-->
|
ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ЧАСТОТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) в последнее время привлекает к себе большое внимание исследователей и практических врачей [20]. Это связано с как с признанием ВРС одним из индикаторов состояния регулирующих систем организма, имеющим важное прогностическое значение [1, 24], так и с возможностью компьютерной обработки данных суточного мониторирования (СМ) электрокардиограммы (ЭКГ) [3]. Наиболее изучены в клинике на сегодняшний день показатели ВРС при инфаркте миокарда [11], однако число работ, посвященных взаимосвязи наличия и тяжести артериальной гипертензии (АГ), прежде всего тяжелой АГ (ТАГ), и ВРС невелико, что делает исследования в этой области актуальными. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Было обследовано 160 человек (85 мужчин и 75 женщин) трудоспособного возраста, разделенных на 4 группы по 40 человек в каждой: в группе 1 были лица с нормальным артериальным давлением (АД) - (НАД), в группе 2 - больные с мягкой АГ (МАГ), в группе 3 - с умеренной АГ (УАГ), в группе 4 - с тяжелой АГ (ТАГ). Диагноз устанавливался по критериям ДАГ-1, 2000 [9]; по полу, возрасту, спектру и выраженности сопутствующей патологии различий между группами не было. СМ ЭКГ и АД проводилось с использованием кардиомониторов «Кардиотехника-4000АД» производства ЗАО «Инкарт» (Санкт-Петербург), в группах 1-3 исследования проводились на фоне отмены ранее назначенной терапии, в группе 4 - на фоне проводимого лечения, запись и обработка сигнала осуществлялись в соответствии с общепринятыми требованиями [24]. Расчет ВРС производился после автоматического исключения артефактов и аритмий в последовательно бравшихся 5-минутных окнах, где анализировалась продолжительность последовательных RR-интервалов синусового происхождения. Спектральный анализ проводился с использованием быстрого преобразования Фурье, определялись спектральные плотности мощности (мс2) по диапазонам очень низких (VLF), низких (LF) и высоких частот (HF), общая мощность спектра (TP), рассчитывались значения HF- и LF-компонентов мощности в нормализованных единицах (соответственно HFnu, LFnu), индекс вагосимпатического взаимодействия (ИВСВ= LF/HF) и индекс централизации (ИЦ=VLF/(HF+LF); для оценки относительной активности блуждающего нерва и сосудодвигательного центра соответственно вычислялись предложенные нами показатель относительной вагусной активности - ПОВА=102*HF/(VLF+LF) и показатель относительной сосудодвигательной активности - ПОАС=102*LF/ (VLF+HF). Полученные результаты обрабатывались статистическими методами с помощью пакета программного обеспечения Excel 2000. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты исследований ВРС в частотной области в зависимости от наличия и степени тяжести АГ представлены в табл. 1. Как видно из представленных данных, появление и прогрессирование АГ сопровождается снижением абсолютных значений как общей мощности спектра (TP), так и каждого из составляющих его компонентов - очень низких (VLF), низких (LF) и высоких (HF) частот, при этом подобная картина наблюдается как в течение суток в целом, так и при дифференцированном анализе результатов в периоды сна и бодрствования. Следует отметить, что по большинству указанных выше показателей группа больных с ТАГ (группа 4) достоверно отличалась как от пациентов без АГ, так и от больных с МАГ и УАГ (соответственно группы 1, 2 и 3), тогда как различия и общей мощности спектра, и ее составляющих между группами нормотоников и больных с МАГ, между группами больных с МАГ и УАГ не носили достоверного характера, за исключением достоверного снижения общей мощности, а также мощности в спектре высоких и низких частот в ночное время между группами 2 и 3.
Наличие и рост тяжести АГ не влияли на нормализованные показатели (HFnu и LFnu) и ИВСВ как за сутки в целом, так и по отдельности в периоды сна и бодрствования, в то же время ИЦ имел тенденцию к росту, достигая максимальных значений у больных с ТАГ, а ПОВА и ПОСА - по мере роста тяжести АГ снижались, при этом снижение достигало наибольшей выраженности у пациентов с ТАГ. При том, что общая мощность спектра по мере появления и роста тяжести АГ снижалась, претерпевал определенные изменения и его состав: как видно из представленных в табл. 2 данных, появление и рост тяжести АГ сопровождается тенденцией к увеличению удельного веса составляющей VLF и снижением удельного веса LF и HF, приобретающим при нарастании тяжести АГ достоверный характер. Большинство показателей ВРС в частотной области обратным образом коррелировали с возрастом обследованных (см. табл. 3), однако по мере роста и тяжести АГ уровень значимости коэффициента корреляции снижался, и у больных с ТАГ ни один из показателей, кроме LF за сутки и за ночь, достоверной взаимосвязи с возрастом не имел.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Ответ на вопрос, является изменение функционального состояния регуляторных систем при АГ первичным или вторичным, можно, очевидно, будет получить только при проведении длительных проспективных исследований среди исходно нормотензивных пациентов, однако взаимосвязь АГ и ВРС, изучение которой позволяет получить информацию о функциональном состоянии регуляторных систем, является важной сферой исследования [23, 24].Несмотря на то, что механизмы ВРС до сих пор являются предметом изучения и дискуссий [13], преобладающей на сегодня является точка зрения, согласно которой мощность в спектре HF является одним из маркеров активности блуждающего нерва, в спектре LF - свидетельствует о выраженности симпатической модуляции ВРС, в частности, системы регуляции сосудистого тонуса вазомоторным центром продолговатого мозга, и модулирующих влияниях на последний бароафферентов, а в спектре VLF - связана с влиянием надсегментарных (в первую очередь гипоталамических) структур и отражает, по мнению большинства исследователей, состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции [1, 13, 6, 21]. Исходя из вышеизложенных представлений о физиологических коррелятах HF, LF и VLF, полученные нами данные (снижение HF, LF VLF и TP) позволяют говорить о том, что по мере появления и роста тяжести АГ снижается активность всех приведенных выше влияний на ВРС, причем это снижение наиболее выражено у больных с ТАГ. Отсутствие изменений нормализованных показателей и ИВСВ можно объяснить тем, что, очевидно, снижение парасимпатической и симпатической модуляции сердечного ритма происходит по мере развития тяжести АГ параллельно; в то же время оно более выражено, чем снижение активности надсегментарных структур, что ведет, на фоне абсолютного, и к относительному снижению сегментарных (симпатических и парасимпатических) влияний (снижение ПОАС и ПОВА, уменьшение удельного веса HF и LF в TP) и централизации управления сердечным ритмом (рост ИЦ, увеличение удельного веса VLF в TP). Указанные выше изменения, состоящие в преобладании центрального контура регуляции сердечным ритмом над автономным, развиваются по мере появления и роста тяжести АГ и достигают наибольшей выраженности у больных ТАГ. По нашему мнению, это изменение выраженности различных влияний на ВРС по мере развития АГ в определенной степени отражает, являясь ее частным случаем, взаимосвязь различных факторов в патогенезе АГ: исходный центральный очаг возбуждения, вызывающий повышение активности симпатического отдела ВНС, свойственное начальным стадиям АГ и ведущее к подавлению вагусной активности, не может сам по себе, изолированно, привести к развитию стойкой и высокой АГ; для этого необходимо возрастающее влияние нейрогуморальных систем, прежде всего - ренин-ангиотензин- альдостероновой, стабилизирующей АД на более высоком уровне [2] и увеличивающей энергоемкость процессов реагирования и управления [25]. Принципиально схожее с выявленным нами влияние АГ на изменение параметров ВРС отмечалось рядом авторов. Г.В.Рябыкина и А.В.Соболев [10] выявили снижение ВРС у гипертоников, причем выраженное при УАГ в большей степени, чем при МАГ, а В.А.Миронов и соавт. [7] установили угнетение симпатического и парасимпатического влияния в сочетании с усилением гуморальных воздействий при АГ 2-й стадии по сравнению с АГ 1-й стадии. Однако в этих работах взаимосвязь ВРС и ТАГ не изучалась; близкие к нашим данные получены А.В.Шабалиным и соавт. [14], которые свидетельствуют о прогрессирующем снижении по мере роста тяжести АГ как общей мощности спектра, так и его составляющих. Аналогичное выявленному нами снижение парасимпатических влияний на сердечный ритм у больных с АГ было выявлено в работе [19]; расхождение полученных нами результатов с выявленным [17] повышением у гипертоников LF, которое, на первый взгляд, более соответствует принятым представлениям о симпатической активации при АГ [2], связано, на наш взгляд, как со сложностью патогенеза АГ, так и с сохраняющейся противоречивостью в интерпретации LF, чьи физиологические корреляты до сегодняшнего дня уточняются [15, 16]. Оставаясь в рамках наиболее принятой на сегодняшний день теории о симпатическом происхождении LF, указанное выше расхождение можно, вероятно, объяснить тем, что на начальной стадии АГ (в указанной работе анализировалась ВРС у больных с МАГ), связанной с симпатической активацией, в ряде случаев (в частности, при физической нагрузке) развивающаяся тахикардия способствует снижению как общей мощности, так и LF [21]; при дальнейшем прогрессировании АГ снижение LF можно объяснить прогрессирующим снижением чувствительности барорефлекса [12]. Важным клиническим аспектом изучения ВРС является ее прогностическое значение: показано, что увеличение симпатической и снижение парасимпатической активности, а также усиление центральных влияний на ВРС ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, в частности, тесно коррелирует с риском внезапной смерти и жизнеугрожающих аритмий [24], утяжелением течения ИБС [3] и прогрессированием сердечной недостаточности [22], что, позволяя говорить об ухудшении прогноза по мере появления и роста тяжести АГ, подтверждает и дополняет имеющиеся представления на этот счет. Обратная зависимость ВРС от возраста отмечалась и в ряде других работ [8, 18]; выявленная нами, как и другими авторами [18], несколько большая корреляция возраста с HF, чем с другими показателями, объясняется, по нашему мнению, тем, что активность парасимпатических влияний снижается с возрастом в большей степени, чем симпатических [4]. В работе [8] установлено уменьшение зависимости ВРС с возрастом у гипертоников по сравнению с нормотониками, однако в литературе отсутствуют указания на снижение корреляции у гипертоников по мере роста тяжести АГ; на наш взгляд, такое изменение характера взаимосвязи, которое, вероятно, можно объяснить усилением, по мере развития АГ, зависимости ВРС от других факторов (которые, в свою очередь, подлежат дальнейшему изучению), подтверждает приведенный выше взгляд на проблему регуляции сердечного ритма при АГ; состоящий в том, что по мере роста тяжести последней и в наибольшей степени при ТАГ изменения в регуляторной сфере приобретают не только количественный, но и качественный характер. Обращает на себя внимание, что все обсуждавшиеся выше наиболее выраженные изменения в группе больных с ТАГ имели место на фоне проводимой в последней антигипертензивной терапии, ключевые составляющие которой (бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) способствуют нормализации ВРС [24]. По нашему мнению, это свидетельствует о качественных изменениях в системе регуляции сердечного ритма при ТАГ, а также о недостаточной, в отношении влияния на ВНС, эффективности лечения. Очевидно, динамика изменений ВРС может быть использована для комплексной оценки антигипертензивной терапии. ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга |