результатам физикального обследования, ЭКГ в покое и ВЭМ) четырех из них было расценено как стабильное, все они получали систематическое лечение. У 3 пациентов выявлено снижение переносимости физической нагрузки, у 1 из них - появление стресс-индуцированной частой ЖЭ (одиночной и парной). Никто из этих 3 больных не принимал лекарства систематически ни до, ни после данного обследования, несмотря на полученную от врача информацию о зарегистрированном ухудшении и объяснении риска отсутствия лечения. Желудочковые нарушения ритма в анамнезе имелись у 9 больных (50%): ЖЭ в покое - у 1, индуцируемая нагрузкой желудочковая эктопическая активность - у 7, желудочковая тахикардия на фоне острой ишемии миокарда - у 4, фибрилляция желудочков в остром периоде ИМ - у 3 (у части больных имело место сочетание аритмий). При целенаправленном расспросе родственников было выяснено, что 8 больных (44,4% всех внезапно умерших, или 66,7% не получавших систематического лечения) за 2-6 недель до смерти отмечали ухудшение самочувствия: жаловались на общую слабость, снизили уровень физической активности, чаще принимали нитроглицерин, однако никто из них не обратился к врачу. 3 больных умерли на улице или в общественном месте, 15 - дома, 2 из них - ночью. В 8 случаях (44,4%) смерть наступила мгновенно. В 10 случаях между появлением симптомов резкого ухудшения самочувствия и потерей сознания прошло от 15 до 50 минут. Только к 3 пациентам (16,6%) в ближайшие минуты после появления симптомов родственниками была вызвана неотложная помощь. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Частота случаев ВС при ИБС достаточно высока. По данным литературы, среди пациентов в возрасте 60-69 лет с подтвержденным заболеванием сердца внезапная кардиальная смерть регистрируется с частотой 8 на 1000 за год (Sans S., et al., 1997). В целом около 21% всех смертей у мужчин и 14,5% у женщин являются неожиданными и внезапными (Vreede-Swagemakers J.J., et al., 1997). По данным настоящего исследования почти треть больных (32,7%), у которых причиной смерти была ИБС, умерли внезапно. При этом вероятность ВС не имела прямой связи с тяжестью заболевания: большинство внезапно умерших (66,7%) страдали стенокардией невысокого функционального класса (I-II ФК) или не имели приступов стенокардии в течение последних 6-18 мес наблюдения, менее трети из них (27,8%) ранее перенесли ИМ. Данные литературы свидетельствуют о том, что специфические предвестники ВС отсутствуют, хотя симптомы, возникающие в последние часы или минуты перед остановкой кровообращения, достаточно характерны для ИБС, и могут включать проявления ишемии, нарушений ритма или сердечной недостаточности (Goldstein S., et al., 1981). S.Simon и соавт. (1995), проведя анализ 106 случаев внезапной сердечной смерти, 50 (47%) случаев ВС классифицировали как аритмические, 46 (43%) - как ишемические и 9 (8%) - как недостаточность насосной функции; 1 случай не поддавался четкой классификации. В 60% случаев терминальным аритмиям предшествует ишемия миокарда. По данным M.E.Rosental и соавт. (1985), у 80% погибших ВС была связана либо с острым ИМ, либо с ишемией миокарда. Эти данные указывают на необходимость систематической эффективной антиишемической терапии для снижения риска ВС. По данным настоящего исследования, желудочковые нарушения ритма в анамнезе имелись у половины из внезапно умерших больных (9 из 18). При этом индуцируемая нагрузкой желудочковая эктопическая активность отмечалась у 7 (пороговая мощность нагрузки 78,4±23,4 Вт), желудочковая тахикардия на фоне острой ишемии миокарда у 4, фибрилляцию желудочков в остром периоде ИМ перенесли 3 пациента. Лишь у одного больного регистрировались единичные ЖЭ в покое. Таким образом, у 7 из 18 (38,8%) внезапно умерших больных в анамнезе были указания на жизнеопасные аритмии, тогда как среди всех умерших от сердечно-сосудистых заболеваний частота желудочковых аритмий составляла 13,5%. 