ФЕНОМЕН ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА,ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ДИСПЕРСИЯ ИНТЕРВАЛА QT: ОЦЕНКА МЕТОДОМ ПАРНЫХ ТРЕДМИЛ-ТЕСТОВ

Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, дисперсия интервала QT, желудочковая экстрасистолия, тредмил-тест, стенокардия напряжения, ишемическое прекондиционирование

Key words coronary artery disease, QT-interval dispersion, ventricular premature beats, treadmill test, exertion angina, ischemic preconditioning

Аннотация C целью оценки влияния феномена ишемического прекондиционирования на спровоцированную ишемией желудочковую экстрасистолию и величину корригированной дисперсии интервала QT при проведении парных тредмил-тестов у больных ишемической болезнью сердца обследовано 16 мужчин со стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Annotation To assess the influence of ischemic preconditioning on ischemia-induced ventricular premature beats and the corrected QT-interval dispersion (d-QTc) during paired treadmill tests in the patients with coronary artery disease, 16 male patients (mean age 54.3±2.6 years) with typical angina of II-III functional classes were examined. Key words: coronary artery disease, angina on exertion, treadmill test, ischemic preconditioning, ventricular premature beats, QT-interval dispersion.

Автор Тодосийчук, В. В., Кузнецов, В. А., Нохрина, О. Ю., Лыкасова, Е. А., Лаптева, Ю. А.

Номера и рубрики ВА-N39 от 25/06/2005, стр. 28-30 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Описанный в 1986 году С.Murry и соавт. [5] феномен ишемического прекондиционирования (ИП) миокарда (ischemic preconditioning) проявляется повышением устойчивости миокарда к ишемии после одного или нескольких коротких ишемических эпизодов и сохраняется в течение 1-2 часов. Экспериментальные и немногочисленные клинические исследования показали, что феномен ИП сопровождается также антиаритмическим эффектом, в частности, уменьшением количества желудочковых экстрасистол (ЖЭ) высоких градаций, пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков при повторных эпизодах миокардиальной ишемии [6, 8]. В то же время описана взаимосвязь величины дисперсии интервала QT (d-QT) (разницы между максимальной и минимальной продолжительностью интервала QT, измеренного в 12-ти отведениях ЭКГ одного сердечного цикла), косвенно отражающей негомогенность процессов реполяризации миокарда и желудочковых нарушений ритма сердца [1, 7]. Увеличение d-QT также может быть связано с преходящей ишемией миокарда [2, 3, 4]. Поэтому представляется актуальным изучение взаимосвязи изменения d-QT и ИП при проведении парных нагрузочных тестов, которые используются для клинического моделирования феномена ИП.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния феномена ишемического прекондиционирования на спровоцированную ишемией желудочковую экстрасистолию и величину корригированной дисперсии интервала QT (d-QTc) при проведении парных тредмил-тестов (ТТ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

В исследование было включено 16 мужчин (средний возраст 54,3±2,6 года) со стенокардией напряжения II-III функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) с типичной клиникой ангинозных болей и положительными результатами нагрузочных тестов (развитие ангинозного приступа в сочетании с горизонтальной или косо-нисходящей депрессией сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с. от точки J как минимум в двух отведениях стандартной ЭКГ).

У всех пациентов при проведении селективной коронароангиографии был выявлен стенозирующий атеросклероз (более 70% просвета) хотя бы одного из коронарных сосудов. Парные ТТ по стандартному протоколу Bruce проводились на компьютеризированной стресс-системе «Marquette-Hellige 2000» (Германия - США). Интервал времени между окончанием первого и началом второго ТТ составлял 20 мин. Определяли продолжительность нагрузки, двойное произведение (ДП), уровень максимальной депрессии сегмента ST, количество ЖЭ во время нагрузочной фазы каждого из ТТ, величину d-QTс (автоматический компьютерный анализ в состоянии покоя и на высоте нагрузочных тестов).

В исследование не включали пациентов с признаками застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензией II-III степени (по классификации ВОЗ), заболеваниями системы органов дыхания, с изменениями на ЭКГ, затрудняющими интерпретацию конечной части желудочкового комплекса, нарушениями внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, дефектами опорно-двигательного аппарата. Все антиангинальные препараты, кроме сублингвального приема нитроглицерина (при необходимости купирования приступа стенокардии), были отменены за 3 дня, а b-адреноблокаторы - за 4 дня до исследования. Статистическую обработку показателей проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA, версия 4.3. Показатели представлены в виде М±m, где М - среднее значение, m - его стандартная ошибка. Для сравнения средних величин с нормальным распределением (продолжительность нагрузки, ДП, уровень d-QT) использовали парный критерий Стьюдента. При ненормальном распределении значений (количество ЖЭ) использовали критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости p принимался равным 0,05.

У всех пациентов критерием прекращения нагрузки явился типичный ангинозный приступ в сочетании с горизонтальной или косо-нисходящей депрессией сегмента ST более 1 мм ниже изоэлектрической линии. Параметры парных ТТ представлены в табл. 1. Во время второго ТТ, по сравнению с первым, отмечено повышение толерантности к ишемии, которое характеризовалось статистически значимым увеличением продолжительность нагрузки на 43,6% (р<0,001) и ДП на 15,9% (р<0,001), что характеризует проявление феномена ИП у обследуемых нами больных ИБС. Наряду с этим, количество ЖЭ во время нагрузочной фазы повторного ТТ было на 71,3% меньшим, по сравнению с первым ТТ (р=0,021), что может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена ИП. Наряду с вышеперечисленными параметрами, на высоте выполнения нагрузки при втором ТТ величина d-QTс была на 24,9% меньшей (р<0,001), по сравнению с таковой при первом ТТ. Необходимо отметить, что величины d-QTс в состоянии покоя до начала каждого из ТТ не отличались между собой (р=0,47), однако значимое увеличение уровня d-QT (на 48%, р<0,001) произошло только на высоте первого ТТ, в то время как при повторном ТТ прирост d-QT был значительно менее выраженным (на 7,8%, различия статистически не значимы, р=0,6) (см. рис. 1).

С одной стороны, такая динамика d-QT является дополнительной демонстрацией уменьшения выраженности ишемии при проведении повторного парного ТТ и характеризует проявление феномена ИП у обследуемых больных ИБС, с другой - уменьшение ЖЭ при повторном тестировании может быть ассоциировано со снижением уровня d-QT - предиктора желудочковых нарушений сердечного ритма. Остается предметом дискуссии вопрос о том, что повышение толерантности к ишемии и антиаритмический эффект при повторных нагрузочных тестах у больных ИБС могут быть связаны со стимуляцией и усилением коллатерального кровотока во время первого нагрузочного теста и, соответственно, улучшением перфузии ишемизированных регионов миокарда при повторной нагрузке. Однако, при проведении коронароангиографической оценки индекса коллатерального кровотока до и после нагрузочного тестирования, а также при повторных раздуваниях внутрикоронарного баллона во время проведения коронарной ангиопластики, были получены убедительные данные о независимости кардиопротективного эффекта коротких ишемических эпизодов от выраженности коллатерального кровотока [9, 10]. Кроме того, получены данные о том, что клеточные механизмы прямого антиаритмическое действия феномена ИП связаны с его положительным влиянием на потенциал действия, длительность рефрактерного периода и трансмуральную проводимость миокарда при повторных коротких ишемических эпизодах [11].

Таким образом, у больных ИБС спровоцированные физической нагрузкой эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с увеличением d-QT. Менее выраженное увеличение d-QT, а также уменьшение количества ЖЭ при проведении парных ТТ может быть обусловлено антиаритмическим эффектом феномена ИП.

1. Жданов А.М., Шестаков В.А., Пономаренко В.Б. Неоднородность процессов реполяризации в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой // Вестник аритмологии.- 2002.- №30.- С.12-21.
2. Пшеничников И., Шипилова Т., Лане П. и соавт. Динамика дисперсии интервала QT при проведении велоэргометрии в оценке тяжести функционального состояния и прогноза у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.- 2004.- №12.- С.27-30.
3. Ashikaga T., Nishizaki M., Arita M. et al. Opening of KATP channel attenuates the increase in QT dispersion produced by the first balloon inflation during coronary angioplasty // Circ. J.- 2002.- Vol. 66.- P.469–472.
4. Ueda H., Hayashi T., Tsumura K. et al. Intravenous nicorandil can reduce QT dispersion and prevent bradyarrhythmia during percutaneous transluminal coronary angioplasty of the right coronary artery // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther.- 2004.-Vol.9.- P.179-184.
5. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circulation.- 1986.- Vol.74.- P.1124-1136.
6. Ravingerova T., Pancza D., Ziegelhoffer A., Styk J. Preconditioning modulates susceptibility to ischemia-induced arrhythmias in the rat heart // Physiol. Res.- 2002.- Vol.51.- P.109-119
7. Shah R.R. Drug-induced QT dispersion: Does it predict the risk of torsade de pointes? // J. Electrocardiol.- 2005.- Vol.38(1).- P.10-18.
8. Taggart P., Yellon D. Preconditioning and Arrhythmias // Circulation.- 2002.- Vol.106.- P. 2999-3001.
9. Lambiase P., Edwards R., Cusack M. et al. Exercise-induced ischemia initiates the second window of potection in humans independent of collateral recruitment // J. Am. Coll. Cardiol.- 2003.- Vol 41.- P.1174-1182.
10. Argauda L., Rioufolc G., Lie‘vred M. et al. Preconditioning during coronary angioplasty: no influence of collateral perfusion or the size of the area at risk // Eur. Heart. J.- 2004.- Vol.25.- P.2019–2025.
11. Wu Z., Iivainen T., Pehkonen E. et al. Antiarrhythmic Effect of Ischemic preconditioning in recent unstable angina patients undergoing coronary artery bypass grafting // World. J. Surg.- 2004.- Vol.28.- P.74–79

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru