РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ У ПАЦИЕНТКИ С ФОКУСНОЙ ПРАВОПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ

Ключевые слова эндокардиальное электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация, фокусная правопредсердная тахикардия, стимуляционное картирование

Key words endocardial electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation, focal right-atrial tachycardia, stimulational mapping

Аннотация Приведено клиническое наблюдение пациентки 27 лет с пароксизмами фокусной правопредсердной тахикардии, характер которой был верифицирован в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования со стимуляционным картированием. Выполнена эффективная радиочастотная катетерная аблация.

Annotation A clinical case report is presented of a 27-year-old female patient with paroxysmal focal right-atrial tachycardia verified in the course of endocardial electrophysiological study with stimulational mapping. The effective radiofrequency ablation was performed.

Автор Лапшина, Н. В., Буянов, А. В., Новикова, О. Ю., Мазилов, М. М.

Номера и рубрики ВА-N36 от 25/11/2004, стр. 58-60 /.. Клинические наблюдения

Версия для печати PDFs

Предсердные тахикардии (ПТ) представляют собой наджелудочковые тахикардии, которые возникают исключительно в миокарде предсердий и являются независимыми от атриовентрикулярного (АВ) проведения, в отличие от АВ узловых re-entry или АВ реципрокных тахикардий. Характерной электрокардиографической картиной ПТ является тахикардия с волнами P, разделенными изоэлектрической линией, и стабильным или изменяющимся проведением на желудочки, в зависимости от свойств АВ проведения [10]. В настоящее время ПТ являются третьей по частоте из всех суправентрикулярных тахикардий (СВТ), направляемых на аблацию.

По данным ранних исследований ПТ составляли приблизительно 7-15% из всех СВТ [1-4]. На настоящий момент частота аблаций при ПТ устойчиво увеличивается. Так, к 1993 г. подвергались аблации только 4% больных, а к 1998 г. их уже было 18%. Распространенность ПТ у детей колеблется от 11 до 34% [4-6]. По данным различных исследований РЧ аблация ПТ является достаточно благодарной операцией. Успех аблаций составляет 69-100% с частотой осложнений 0-8% и рецидивов 0-20% [7-9]. С целью ликвидации предсердных фокусных тахикардий применяется методика активационного картирования.

Цель данной работы - сообщение об успешном устранении такого вида аритмии.

Пациентка, Ю., 27 лет, поступила в Самарский областной клинический кардиологический диспансер в плановом порядке 10.11.03 г. с диагнозом «пароксизмальная нижнепредсердная тахикардия, нижнепредсердная экстрасистолия». При поступлении предъявляла жалобы на приступы учащенных сердцебиений возникающие почти ежедневно с перерывами до нескольких месяцев и продолжающиеся от 5 до 40 минут. Пароксизмы тахикардии купируются самостоятельно или вагусными пробами. Медикаменты не получала. ЭКГ при пароксизмах нижнепредсердной тахикардии представлена на рис. 1.

Рис. 1. Пароксизмы предсердной тахикардии пациентки Ю., 27 лет: а - с атриовентрикулярным проведением 1:1, б - с атриовентрикулярным прведением 2:1.

Из анамнеза: больной себя считает с 1996 г., когда впервые начали беспокоить приступы учащенных сердцебиений. В 2001 г. перенесла кесарево сечение в связи с частыми пароксизмами. При клиническом обследовании изменений со стороны внутренних органов не выявлено. По данным эхокардиографии выявлен двустворчатый аортальный клапан с градиентом 9 мм рт. ст., фракция выброса 68%, нарушений внутрисердечной гемодинамики не выявлено. Учитывая жалобы больной и наличие частых пароксизмов тахикардии, решено выполнить эндокардиальное электрофизиологическое исследования и катетерную аблацию тахиаритмии.

14.11.2003 г. в условиях рентгеноперационной под местной анестезией выполнена пункция бедренной и яремной вен, произведена катетеризация правых отделов сердца. Установлены 10-ти полюсный электрод в коронарном синусе (CS), 4-х полюсный электрод в правом желудочке (ПЖ), в правом предсердии установлен управляемый 4-полюсный аблационный электрод Marinr (Medtronic, США), которым выполнялось картирование. Во время электрофизиологического исследования определялась морфология волны P по поверхностной ЭКГ: «-» в отведениях. II, III, aVF, V3-V6, «±» в отведениях I, V1, V2 и «+» в отведениях aVR, aVL.