66,7% из внезапно умерших больных систематически не лечились. Часть из пациентов, осмотренных в период за 1-6 мес до наступления смерти, не принимали назначенные препараты, даже несмотря на объективные признаки нарастающего неблагополучия и полученные врачебные рекомендации. Результаты собственного исследования позволили продемонстрировать возможность существенного повышения (до 90%) приверженности больных к лечению в процессе их систематического наблюдения, сочетающегося с информированием и обучением. В то же время было установлено, что только 42% больных готовы к регулярному наблюдению и сотрудничеству с врачом. Liberthson R.R. с соавт. (1974), анализируя анамнестические данные пациентов, успешно реанимированных после остановки сердца, произошедшей вне стационара, установили, что у 28% из них за 4 недели до инцидента имело место появление или прогрессирование стенокардии или одышки. 31% из этих лиц были осмотрены врачом, но лишь 12% - в связи с указанной симптоматикой. Кроме того, большинство пациентов, несмотря на ухудшение состояния, предшествующее ВС, вообще не обращаются к врачу (Мазур Н.А., Жуков В.Н., 1976). Таким образом, изменение клинической симптоматики требует особого внимания как со стороны врача, так и пациента. В настоящем наблюдении 44,4% всех внезапно умерших, которые за 2-6 недель до смерти отмечали ухудшение самочувствия, не обращались за медицинской помощью. Основными установленными причинами низкой приверженности к наблюдению и лечению, необращения или несвоевременного обращения за медицинской помощью явились неинформированность больных о причинах заболевания, о его потенциальных осложнениях, одним из которых является ВС, о целях и задачах лечения и риске его отсутствия. Не только пациенты, но и их родственники были недостаточно подготовлены к действиям в период появления угрожающей симптоматики. Так, лишь к 3 больным (16,6%) в ближайшие минуты после появления признаков резкого ухудшения самочувствия родственниками была вызвана неотложная помощь. По данным многих исследований, неспособность быстро получить срочную медицинскую помощь является главным препятствием для эффективной терапии острых коронарных состояний (Gaspoz J.M. et al., 1996; Dracup K. et al., 1997). Подавляющее большинство случаев ВС (до 95%) являются догоспитальными (Мазур Н.А., 2003; Priori G. et al., 2001). Многолетние наблюдения убедительно показали, что снижение частоты ВС может быть достигнуто при активном привлечении парамедиков для немедленного проведения реанимационных мероприятий, быстрой доставке пациента в отделение интенсивной терапии (Gobb L.A., et al., 1999) и имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью вторичной профилактики злокачественных аритмий (Weiss J.P., et al., 2002). В отечественных условиях основное значение приобретает решение первой задачи - своевременное оказание реанимационного пособия. Реально это может быть выполнено специализированной кардиологической бригадой или в условиях отделений интенсивной терапии, поэтому в ситуации, когда риск ВС повышен, медицинская помощь пациенту должна быть оказана максимально быстро. Показано, что сокращение длительности догоспитального этапа позволяет увеличить число случаев эффективной реанимации, снизить догоспитальную и госпитальную летальность при остром ИМ (Гольберг Г.А., Янкин Ю.М., 1984). Обсуждая вопросы совершенствования медицинской помощи на догоспитальном этапе, следует помнить, что длительность этого этапа в значительной мере зависит от самого пациента, его родственников, окружающих, так как включает период от появления первых симптомов неблагополучия до обращения за медицинской помощью. Таким образом, по данным настоящего исследования, в 44,4% случаев ВС ее наступлению предшествовало изменение симптомов, свидетельствующее о нарастании коронарной недостаточности, 66,7% больных не лечились и не наблюдались врачом. Поэтому для снижения вероятности наступления ВС, наряду с совершенствованием кардиологической реанимационной службы, необходимо повышение внимания врачей и пациентов к изменению симптоматики при ИБС, обучение больных и их родственников, доведение до них информации о возможных последствиях нерегулярного лечения и исходах дестабилизации стенокардии, необходимых действиях в период ухудшения течения ИБС. ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |