| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД), информативный метод объективной оценки реальной величины и характера колебаний исследуемого показателя, широко применяется в клинической практике и научных исследованиях [2, 3, 9]. Однако возможность изучения динамики АД у пациентов с выраженными нарушениями сердечного ритма, в частности, постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) остается спорной [2]. Это объясняется с одной стороны существенными колебаниями АД при различной длительности интервалов RR, а с другой стороны - отсутствием четких критериев аускультативной диагностики с применением стандартного сфигмоманометра [5]. В ряде клинических исследований показана принципиальная возможность достаточно точной оценки уровня АД по данным автоматических измерений, в том числе при СМ [4, 6], есть данные о соответствии кривых суточного профиля АД при ФП и синусовом ритме [7]. Устройства для измерения АД существенно различаются по возможности точной регистрации у пациентов с ФП, необходима дополнительная проверка соответствия у пациентов с аритмиями каждого вида приборов [5, 10]. Целью нашей работы было изучение возможности оценки артериального давления при суточном мониторировании с помощью системы «Кардиотехника-4000АД» («Инкарт», Санкт-Петербург) у больных с постоянной формой ФП. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ СМ АД и электрокардиограммы (ЭКГ) проводилось у 23 пациентов (мужчин - 21, женщин - 2, средний возраст 57±10 лет) с постоянной формой ФП, находившихся на стационарном лечении в клинике филиала ГУ НИИ кардиологии Томского НЦ СО РАМН Тюменского кардиологического центра. Давность возникновения стойкой ФП колебалась от 6 месяцев до 12 лет. Нарушение сердечного ритма возникло на фоне ишемической болезни сердца у 20 и артериальной гипертензии у 18 пациентов. У одного больного диагностирован ревматизм, осложненный развитием сложного митрального порока сердца, у одного - постмиокардитический кардиосклероз и у одного больного было состояние после субтотальной резекции перикарда, выполненной по поводу перикардита. Для оценки соответствия абсолютных величин в исследование включены результаты 85 верифицированных автоматических измерений АД. После измерения АД на правой и левой руках сфигмоманометром, проводилось исследование суточного АД с помощью системы «Кардиотехника-4000АД» («Инкарт», Санкт-Петербург). Во время СМАД на свободной руке 3-5 раз с интервалом не менее 2 часов определялось АД с помощью стандартного сфигмоманометра с одновременным запуском автоматического измерения. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «STATISTICA-6.0». Достоверность различий абсолютных показателей АД определяли с помощью парного критерия t Стьюдента. Для определения статистической связи и зависимости данных применялись корреляционный анализ по методу Пирсона и линейный регрессионный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В нашем исследовании до начала мониторирования различие АД на руках составило в среднем на 4±3 мм рт.ст. для систолического АД (САД) и 3±4 мм рт.ст. для диастолического АД (ДАД). При измерении с помощью сфигмоманометра во время исследования САД составило 123±20 мм рт.ст., ДАД - 80±12 мм рт. ст. По данным монитора в те же моменты времени зарегистрировано САД 127±17 мм рт.ст., ДАД - 76±10 мм рт.ст. Таким образом, результаты автоматического определения САД были на 3±14 мм рт. ст. выше (p<0,05), а ДАД на 4±10 мм рт.ст. ниже (p<0,001), чем полученные при измерении сфигмоманометром (рис. 1). Несмотря на достоверность различий, величина отклонений близка как к возможностям аускультативного определения АД, так и различию на руках, и, вероятно, может быть признана незначительной с клинических позиций. Тем не менее, его необходимо учитывать при интерпретации результатов мониторирования.
Рис. 1. Соответствие средних величин систолического (А) и диастолического (Б) АД, полученных при измерениях стандартным сфигмоманометром (1) и носимым монитором (2). Трудность автоматического исследования АД у пациентов с выраженными аритмиями в частности ФП, общепризнанна и определяется в первую очередь различием сердечного выброса, обусловленным разной продолжительностью интервалов RR. Кроме того, в настоящее время нет единых критериев неинвазивного определения точки САД и ДАД при ФП и для аускультативного, и для осциллометрического методов [5]. Разрабатываемые отдельными авторами специальные алгоритмы [8] пока не нашли широкого применения. Тем не менее, учитывая необходимость исследования АД и в группе больных с аритмиями, а также результаты клинических исследований [4, 6, 10], международные рекомендации по мониторированию АД [9] допускают изучение этих параметров с внесением поправки для каждого типа приборов. Выбор системы «Кардиотехника-4000АД» («Инкарт», Санкт-Петербург) в нашем исследовании был обусловлен возможностью измерения АД в автоматическом режиме и осцилометрически, и по методу Короткова. Для оценки соответствия отдельных измерений рекомендуется проведение анализа полученных различий в зависимости от уровня АД (рис. 2) и определение количества измерений, выходящих за пределы ± 2 стандартных отклонения. В нашем исследовании, включающем 85 измерений, отклонения такого уровня зарегистрированы для трех измерений САД и четырех - ДАД. Все отклонения зарегистрированы у разных пациентов и, вероятно, носят случайных характер. Таким образом, несмотря на то, что отдельные автоматические измерения могут существенно отличаться от результатов, полученных с применением стандартного сфигмоманометра, длительное мониторирование дает важную информацию о среднем уровне АД.
Рис. 2. Различия в результатах, полученных при измерениях стандартным сфигмоманометром и носимым монитором, в зависимости от величин систолического (А) и диастолического (Б) АД. При изучении соответствия уровней АД, измеряемых в автоматическом режиме и с помощью стандартного сфигмоманометра, результаты обычного корреляционного анализа обоснованно подвергаются критике [9]. Тем не менее, эти данные могут иметь существенное значение в исследовании динамики этого показателя [1]. Характеристики суточного профиля АД несут важную клиническую и прогностическую информацию [2, 3, 9]. В нашем исследовании по данным корреляционного и регрессионного анализа выявлено соответствие результатов измерений как для САД (R=0,74, p<0,001), так и для ДАД (R=0,63, p<0,001), со строго линейной зависимостью, определяемой по формулам y=48+0,6x (p<0,001) и y=37+0,5x (p<0,001) соответственно (рис. 3).
Рис. 3. Корреляция величин систолического (А) и диастолического (Б) АД, полученных при измерениях стандартным сфигмоманометром (С) и носимым монитором (М). В настоящее время не совсем ясно, оказывает ли ФП влияние на характеристики суточного ритма АД. Есть данные о том, что при определении основных показателей суточного профиля АД во время ФП и в первые дни после проведения кардиоверсии существенных отличий не наблюдается [7]. Таким образом, несмотря на различие абсолютных уровней АД, описанное выше, изучение динамических показателей суточного профиля АД у пациентов с постоянной формой ФП может оказаться вполне информативным. ВЫВОДЫ 1. Абсолютные величины САД и ДАД, полученные при длительном мониторировании АД с помощью системы «Кардиотехника-4000АД», несут важную клиническую информацию, но требуют осторожности в оценке. 2. Отдельные измерения могут существенно отличаться от результатов, полученных с применением стандартного сфигмоманометра. Усредненные данные серии измерений с учетом поправки позволяют объективно оценивать средние уровни АД. 3. Высокая достоверность корреляции и линейная зависимость результатов автоматического измерения АД и стандартной методики Короткова, вероятно, позволяют исследовать динамические характеристики колебаний АД в течение суток. ЛИТЕРАТУРА 1. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований.- М.:Медицина, 1988.-256 с. 2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое применение.- М., 1999.- 234 с. 3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев В.С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией.// Кардиология. – 1997.- № 9.- С. 98-103. 4. Almeida L, Amado P, Vasconcelos N et al. Sera que a monitorizacao ambulatoria da pressao arterial e fiavel nosdoentes hipertensos com fibrilhacao auricular? // Rev Port Cardiol.- 2001.- Vol. 20.- № 6.- P. 647-650. 5. Beevers G, Lip G.Y.H, O’Brien E. Blood pressure measurement: Part I: Sphygmomanometry: factors common to all techniques.// BMJ.- 2001.- Vol.322.- P. 981-985. 6. Lip G.Y, Zarifis J, Beevers M, Beevers D.G. Ambulatory blood pressure monitoring in atrial fibrillation. //Am J Cardiol.- 1996.- Vol.78.- № 3.- P 350-353. 7. Olsen R, Amlie A, Omvik P. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in atrial fibrillation.// Blood Press Monit.- 2002.- Vol.7.- № 3.- P. 149-156 8. Sugimachi M, Sunagawa K, Okamoto H, Hoka S. New algorithm for oscillometric noninvasive automatic arterial pressure measurement in patients with atrial fibrillation.// Masui.- 2002.- Vol.51.- № 7.- P.784-790. 9. Staessen J.A, Fagard R, Thijs L. et al. A Consensus View on the Technique of Ambulatory Blood Pressure Monitoring.// Hypertension.- 1995.- Vol.26.- P.912-918. 10. Stewart M.J, Gough K., Padfield P.L. The accuracy of automated blood pressure measuring devices in patients with controlled atrial fibrillation.// J Hypertens.- 1995.- Vol.13.- № 3.- P. 297-300. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российский Научно-Практический |
Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version