Спонтанно возникали короткие пароксизмы ПТ и предсердная экстрасистолия со сходной морфологией P волн. Частой стимуляцией была индуцирована ПТ с интервалами PP от 340 до 220 мс (при проведении 2:1 частота сокращения (ЧС) желудочков 104 уд/мин, при проведении 1:1 ЧС желудочков 176-222 уд/мин, RR интервалы нерегулярные, от 340 до 270 мс). Тахикардия купировалась с помощью стимуляции, что, на наш взгляд, подтверждает триггерный механизм активности.

Было выполнено активационное картирование на фоне тахикардии и предсердной экстрасистолии с дистальной пары аблационного электрода. В качестве референта использовалась эндограмма с CS7-8. При картировании области над устьем CS (соответственно, CS9-10) был получен пресистолический потенциал, опережающий референтную точку на 35 мс (рис. 2) и в этом месте выполнено 2 аппликации РЧ энергии мощностью 24 W при температуре 52–57 0С длительностью 30 секунд. В результате на 11 секунде пароксизм купировался через постепенное урежение предсердной активности (рис. 3) и экстрасистолия не возобновлялась в течение 30 минут. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. В ближайшем послеоперационном периоде (1-3 дня) по данным ЭКГ у больной определялась нижнепредсердная экстрасистолия, сходная по морфологии с таковой до операции; по отношению к синусовому ритму 1:20 - 1:30.

Рис. 2. Начало РЧА (указано стрелкой): область наиболее ранней активации предсердия регистрируется с аблационного электрода (ABL d). Обозначения на рисунке: CS5,6, CS7,8, CS9,10 - пары электродов, регистрирующие эндограмму из коронарного синуса; ABL d - дистальная пара аблационного электрода.

Рис. 3. Момент аблации. Через 11 сек после начала аблации регистрируется подавление триггерного очага через замедление его активности и увеличение цикла тахикардии от 220-330 мс до 640 мс, купирование тахикардии и восстановление синусового ритма (указано стрелкой).

На 4-е сутки после операции было выполнено холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 20 часов 40 мин: за время наблюдения регистрировалась одиночная наджелудочковая экстрасистолия с предэктопическим интервалом от 351 до 820 (средний 636) мс. Всего 610 экстрасистол, в среднем 34 в час. Пароксизмов тахикардии зарегистрировано не было. На 7-е сутки пациентка была выписана из стационара под наблюдение кардиолога по месту жительства, рекомендован прием пропанорма в количестве 300 мг/сут в течение месяца, после истечения этого срока - явка на консультацию в Самарский областной клинический кардиологический диспансер.

Таким образом, данный пример демонстрирует возможность и эффективность катетерной аблации в лечении предсердных триггерных тахикардий с применением методики активационного картирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ganz LI, Friedman PL. Supraventricular tachycardia. // Engl J Med 1995; 332: 162-173.

2. Wellens HJJ. Atrial tachycardia: how important is the mechanism? // Circulation 1994; 90: 1576-1577.

3. Wu D, Denes P, Amat-Y-Leon F, et al. Clinical, electrocardiographic and electrophysiological observations in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Am J Cardiol 1978; 41: 1045-1051.

4. Ко JK, Deal BJ, Strasburger JF, et al. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients // Am J Cardiol 1992; 69: 1028-1032.

5. Gillette PC. The mechanism of supraventricular tachycardia in children // Circulation 1976; 54: 133-139.

6. Garson A Jr, Gillette PC. Electrophysiological studies of supraventricular tachycardia in children, 1: clinical-electrophysiologic correlations // Am Heart J 1981; 102: 233-250.

7. Kay GN, Chong F, Epstein AE, et al. Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial tachycardias // J Am Coll Cardiol 1993; 21: 901-909.

8. Tracy CM, Swartz JF, Fletcher RD, et al. Radiofrequency catheter ablation of ectopic atrial tachycardia using paced activation sequence mapping // J Am Coll Cardiol 1993; 21: 910-917.

9. Goldberger J, Kail J, Ehlert F, et al. Effectiveness of radiofrquency catheter ablation for treatment of atrial tachycardia // Am J Cardiol 1993; 72: 787-793.

10. Chou T-C. Electrocardiography in Clinical Practice. Philadelphia, PA: WB Saunders Co., 1991.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru