|
С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК И ЕГО СВЯЗЬ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН В ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ
При хроническом метаболическом дисбалансе, именуемом в последние годы метаболическим синдромом (МС), в результате развития сосудистых поражений на первое место среди комплекса осложнений выступают ишемические процессы, в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Рассматривая различные маркеры этих процессов, обращает внимание целесообразность расширения традиционных показателей ишемических изменений [2, 3]. В клинической практике для оценки наличия воспаления, среди других иммунологических маркеров, особое значение придают С-реактивному белку (СРБ ), являющемуся представителем семейства белков «острой фазы» [3]. В настоящее время разработаны высокочувствительные методы определения СРБ, что позволяет оценивать риск развития и прогрессирования атеросклероза, обусловленного двумя взаимосвязанными процессами: нарушением метаболизма и транспорта липидов, а также воспалением сосудистой стенки, возможно связанным с аутоиммунными механизмами и воздействием хронической бактериальной или вирусной инфекции [3-5, 6, 7]. В основе развития атеротромботических осложнений лежит «дестабилизация» атеросклеротической бляшки, а атеросклероз можно рассматривать как хроническое воспалительное заболевание человека [3, 8]. СРБ синтезируется в печени, является представителем семейства белков острой фазы воспаления, регулируется провоспалительными цитокинами: интерлейкином-1, интерлейкином-6, фактором некроза опухоли [3, 9]. По данным R.Bataille, B.Klein (1992), СРБ отражает активность синтеза интерлейкина-6, способствующего наряду с другими провоспалительными цитокинами, прогрессированию атеросклероза [10], а патогенетическое действие СРБ реализуется в сочетании с другими медиаторами воспаления, особенно с интерлейкином-6, являющимся основным индуктором синтеза СРБ [11]. СРБ участвует в привлечении моноцитов в зону атеросклеротической бляшки посредством связывания со специфическими рецепторами для СРБ на них, кроме того, за счет усиления захвата липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) макрофагами участвует в образовании «пенистых» клеток [12, 13]. По данным J.Danesh и соавт. (2000), M.A.Mendall и соавт. ( 2000), в старших возрастных группах выявлена достоверная положительная корреляция между уровнем СРБ и факторами риска, такими как, возраст, индекс массы тела, артериальное давление, курение, общий холестерин, триглицериды, тканевой активатор плазминогена, гомоцистеин и отрицательная корреляция с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), аполипопротеином АI, AII [14, 15]. Подобная достоверная связь между повышенным уровнем СРБ и такими факторами риска как избыточная масса тела, повышение систолического артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений была обнаружена и у детей в возрасте 10-11 лет [16]. При изучении влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на уровень СРБ в исследовании РЕРI, где оценивалась концентрация СРБ через 12 и 36 месяцев от начала лечения у 365 женщин в постменопаузе, оказалось, что уровень СРБ нарастал преимущественно в течении 1 года, и был на 85% выше по сравнению с женщинами, не получавшими ЗГТ [17]. Подобные данные были получены и в ходе других исследований, в которых уровень СРБ у женщин на фоне ЗГТ составлял 2,7 мг/л, а без ЗГТ 1,4 мг/л [18]. Повышение СРБ на фоне ЗГТ возможно связано с индуцированием ими гиперкоагуляции и нестабильности атеросклеротической бляшки. Однако по данным G.M.Rosano и соавт. (2001), повышение уровня СРБ на фоне ЗГТ, сочетается со снижением уровня клеточных молекул адгезии и других маркеров воспаления [19]. Можно предположить, что повышение СРБ на фоне ЗГТ связано с метаболической активацией гепатоцитов, а не с индукцией воспаления. По результатам проспективных популяционных исследований, включавших здоровых мужчин и женщин, было выявлено повышение базального уровня СРБ, являющегося фактором риска развития сосудистых осложнений: острого инфаркта миокарда и инсульта [20, 21, 22, 15, 34]. По данным J.Danesh и соавт. (2000), мета-анализ результатов исследований, выявил 2557 случаев сосудистых осложнений, развившихся в течение 8 лет проспективного наблюдения, при этом, содержание базального уровня СРБ более 2,4 мг/л в пределах верхнего терциля сопровождалось двукратным увеличением риска развития сосудистых осложнений по сравнению с лицами, у которых содержание СРБ находилась в пределах нижнего терциля менее 1 мг/л [14]. В исследовании NHAMES III было показано, что у 8850 мужчин и женщин старше 40 лет, перенесших инсульт, повышение содержания СРБ свыше 5,5 мг/л ассоциируется с риском инсульта [22]. По данным T.E.Strandberg, R.S.Tilvis (2000), при оценке 10 летней выживаемости у лиц старше 75 лет, базальный уровень СРБ составлял 5,22 мг/л и был достоверно выше у умерших пациентов, чем у продолжавших жить с уровнем СРБ 3,16 мг/л, а уровень СРБ более 10 мг/л являлся предиктором общей смертности (относительный риск равен 1,20) и смертности от сердечно-сосудистой патологии (относительный риск равен 1,22) [23]. В исследовании, включавшем 1112 мужчин и 299 женщин, перенесших инфаркт миокарда, по данным коронарографии выявлена достоверная связь между повышением уровня СРБ и стенозированием коронарных артерий. У пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, перенесших инфаркт миокарда уровень СРБ был выше, чем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда без коронарного атеросклероза или у пациентов только с атеросклеротическим поражением сосудов без инфаркта миокарда [24]. При определении уровня СРБ у пациентов с нестабильной стенокардией, повышение его отмечалось у 65% пациентов, в то время как при стабильной стенокардии у 13%. Повышение уровня СРБ более 3 мг/л у пациентов с тяжелой нестабильной стенокардией ассоциировалось с увеличением функционального класса стенокардии, увеличением потребности в аортокоронарном шунтировании, развитии острого инфаркта миокарда и внезапной смерти [25]. В исследовании с участием 1048 лиц без клинических признаков атеросклероза, но с семейным анамнезом по инфаркту миокарда, было выявлено, что повышение уровня СРБ у лиц, имевших родственников первой линии родства, перенесших инфаркт миокарда, встречалось достоверно чаще, чем у тех, у кого не было семейного анамнеза по инфаркту миокарда, что вероятно свидетельствует о генетической предрасположенности к избыточной секреции СРБ [26]. Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, повышение уровня СРБ является фактором риска последующего развития сахарного диабета 2 типа [27]. По данным D.Bhatt и соавт. (2001), у 207 пациентов с сахарным диабетом повышение уровня СРБ ассоциируется с увеличением частоты развития инфаркта миокарда, увеличением частоты смертельных исходов в послеоперационном периоде после транслюминальной ангиопластики [28]. Применение статинов в исследовании CARE у 472 пациентов, перенесших инфаркт миокарда и наблюдавшихся в течении последующих 5 лет, продемонстрировало снижение уровня СРБ на 17% на фоне приема правастатина, в группе плацебо СРБ повысился на 4,2% [18]. В проспективном исследовании с участием 986 пациентов с ИБС, подтвержденной при коронарографии, применение статинов ассоциируется снижением риска сосудистых катастроф, летальных исходов у пациентов с исходно высокими цифрами СРБ [18], при этом отмечалась корреляция между снижением уровня СРБ и снижения уровня ХС ЛПНП. Следовательно, статины обладают противовоспалительной активностью, способствующей снижению концентрации СРБ. В исследовании Helsinki Heart Study, у мужчин среднего возраста, повышение уровня СРБ и повышение титров антител к вирусу простого герпеса и Chlamydia pneumoniae способствовали увеличению риска сосудистых осложнений [29]. В то же время, по данным J.Danesh и соавт. (2000) у здоровых мужчин среднего возраста не было выявлено достоверной связи между уровнем СРБ, титрами антител к Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori и развитием сосудистых осложнений [14]. Для прогнозирования риска сосудистых осложнений атеросклероза были разработаны рекомендации, в основу которой положены уровни СРБ, выявленные более, чем у 5000 американцев без признаков сердечно-сосудистой патологии, представленные в табл. 1 [34]. Уровень СРБ, имеющий прогностическое значение в развитии сосудистых осложнений, различается в разных возрастных группах. У здоровых лиц среднего возраста, риск сосудистых осложнений ассоциируется с минимальным повышением уровня СРБ - 3 мг/л, у здоровых лиц пожилого возраста связь становится достоверной при повышении уровня СРБ до 5-10 мг/л. Для пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда прогностическое значение имеют высокие значения СРБ - от 3 до 10 мг/л [30]. Нами при исследовании группы женщин в количестве 198 человек, страдающих ИБС, составивших основную группу, и 83 женщин без ИБС, выделенных в контрольную группу, находящихся в пре- и постменопаузе, изучалась концентрация СРБ в плазме крови, как маркера, позволяющего оценивать риск развития и прогрессирования атеросклероза [1, 2]. Полученные данные представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, при изучении уровня СРБ в плазме крови имеется достоверное их различие у женщин, страдающих ИБС, по сравнению со здоровыми женщинами - его концентрация увеличивается в 3,3 раза. Отмечается последующее увеличение уровня СРБ в плазме крови в постменопаузе. Так в постменопаузе, уровень СРБ в плазме крови на 13% выше, чем в пременопаузе, что указывает на более высокий риск возможных сосудистых осложнений в процессе старения женщин. В этом исследовании были проанализировали возможные связи СРБ и факторов риска развития ИБС. Полученные данные представлены в табл. 3. Выявленные связи позволяют оценивать С-реактивный белок, как один из важных факторов развития и прогрессирования ИБС у женщин, тесно связанного с компонентами метаболического синдрома и клиническими проявлениями ИБС, такими как степень тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности. СРБ считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющим положительную взаимосвязь с массой тела и количеством жировой ткани. Следовательно, ожирение является фактором, определяющим уровни СРБ у женщин в постменопаузе, что приводит к резкому увеличению риска развития сосудистых осложнений. Увеличение индекса массы тела и андроидный тип ожирения сопровождается гиперлептинемией и формированием лептинорезистентности у этих женщин. Повышение уровня СРБ коррелирует с гипергликемией, что свидетельствует о нарушении углеводного обмена в виде нарушенной толерантности к глюкозе и является фактором риска последующего развития сахарного диабета 2-типа, при этом повышение уровня СРБ ассоциируется с двукратным увеличением риска сосудистых осложнений [31, 32, 27]. Выявление же связи между уровнем СРБ и общим холестерином, ХС ЛПНП предполагает повысить точность прогнозирования развития сосудистых осложнений, так как одновременное повышение их уровня приводит к аддитивному эффекту [33]. Прогностическое значение имеет повышение уровня СРБ, так как увеличение уровня СРБ на каждый квартиль приводит к увеличению риска сосудистых осложнений на 39%, при низком уровне ХС ЛПНП [34]. Наличие связи между повышенным уровнем СРБ и мочевой кислоты свидетельствует о том, что он связан с другими компонентами метаболического синдрома и может также указывать на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, представленные данные, дают возможность оценивать С-реактивный белок, как один из важных факторов развития и прогрессирования ИБС у женщин, тесно связанный с компонентами метаболического синдрома. Определение СРБ представляется необходимым при оценке риска развития сосудистых осложнений. ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |