КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ИНЦИЗИОННОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНАИПРОЦЕДУРЫ COX/MAZE III

Больная Л., 55 лет. Из данных анамнеза: о пороке сердца стало известно в детстве после нескольких ревматических атак. В течение всего времени находилась под наблюдением кардиолога. Значительное ухудшение состояния возникло с конца 90-ых годов. В 2004 году поступила в отделение приобретённых пороков сердца. При поступлении: одышка при минимальной физической нагрузке, отёки стоп. Хроническая фибрилляция предсердий на протяжении двух лет. В июне по поводу сочетанного митрального порока было выполнено протезирование митрального клапана биологическим протезом «КемКор № 28», пластика трехстворчатого клапана по Де Вега и хирургическая процедура Cox/Maze III. В послеоперационном периоде сохранялся стойкий синусовый ритм. Пациентка выписана под наблюдение кардиолога на 14-й день с рекомендацией профилактического приёма кордарона на протяжении 3 месяцев.

Через 7 месяцев при контрольной записи электрокардиограммы (ЭКГ) выявлено ТП, рецидивировали признаки сердечной недостаточности. Поступила в отделение нарушений ритма сердца 16.05.2005 года с диагнозом: Ревматический порок сердца. Операция протезирования митрального клапана, пластики трикуспидального клапана, выполнение процедуры Cox/Maze III в июне 2004 г. Хроническое трепетание предсердий (2:1), тахисистолическая форма (в течение 4 месяцев). Недостаточность кровообращения 1 стадии, функциональный класс - II.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сердцебиение и одышку при физической нагрузке. На ЭКГ ТП с проведением 2:1, частота желудочковых сокращений (ЧЖС) 100 в минуту (рис. 1). При суточном мониторировании ЭКГ в течение всего времени регистрировалось ТП с проведением 2:1 с ЧЖС 100 в минуту. При эхокардиографическом исследовании фракция выброса - 63,8%, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 4,58 см, конечный систолический размер ЛЖ - 3 см, конечный диастолический объем ЛЖ - 96,3 мл, конечный систолический объем ЛЖ - 34,9 мл, ударный объем - 61,4 мл, задняя стенка ЛЖ - 1 см, межжелудочковая перегородка - 1 см, левое предсердие (ЛП) - 5,8 х 4,8 см, правое предсердие (ПП) - 4,8 х 3,8 см. Пиковый градиент на уровне митрального протеза - 10 мм рт.ст. (средний - 4,6 мм рт.ст.), регургитация в пределах 0-1 ст, площадь митрального отверстия = 2,9-3 см2.

19.05.2005 выполнена катетерная аблация периатриотомного перешейка. В процессе внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) документировано правопредсердное ТП с циклом 308 мс (рис. 2). В условиях системы «CARTO XP» построена реконструкция ПП, состоящая из 162 точек.

Активационная карта ПП (рис. 3 см. на цветной вклейке PDF - файл ), построенная во время ТП представлена в правой (а) (RAO-30), левой (б) (LAO-60) косых, и в задне-передней (в) (LAO-180) проекциях. Серые точки обозначают рубцы, чёрные точки - активации, красные - границы полых вен, белые - границы фиброзного кольца трикуспидального клапана, жёлтые - локализация пучка Гиса, зелёная - устье коронарного синуса. Спектр от красного цвета к фиолетовому отражает распространение возбуждения в течение цикла. Стрелкой на рисунке 3а обозначена полоска проводящего миокарда вследствие незавершённости линии до фиброзного кольца, на панели электрограмм (справа) - высокоамплитудные потенциалы, соответствующие этой области.

Обозначены три атриотомных рубца. Первый рубец включает область резецированного ушка ПП (1), боковую атриотомию (2) и разрез, замкнутый на фиброзное кольцо трикуспидального клапана кпереди от атриовентрикулярного узла (3). Второй рубец расположен по свободной стенке ПП (задняя атриотомия, 4) с продолжением его до трикуспидального кольца кпереди от устья нижней полой вены (5). Обращает на себя внимание наличие электрически активного миокарда (область прорыва), оставшегося в области фиброзного кольца (обозначено красной стрелкой). Третий рубец проходит по межпредсердной перегородке от борозды Ватерстоуна к устью коронарного синуса (6). На рис. 4. представлена рентгенограмма во время картирования. Десятиконтактный электрод установлен в коронарном синусе, картирующий электрод NAVISTAR - в проекции рубца на межпредсердной перегородке.

При анализе карты активации (рис. 5 см. на цветной вклейке PDF - файл ) обнаружено инцизионное трепетание с циркуляцией фронта вокруг зоны, включающей трикуспидальное кольцо и боковой атриотомный рубец. Фрагменты активационной карты, показывающие последовательность активации ПП при ТП представлены в правой косой проекции (RAO-30) - а, левой боковой проекции (LAO-90) - б, левой косой проекции (LAO-30) - в, правой косой проекции (RAO-30) - г, правой косой проекции (RAO-30) - д, правой косой проекции (RAO-60)-е.

При этом в процессе циркуляции активационное возбуждение распространяется через несколько периатриотомных перешейков: между боковым и задним атриотомным рубцом (1), где и происходит критическое замедление активации («голова-хвост»), между боковым атриотомным рубцом и устьем верхней полой вены (2), между трикуспидальным кольцом и септальным рубцом (3), между трикуспидальным кольцом и незавершенным разрезом от задней атриотомии (4).

Аблационный орошаемый электрод под навигационным контролем установлен в области критического «перешейка» между боковым и задним атриотомным рубцом, где и создана линия аблации (рис. 6 см. на цветной вклейке PDF - файл ) при следующих параметрах воздействия: температура на кончике электрода 41°С, мощность 40 Вт, скорость орошения 17 мл/минуту, семь аппликаций, общее время аблации - 5 минут 40 секунд. На 3-ей аппликации, соответствующей центру «перешейка», получено купирование трепетания предсердий и восстановление ритма в виде ритма из атриовентрикулярного узла (рис. 7), который стабильно сохранялся с частотой 60-70 в минуту до окончания операции.

При построении активационной карты (проекция RAO-30) на фоне электростимуляции свободной стенки ПП из области между атриотомными рубцами (красная зона) подтверждено наличие внутрипредсердного блока («холодная» фиолетовая зона) в области аблационной линии (рис. 8 см. на цветной вклейке PDF - файл ). Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным контрольного чреспищеводного ЭФИ подтвержден эффект операции: всеми видами электростимуляции на фоне введения раствора атропина ТП не индуцировалось. По данным суточного мониторирования на 7-е сутки, регистрировался стойкий синусовый ритм. Пациентка выписана из отделения на 8-ой день послеоперационного периода без антиаритмической терапии.