-->
|
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА
В настоящее время общепризнанным является тот факт, что постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция (ЭКС) является эффективным и наиболее широко используемым методом лечения пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости [1, 2, 4, 7, 13]. Однако, несмотря на это выбор оптимального вида постоянной электрокардиотерапии для данной категории больных остается актуальной клинической проблемой [3, 5, 6, 11, 23]. Для оптимизации выбора вида постоянной ЭКС необходима объективная оценка эффективности различных вариантов постоянной ЭКС. По мнению большинства авторов наиболее достоверным и надежным методом оценки эффективности данного метода лечения является изучение отдаленных клинических результатов постоянной электрокардиотерапии [8, 9, 10, 12, 18, 19, 20]. Цель данного исследования - изучить клиническую эффективность различных видов постоянной электрокардиотерапии у пациентов с синдромом слабости синусового узла (СССУ) на основании сравнительного анализа отдаленных клинических результатов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование были включены 143 пациента с СССУ, которым за период с 1996 г. по 2002 г. в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко были выполнены первичные имплантации ЭКС. Оперировано 123 мужчины в возрасте от 18 до 95 лет и 20 женщин в возрасте от 18 до 82 лет. Средний возраст оперированных больных составил 69,8±11,1 лет. Средний период наблюдения - 61,1±23,9 месяцев. Этиопатогенетическими факторами нарушений ритма сердца явились (см. табл. 1): ишемическая болезнь сердца - у 135 (94,4%) пациентов, ревматизм - у 5 (3,5%) пациентов и у 2 больных (2,1%) - постмиокардитический кардиосклероз. Большинство пациентов (83,9%) страдали стенокардией напряжения, основную группу составили пациенты со стенокардией напряжения II или III ФК. У 92 пациентов (69,7%) был диагностирован диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, а 40 пациентов (30,3%) перенесли инфаркт миокарда. Все пациенты до имплантации ЭКС имели клинические признаки сердечной недостаточности (СН). Исходно 37 пациентов (25,9%) были отнесены ко II ФК по классификации NYHA, 92 больных (64,3%) - III ФК и 14 (9,8%) - к IV ФК (см. табл. 1). Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с СССУ (n=143)
На основании использования различных видов постоянной ЭКС пациенты были распределены на три группы сравнения. В 1-ю группу были включены 75 больных с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию», во 2-ю – 39 пациентов с однокамерной предсердной ЭКС и 3-ю группу составили 29 пациентов, получавших двухкамерную ЭКС. При оценке частоты развития постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов, включенных в исследование, особое внимание уделялось наличию у них пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца до имплантации. Указания в анамнезе на пароксизмы ФП имели 26 пациентов (34,7%) 1-й группы, 15 пациентов (38,5%) 2-й группы и 12 больных (41,4%) 3-й группы (см. табл. 2). Таблица 2. Частота выявления нарушений ритма сердца у пациентов с СССУ до начала постоянной ЭКС (n=143)
В качестве характеристик, иллюстрирующих отдаленные клинические результаты постоянной электрокардиотерапии, в нашем исследовании были использованы:
Данное исследование было проведено в рамках диспансерного наблюдения за пациентами с имплантированными системами электрокардиостимуляции. Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента (t). Величина p<0,05 рассматривалась как статистически значимая. Расчет выживаемости производился моментным методом Каплана-Мейера, с расчетом стандартной ошибки и 95%-го доверительного интервала. Сопоставление кривых выживаемости проводилось при помощи логранговых критериев с использованием поправки Йейтса для логрангового критерия. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе нашего исследования установлено, что у большинства пациентов с СССУ (71,1%), которым проводилась однокамерная желудочковая ЭКС «по требованию» в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены клинические признаки синдрома ЭКС (см. табл. 3). Напротив, у больных получавших однокамерную предсердную или двухкамерную электрокардиотерапию развитие вышеуказанного синдрома не было отмечено за весь период наблюдения. Полученные результаты позволили нам сделать предположение о том, что физиологические виды ЭКС, сохраняя или восстанавливая нормальную предсердно-желудочковую синхронизацию, способствуют профилактике синдрома ЭКС. Наши результаты соответствуют данным большинства ранее проведенных исследований, в которых было показано, что основной причиной развития синдрома ЭКС является однокамерная желудочковая «demand» электрокардиотерапия. Частота развития синдрома ЭКС на фоне проведения VVI-ЭКС у пациентов с СССУ в данных работах варьировала в пределах от 29,2% до 81,8% [14, 15, 21, 29]. Таблица 3. Характеристика осложнений различных видов ЭКС и динамика проявлений сердечной недостаточности у пациентов с СССУ
В ходе исследования было показано, что у 42,1% пациентов получавших однокамерную желудочковую VVI-ЭКС в отдаленном послеоперационном периоде было отмечено развитие постоянной формы ФП. В противовес этим данным установлено, что развитие хронической ФП было отмечено лишь у 6,9% больных с однокамерной предсердной ЭКС и у 10% лиц, получавших двухкамерную ЭКС (см. табл. 3). Таким образом, полученные результаты позволили нам предположить, что физиологические виды ЭКС, в отличие от однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию», значительно снижают риск развития постоянной формы ФП. Эти данные не противоречат результатам большинства ранее проведенных исследований, в которых показано статистически достоверное увеличение встречаемости хронической формы ФП у пациентов с СССУ на фоне однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» (от 43% до 69%) по сравнению с физиологическими видами ЭКС (от 7% до 9%) [16, 17, 27, 28]. Однако, надо отметить тот факт, что изучение влияния различных видов постоянной электрокардиотерапии на развитие хронической ФП в нашем исследовании было проведено без учета характера проводимой антиаритмической терапии. Полученные нами данные иллюстрируют тот факт, что по сравнению с однокамерной VVI-ЭКС, проведение однокамерной предсердной ЭКС позволило на 12,3% снизить риск тромбоэмболических осложнений или инсультов в исследуемой выборке пациентов, а двухкамерной - на 15,8%. Признаки прогрессии проявлений сердечной недостаточности в отдаленном послеоперационном периоде были отмечены у 55,3% пациентов, получавших однокамерную желудочковую «demand» ЭКС, и лишь у 10,4% больных с однокамерной предсердной ЭКС и 15% лиц, которым проводилась двухкамерная ЭКС (см. табл. 3). Нами установлено, что проведение однокамерной предсердной или двухкамерной ЭКС, в отличие от однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию», способствовало регрессии проявлений СН у пациентов с СССУ в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения (см. табл. 4). Средний функциональный класс СН -по NYHA во 2-й группе больных уменьшился с 2,74±0,11 перед имплантацией до 1,86±0,1 после имплантации, в 3-й группе пациентов уменьшился с 2,8±0,08 перед имплантацией до 1,81±0,08 после имплантации, а в 1-й группе пациентов увеличился с 2,87±0,13 перед имплантацией до 3,03±0,12 после имплантации (см. табл. 4). Таким образом, полученные нами результаты предполагают снижение риска тромбоэмболических осложнений, инсультов и предотвращение прогрессии проявлений СН на фоне физиологической ЭКС по сравнению с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» у пациентов с СССУ. Наши данные аналогичны результатам большинства проведенных ранее зарубежных исследований [22, 24, 25, 26]. Учитывая тот факт, что пациенты с СССУ, получавшие однокамерную желудочковую «demand» ЭКС в отличие от лиц, которым проводилась физиологическая ЭКС, характеризовались худшими отдаленными клиническими результатами данного вида терапии и более высоким риском развития синдрома ЭКС (71,1%), мы позволили себе предположить неблагоприятное патогенетическое влияние вышеуказанного синдрома на клиническую эффективность однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию». Общая летальность (средний период наблюдения - 61,1±23,9 месяцев) составила: 49,3% в группе пациентов с однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию», 25,6% в группе больных с однокамерной предсердной ЭКС и 31% в группе лиц, получавших двухкамерную ЭКС. Вышеизложенные данные иллюстрируют тот факт, что у пациентов с СССУ физиологические виды ЭКС по сравнению с однокамерной желудочковой VVI-ЭКС, позволяют снизить характеристики общей летальности (однокамерная предсердная ЭКС на 23,7%, а двухкамерная ЭКС на 18,3%). Отмечено снижение и вклада сердечно-сосудистой патологии в структуру общей летальности на фоне проведения физиологической ЭКС по сравнению с однокамерной желудочковой VVI-ЭКС (на 29,5% при проведении однокамерной предсердной и на 26,2% на фоне двухкамерной ЭКС). Нами показано, что физиологические виды электрокардиотерапии позволяют свести к минимуму вероятность внезапной сердечной смерти и характеристики летальности от тромбоэмболических осложнений и инсультов (см. табл. 5). Таблица 5. Структура летальности пациентов с СССУ
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с СССУ, которым проводилась физиологическая электрокардиотерапии, в отличие от лиц получавших однокамерную желудочковую ЭКС «по требованию», были достигнуты лучшие показатели семилетней выживаемости. Обращает на себя внимание тот немаловажный факт, что показатели семилетней выживаемости, достигнутые на фоне проведения однокамерной предсердной или двухкамерной ЭКС, практически не отличаются друг от друга (см. рис. 1). Рис. 1. Общая выживаемость пациентов с СССУ (z=2,484; p<0,05). Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать вывод о том, что у пациентов с СССУ проведение постоянной физиологической ЭКС в отличие от однокамерной желудочковой ЭКС «по требованию» позволяет улучшить отдаленные клинические результаты данного вида терапии. Важным представляется тот факт, что однокамерная предсердная ЭКС и двухкамерная ЭКС характеризуются практически идентичными показателями клинической эффективности в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные нами данные не противоречат результатам большинства проведенных исследований, в которых обсуждалась клиническая эффективность различных видов постоянной электрокардиотерапии у пациентов с СССУ [14, 15, 16, 17, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У пациентов с синдромом слабости синусового узла постоянная однокамерная предсердная или двухкамерная электрокардиостимуляция в отличие от однокамерной желудочковой электрокардиотерапии «по требованию» улучшает клиническую эффективность данного вида терапии в отдаленном послеоперационном периоде. ЛИТЕРАТУРА
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |